閉環管理模式在非內分泌科糖尿病病人中的應用

夏 雪,蘆鴻雁,丁 雯*,丁麗艷,牛 萌

1.寧夏醫科大學總醫院,寧夏750004;2.寧夏醫科大學總醫院腫瘤醫院

截至2017年,我國糖尿病確診病人已達1.1億人次,預計到2045年糖尿病病人將達到1.2億人次[1]。因并發癥或合并其他疾病,非內分泌科收治的糖尿病病人數呈逐年上升趨勢[2]。有研究表明,綜合醫院非內分泌科中約10%的病人合并糖尿病[3]。院內高血糖容易引發多種并發癥,導致病人預后較差[4]。由于臨床科室分科細化,各科室依據病種分區設置、職能分設,導致非內分泌科糖尿病病人血糖管理現狀不太樂觀[5]。僅依靠糖尿病專科護士遠遠不能滿足全院糖尿病病人的健康教育和管理需求。因此,如何提高非內分泌科護士對糖尿病知識的掌握程度,提高護理管理質量,有利于提升治療質量、降低住院時間和費用,同時可控制疾病的發生發展,改變病人的臨床療效[6-7]。本研究通過構建非內分泌科糖尿病病人閉環管理模式,在提高非內分泌科糖尿病病人的護理質量方面取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三級甲等醫院非內分泌科80名護士為研究對象。納入標準:1)有護士資格證的注冊護士;2)自愿參與糖尿病專科護理管理小組。排除標準:未取得護士資格證者。選取2018年7月1日—2019年9月30日某三級甲等醫院非內分泌科的糖尿病病人為研究對象。納入標準:1)診斷為1型或2型糖尿病;2)意識清楚、智力正常,能準確表達日常飲食活動情況。排除標準:精神、智力異常及認知功能障礙者。

1.2 研究方法

我院于2018年對非內分泌科糖尿病病人實施閉環管理模式,該模式依托糖尿病專科小組,由糖尿病專項管理小組整體負責,通過對糖尿病聯絡員的培訓,逐步推動病房護士的同質化培訓,從而對非內分泌科糖尿病病人進行同質化管理。每月通過一級護理質控逐步提高非內分泌科護士的理論知識和操作技能,每季度通過橫斷面調研和三級護理質控持續追蹤檢查糖尿病病人同質化管理效果,逐步完善非內分泌科糖尿病閉環管理模式,具體內容見圖1。

圖1 非內分泌科糖尿病病人閉環管理模式圖

1.2.1 建立糖尿病專項管理小組

糖尿病專項管理小組是在糖尿病專科小組的基礎上組建而成,由糖尿病專科小組組長、糖尿病專科護士及糖尿病聯絡員組成。糖尿病專項管理小組的職責為開展病房護士的同質化培訓、糖尿病護理的橫斷面調研、糖尿病專科護理質量控制、院內(外)糖尿病疑難個案的護理會診、開展糖尿病護理專題講座、學術沙龍、組織聯合查房等。

1.2.2 垂直三級培訓

1.2.2.1 制定糖尿病培訓方案

參照中華醫學會糖尿病學分會編寫的《中國糖尿病護理及教育指南》[8],結合曹亞男等[9]對2型糖尿病病人飲食管理的最佳證據總結和倪葉彬等[10]對糖尿病病人圍術期血糖管理的證據總結制定培訓方案雛形。邀請內分泌科主任、營養師、心理咨詢師等對培訓方案進行專家論證后形成最終培訓方案,糖尿病聯絡員的培訓方案主要包括培訓內容、培訓方法、培訓考核3個方面,見表1。

表1 糖尿病聯絡員的培訓方案

1.2.2.2 糖尿病聯絡員和病房護士同質化培訓

糖尿病專項管理小組依據培訓方案對糖尿病聯絡員進行40個學時的培訓。培訓結束后,對糖尿病聯絡員進行考核,考核內容包括理論知識考核、操作技能考核及日常管理考核,最終共納入40名糖尿病聯絡員。糖尿病聯絡員根據制定的培訓方案對所在科室的病房護士開展同質化培訓,并按培訓內容對糖尿病病人進行規范化管理。

1.2.3 定期開展護理質控

1.2.3.1 一級護理質控

每季度最后1個月各科室聯絡員組織病房護士進行糖尿病理論和操作考試。一般采用試卷或問卷星答題方式對病房全體護士進行理論考核,考核內容包括糖尿病基礎知識及糖尿病健康教育知識;每個科室抽查2名護士考核血糖監測技術及胰島素注射技術,并將糖尿病專科培訓及考核記錄留檔保存。

1.2.3.2 非內分泌科糖尿病病人橫斷面調查

每季度糖尿病專項管理小組將40名糖尿病聯絡員隨機分組,對全院非內分泌科確診為糖尿病的住院病人展開橫斷面調查。通過面對面詢問及查閱病歷等方式了解糖尿病病人對降糖藥的服用方法和劑量、低血糖的癥狀和處理、胰島素筆的使用、胰島素的保存時間、糖尿病的飲食及運動等知識的掌握程度及病人血糖控制水平。

1.2.3.3 三級護理質控

每季度糖尿病專項管理小組隨機抽取10名組員,2人一組,每組負責8個非內分泌科室,對全院40個非內分泌科進行質量考核。依據醫院護理質量管理委員會審核通過的由糖尿病專項管理小組制定的《糖尿病專科護理質量考核標準》,通過實地查看、面對面訪談/考核、查閱病歷/科室資料的方式開展三級護理質控。考核的內容主要包括胰島素管理、血糖儀管理、病人管理及護士管理4部分,共24個條目。1)胰島素管理:胰島素是否分類放置、未開封/開封胰島素的管理、已開封胰島素的開瓶日期、胰島素筆有無針頭等;2)血糖儀管理:血糖儀的放置與儲存、血糖儀有無室內質控及質控記錄的規范性等;3)病人管理:了解病人是否知曉糖尿病相關知識、糖尿病飲食及運動、降糖藥用藥的注意事項、胰島素自我注射方法等;4)護士管理:了解糖尿病專科培訓及相關考核記錄、血糖監測及胰島素使用是否規范、胰島素注射考核是否合格等。每個涉及病人與護士的條目至少抽查5份病歷/5人次進行考核。少于5例病人時按實際情況考核。依據質控結果在“完全符合”“部分符合”“不符合”“不適用”欄內劃“正字”,合格率=完全符合例數/(部分符合例數+不符合例數+完全符合例數)×100%。

根據一級護理質控、橫斷面調研及三級護理質控檢查數據、查找現存問題-針對現存問題分析原因-提出整改的具體措施-開展學術專題講座、學術沙龍和情景模擬演練-督導護理措施的落實-目標效果反饋后-形成標準化工作流程-持續追蹤檢查-查找新一輪存在問題-進行下一個閉環管理。

1.4 評價指標

在閉環管理模式實施前、實施后3個月、6個月、9個月、1年對胰島素管理、血糖儀管理、病人管理及護士管理(糖尿病基礎知識、糖尿病健康教育知識、胰島素注射技術、血糖監測技術)情況進行考核。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 閉環管理模式實施前后護士管理合格率比較(見表2)

表2 非內分泌科糖尿病病人閉環管理模式實施前后護士管理合格率比較 單位:人

2.2 閉環管理模式實施前后病人、胰島素及血糖儀管理合格情況比較(見表3、表4)

表3 閉環管理模式實施前后病人管理合格情況比較

表4 閉環管理模式實施前后胰島素及血糖儀管理合格情況比較 單位:人

3 討論

3.1 閉環管理模式可提升非內分泌科糖尿病病人管理質量

有研究發現,非內分泌科糖尿病病人的血糖管理不足會嚴重影響疾病預后,延長住院時間[11]。護士在病人住院期間承擔著護理措施的實施者、健康教育者等角色,其在提高非內分泌科糖尿病病人管理質量過程中占據重要地位[12]。本研究構建的閉環管理模式,以垂直三級培訓模式為前提,使全院糖尿病管理培訓專科化,使糖尿病病人的管理同質化。通過PDCA循環對全院非內分泌科進行護理質控,最終以提高糖尿病病人的飲食及運動管理、藥物管理、胰島素注射管理、低血糖等的正確預防及處理為終極目標。本研究結果顯示,干預前后病人管理合格率比較,差異有統計學意義,說明非內分泌科糖尿病病人閉環管理模式在提升病人管理質量過程中具有重要的意義。建議護理管理者在提高非內分泌科糖尿病病人管理質量的過程中,以提高護士的管理能力為抓手,細化考核指標,實現全院的同質化管理。

3.2 閉環管理模式為專科護士的發展提供平臺

有研究發現,專科護士自我認知及定位不足,導致專科護士職能的發揮受限,影響專科護士的主動性和積極性[13-15]。本研究糖尿病閉環管理模式運作后,為糖尿病專科護士及糖尿病聯絡員提供了展現工作能力和實現自身價值的平臺,較大程度地激發工作積極性,使其職業獲益感不斷增強,滿足了個人自我實現的需求。尤其對于糖尿病聯絡員而言,在護理質控過程中,一方面有助于發現自身所存在優勢,確定自身發展方向。另一方面有助于發現在糖尿病病人管理中存在的問題,激發護士個人業務水平及科研能力,為后期糖尿病專科護士的培養奠定基礎。提示護理管理者在開展專科人才培養的過程中,可以采取循序漸進的方法,先從中間人才培養,逐步提高自身能力,更好地實現護士與專科護士間的角色轉變。

3.3 閉環管理模式提升糖尿病專科護理管理水平

人力儲備方面,本研究構建的閉環管理模式由糖尿病專科護士牽頭,以各科室糖尿病聯絡員為中堅力量,實施垂直三級培訓模式。此過程中,糖尿病聯絡員的培訓與篩選為后期糖尿病專科護士隊伍的發展奠定了基礎。護理管理質量方面:閉環管理模式以每季度為時間節點,以橫斷面調研、一級、三級護理質控為主要的監測手段,以數據為導向,尋找非內分泌科糖尿病病人管理的薄弱環節,解決存在的核心問題,最終形成標準化工作流程。同時在不斷地閉環過程中,持續尋找質量缺陷,通過循證護理尋找解決辦法,不斷優化工作流程。非內分泌科糖尿病病人閉環管理模式從人力、標準化流程等方面促進糖尿病專科護理向同質化、精細化的方向發展,最終提升非內分泌科糖尿病專科護理管理水平。

4 小結

本研究通過構建并實施糖尿病病人閉環管理模式,以提高非內分泌科病房護士的理論知識及專業技能為基礎,使非內分泌科糖尿病病人專科護理管理逐步精細化、規范化和科學化,較大程度發揮糖尿病專科護士的自我價值感。隨著專科質量考核標準在臨床的規范應用,數據分析導致工作量較大,本院下一步擬將重點放在進行信息化系統的開發和完善。