精神科病人跌倒預防措施的證據總結

張雨靜,張嫣紅,鄭 美,趙慧慧,鐘 瑞,張 彬

山東省精神衛生中心,山東250014

跌倒是指病人因突發、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態[1]。精神疾病病人由于受到相關精神癥狀的影響,導致病人自我防護能力減弱,同時病人在治療過程中大量服用抗精神病藥物,更易發生跌倒[2]。Rao等[3]對16篇研究進行Meta分析,結果顯示在世界范圍內老年精神科病人跌倒的發生率高達17.25%。有研究顯示,我國精神科病人跌倒發生率為3.0%～7.3%[4],明顯高于普通住院病人跌倒發生率(3.0%)水平[5]。跌倒不僅會對病人軀體造成一定損害,更易加重精神癥狀,延長平均住院日,增加醫療花費,造成醫療資源的浪費[6-7]。因此,如何預防精神疾病病人跌倒和降低精神科病人跌倒發生率是需要引起重視并亟待解決的問題。目前,國內外雖出現較多關于跌倒預防與管理的指南、證據總結、專家共識等,但多是針對社區老年人[8]、養老機構老年人[9]、普通住院病人[10]制定的,尚缺乏系統的基于證據總結的精神科病人跌倒預防策略。因此,本研究旨在通過系統檢索有關精神科病人預防跌倒的國內外研究,并對文獻質量進行整體評價及對證據進一步總結匯總,旨在完善精神科病人跌倒的預防措施,為精神科醫護人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照“6S”證據模型,依次檢索蘇格蘭校際指南網(SIGN)、中國指南網、美國指南網、UpToDate、EMbase、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心、國際指南圖書館、加拿大安大略注冊護士學會(RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、CINAHL、PubMed、the Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫及精神科學術醫療網站。英文檢索式為:“psychiatric patients/psychiatric/psychiatry department”“fall/falling/fall prevention”;中文檢索式為:“精神科/精神科病人”“跌倒/跌倒預防”。檢索時限為建庫至2022年7月31日。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象:年齡≥14歲,符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)的診斷標準[11];2)研究類型:涉及精神科病人跌倒預防的指南、專家共識、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、系統評價及原始研究等;3)發表語種限定為中英文的研究。

1.2.2 排除標準

1)研究對象:以跌倒為特征的癔癥或被其他病人推打跌倒的病人;2)研究類型:為計劃書、報告書、草案、摘要;3)重復發表及通過各種途徑無法獲得全文的文獻;4)文獻質量較差的文獻。

1.3 文獻質量評價

1)指南的質量評價采用臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ)[12]。主要包含6個領域、23個條目及2個整體評價條目。每個條目1～7分(很不同意計1分,很同意計7分),每個領域得分標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。2)系統評價、橫斷面研究及病例對照研究采用相對應JBI文獻質量評價工具[13-14]對文獻進行評價。JBI關于系統評價的方法學質量評價工具包括11個條目。每個條目均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定。橫斷面研究的質量評價工具包括8個條目,每個條目均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定。病例對照研究的質量評價工具包括10個條目。3)采用Cochrane手冊5.1.0版[15]對隨機對照試驗(RCT)進行質量評價,該工具包括隨機序列的產生、隨機方案的分配隱藏、研究對象和實施者施盲、結果測評者盲法、結局指標的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚7個條目。

1.4 質量評價過程

由2名研究人員分別根據納入研究的類型相對應的評價標準進行質量評價。評價完成后交換建議,若無法達成一致時,則由研究小組集體討論裁決。當不同來源的證據結論沖突時,本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。

1.5 證據提取與整合

根據JBI循證衛生保健中心證據預分級及推薦級別系統[16]對納入文獻進行證據等級劃分,包括Level 1～5,并根據證據的有效性、可行性、可靠性、嚴謹性及臨床意義將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。并邀請循證護理專家、精神科、心理科護士長對預納入的證據進一步審核與完善。測評專家均具備副高級以上專業技術職稱,工作年限≥10年。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征

共納入文獻14篇[2,17-29],包括指南1篇[28]、系統評價1篇[29]、病例對照研究5篇[17-21],橫斷面研究6篇[2,22-24,26-27],RCT 1篇[25]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 病例對照研究的質量評價結果

共納入5篇[17-21]病例對照研究。整體質量較高,見表2。

表2 病例對照研究的方法學質量評價

2.2.2 系統評價的質量評價結果

本研究共納入1篇[29]系統評價,除條目9“是否對發表偏倚進行評估?”為“否”,其他條目評價結果均為“是”,該研究設計完整,整體質量高,準予納入。

2.2.3 橫斷面研究的質量評價結果

共納入6篇[2,22-24,26-27]橫斷面研究,整體質量較高,準予納入。見表3。

2.2.4 指南的質量評價結果(見表4)

表4 指南的方法學質量評價

2.2.5 RCT的質量評價結果

共納入1篇[25]RCT,該研究質量等級為B級,準予納入,見表5。

表5 RCT方法學質量評價

2.3 證據總結

通過對精神科病人跌倒預防的證據進行提取并歸納分類,最終形成7個方面、18條證據總結,見表6。

表6 精神科病人預防跌倒的證據匯總

3 討論

3.1 積極開展跌倒評估,識別高風險因素

一項對23 630例精神科住院病人跌倒發生情況的回顧性研究結果顯示,80%發生跌倒的病人年齡>65歲,年齡是跌倒發生的獨立危險因素,但跌倒傷害率在年齡上并無明顯差異[30]。因此,建議在精神病學背景下,所有年齡階段的病人在跌倒預防中都應得到充分重視。有研究發現,女性精神科病人跌倒發生率比男性稍高,但差異并無統計學意義[31],性別在跌倒發生方面差異尚存在爭議,建議進一步開展相關研究探討性別在精神科病人跌倒中的預測作用。Smet等[30]發現,在精神科跌倒病人中,接近一半(47.3%)的病人會在1年內再次發生跌倒,建議醫護人員應更加關注有跌倒史的病人。此外,在精神癥狀發作期,病人往往出現幻覺、妄想、注意缺陷等,自我防護能力嚴重下降,加之抗精神類藥物應用過程中會出現錐體外系反應、抗膽堿能作用、遲發性運動障礙、認知障礙、過度鎮靜、直立性低血壓等相關的副反應,從而增加了跌倒的風險[32]。病房光線暗、地面濕滑、防跌倒基礎設施不完善等環境因素也是促進跌倒發生的因素。綜上所述,精神科病人跌倒影響因素較為繁雜,建議臨床醫護人員結合科室實際情況,抓住可控因素,制定系統、全面、個體化的干預措施。

3.2 抓住重點環節,關注重點人群

3.3 加強營養與鍛煉,提高身體素質

營養狀況是衰弱和肌肉力量下降的一個關鍵預測因素,確保營養充足可預防跌倒[33]。首先,應對精神科病人定期開展營養篩查和評估,尤其對老年精神科病人是否存在因牙齒脫落或佩戴義齒而造成咀嚼能力下降情況進行篩查;其次,木僵或重度抑郁病人常不能經口進食,針對該類病人,應做好鼻飼飲食護理,確保營養供應。在飲食種類方面,除保證基本營養物質供應外,應更加注重蛋白質補充,以減緩肌肉質量和力量的下降,降低摔倒的風險。此外,老年精神科病人常嗅覺、味覺減退,可以通過增加食物色、香、味,以提高飲食水平;最后,還應確保維生素B12和維生素D的攝入量,增加富含鈣的食物攝入,有效預防骨質疏松,降低跌倒傷害率[34]。美國膳食指南中指出,平衡能力下降、下肢肌力減退是精神科病人跌倒的重要原因[35],下肢肌肉的力量可以通過運動鍛煉來增強,同時可以提高身體的靈活性,從而起到預防跌倒的作用。太極、廣播體操、瑜伽等運動可以提高病人的靈活性和掌握平衡的能力,降低其跌倒風險;推薦每周進行至少150 min中等強度的有氧運動,同時伴隨每周2次的增強肌肉活動,建議臨床醫護人員實施過程中應結合病人身體狀況,個體化應用運動方案[8]。

3.4 加強教育培訓

對有跌倒風險的精神科病人及其陪護人員提供健康教育,鼓勵病人參與病人安全管理。建議在實施過程中采用多種宣教方式相結合,如:采用宣傳手冊、小組宣教、口頭宣教、視頻宣教等多種措施,對跌倒高風險病人,還應加強其陪侍人的宣教[29]。此外,醫護人員應定期接受跌倒相關知識培訓,了解跌倒預防與管理的最新研究進展,促進研究證據向臨床轉化,降低跌倒發生率。

4 小結

本研究總結了精神科病人跌倒預防的最佳證據,為臨床醫務工作者提供了循證依據。在證據應用過程中,需要結合管理者、決策者的意愿、本機構現有條件(基礎設施、證據應用的障礙因素和促進因素等)和病人意愿等,確保每條證據具有可行性、有效性、可靠性及臨床意義后審慎地應用于臨床,促進證據的傳播和轉化,提升護理質量。