預防腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的最佳證據實踐

蔣瑩瑩,蔣 玲,毛辰蓉,韓文娟,李學敏,王 宏,王敏丹

蘇州市立醫院,江蘇蘇州 215000

腹腔鏡技術具有創傷小、恢復快、并發癥少和適應證廣等優點[1],能夠明顯減輕患者生理痛苦并促進術后康復,因而被廣泛運用于臨床中。但腹腔鏡手術患者受全身麻醉、CO2氣腹等因素影響,極易引起圍手術期非計劃性低體溫[2]。圍手術期非計劃性低體溫是指在圍手術期由于各種原因導致患者核心體溫小于36℃的現象[3]。臨床觀察,腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的發生率較高,一旦發生低體溫,會增加患者術中出血量、延長術后蘇醒時間、增加手術部位感染發生率和心血管疾病發病率等,嚴重時引起心室顫動、心搏驟停,甚至導致患者死亡[4]。亞太感染控制學會(Asia Pacific Society of Infection Control,APSIC)2019版外科手術部位感染預防指南再次強調,低體溫是手術部位感染發生的重要影響因素[5]。因此,本研究將預防腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的最佳證據[6]應用于臨床護理決策,建立腹腔鏡手術患者術中體溫管理標準化流程,改進護理工作程序,降低腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的發生率,從而促進護理質量的提高。

1 資料

選取蘇州市某三級甲等醫院2021年6月至11月腹腔鏡手術患者及手術室護士作為研究對象。患者納入標準:腹腔鏡手術患者;年齡≥18歲;排除合并心肺等其他重要器官嚴重疾病、合并有凝血功能障礙等其他血液疾病、合并甲狀腺病史、患耳道疾病無法鼓膜測溫患者;知情同意,自愿參加本研究者。患者脫落標準:手術暫停;術中改為開腹手術。手術室護士納入標準:取得護士執業資格證書;手術室工作年限≥1年;自愿參與本研究者;排除正在休假(包括病假、產假、婚假)或者進修的手術室護士。手術室護士脫落標準:中途放棄參加研究的手術室護士。證據應用前(2021年6月至7月),納入腹腔鏡手術患者30例,證據應用后(2021年10月至11月),納入腹腔鏡手術患者30例,研究過程中無脫落病例,兩組患者在年齡、性別、體重指數、手術時長、基礎體溫方面比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。證據應用前后納入手術室護士40人,男5人、女35人;年齡25～48歲,平均(35.05±6.19)歲;大專學歷7人,本科及以上學歷33人;護齡≤5年2人,>5年38人;初級職稱10人,中級職稱22人,高級職稱8人。實施過程中無脫落護士。本研究已通過醫院倫理委員會的倫理審核,倫理審查號:K-2022-007-K01。

表1 患者一般資料比較

2 方法

按照證據應用前基線審查、證據應用實踐變革及證據應用后再審查3個階段展開此次研究。

2.1 證據應用前基線審查

2.1.1確定循證問題

降低腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的最佳證據有哪些?臨床實踐轉化是否可行?根據PIPOST[7]構建模式,將臨床問題轉化為循證問題。證據應用人群(population,P):腹腔鏡手術患者;干預措施(intervention,I):強制空氣加溫、加溫毯、循環水毯、隔熱材料、靜脈內營養、靜脈液體加溫、沖洗液加溫、加熱加濕氣腹、加熱加濕二氧化碳、全身毯、身下毯;證據應用實施者(professional,P):手術室護士;結局(outcome,O):腹腔鏡手術患者術中低體溫發生率、術后蘇醒時間、術后住院時間、手術室護士對低體溫預防和管理的認知水平;證據應用場所(setting,S):手術室;證據資源類型(type of evidence,T):指南、證據總結、專家共識、系統評價、隨機對照試驗。

2.1.2組建循證小組

循證小組成員共13人,包括1名復旦大學循證護理中心導師及12名蘇州市某三級甲等醫院臨床醫護人員。護理中心導師為本項目總顧問,負責指導項目開展。臨床醫護人員包括護理部主任1人,負責督導本項目的進程;外科科護士長1人,負責整體方案的統籌和協調;護士長1人,為項目負責人;主任醫師2人,負責項目的協調與實施;護士7人,其中3名參加過復旦大學循證中心培訓,負責項目質量控制、協調、設計審查指標和進行數據分析,2名負責證據總結、評價及變革實施全過程,2名負責數據的收集和分析。

2.1.3獲取證據

本研究按照“6S”證據模型[8],自上而下進行計算機證據檢索。檢索的數據庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI循證衛生保健國際合作中心圖書館、國際指南圖書館(Guidelines International Network)、英國國家臨床醫學研究所指南網、蘇格蘭學院間指南網、MEDLINE、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺等。中文檢索主題詞:“腹腔鏡/微創/內窺鏡/腔鏡”“圍術期/圍手術期/術中”“低體溫/體溫過低”。英文檢索主題詞:“laparoscope/laparoscopic/minimal invasive/endoscope/endoscopy” “perioperative/ peri-operative/ intra-operative”“hypothermia”。最終從12篇文獻[3,9-19]中總結出15項證據,見文獻[6]。

2.1.4制訂質量審查指標

由循證小組負責人組織專家小組成員對證據從可行性、適宜性、有效性和臨床意義4個方面進行評價分析,結合Predictors評分表[20]相關內容,制定相應的審查指標8條。見表2。

表2 預防腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的審查指標

2.1.5資料收集方法

實施證據應用前的基線審查:于2021年6月至7月對30例腹腔鏡手術患者及40名手術室護士開展基線調查,采用現場查看法、問卷調查法等方法收集。證據應用前的基線審查結果:指標6的執行率90.0%(27/30),其他指標(1、2、3、4、5、7、8)的執行率分別為62.5%(25/40)、16.7%(5/30)、40.0%(12/30)、16.7%(5/30)、0%、70.0%(21/30)、0%,表明臨床指標所代表的證據與實踐存在較大差距。

2.2 證據應用變革

2.2.1分析障礙因素和促進因素

根據基線審查結果進行障礙因素及促進因素分析,小組成員根據渥太華研究應用模式(Ottawa Model of Research Use,OMRU)[21],對基線審查指標的執行率逐條探討,對證據應用過程中的基于證據的變革、潛在采納者及實踐環境中障礙因素和促進因素進行全面分析,并制定相應的對策,見表3。

表3 障礙因素和促進因素分析及對策

2.2.2實踐變革

于2021年8月至9月行實踐變革。基于循證修訂低體溫風險評估表(結合Predictors評分表相關內容)并制定腹腔鏡手術術中體溫管理標準化流程。該評估表增加了風險概率及相應的保溫措施,低風險為風險概率≤70%,采取措施為被動保溫(毛毯)+溫熱沖洗液;中風險為風險概率>70%～<80%,采取措施為被動保溫(毛毯)+溫熱沖洗液+充氣式加溫毯;高風險為風險概率≥80%,采取措施為被動保溫(毛毯)+溫熱沖洗液+充氣式加溫毯+加溫CO2氣腹。基于證據并結合醫院手術室實際情況制訂了腹腔鏡術中體溫管理標準化流程,見文獻[22]。并在科會上對手術室全體人員進行集中式培訓。開展多元化知識培訓:低年資護士以及剛輪轉入手術室的護士缺乏低體溫對患者危害的認知,對此科內定時對手術室護士進行低體溫預防的知識培訓,定期進行理論考核,每周二、四的晨間提問加入相關低體溫預防的內容,并列入考核;加強對手術室護士循證知識的培訓,提高其依據證據采取預防低體溫措施的執行力;制定手術體位思維導圖,幫助低年資護士牢記各種手術體位,降低加溫毯型號使用的錯誤率;釘釘及微信群定期發放預防低體溫的相關知識及課件,手術室護士可隨時翻閱。購買及引進相關設備:科室向設備科申請購買了耳溫槍設備2臺,引進側臥位型號的加溫毯以及CO2氣腹加溫模塊,在科會及晨會上定期培訓耳溫槍、側臥位型號的加溫毯以及CO2氣腹加溫模塊的使用方法,并進行操作技能考核。開展多學科團隊協作:與麻醉科主任溝通,加強麻醉醫生對鼻咽溫探頭放入的正確位置及深度的培訓,掌握放置鼻咽溫探頭的方法,在巡回護士工作繁忙之時可以由麻醉醫生幫助監督和調整鼻咽溫探頭的位置,鼻咽溫探頭放置深度為鼻尖至耳垂的距離[23];由術前準備室護士代替手術室巡回護士預先對腹腔鏡手術患者進行Predictors評分,對腹腔鏡手術患者使用耳溫槍測量體溫并記錄,減輕巡回護士的工作量。開展新技術:發明了一種輸液用的保溫套(實用新型專利,專利號:ZL 2022 2 0035500.9),此技術可以對靜脈輸液及腹腔沖洗液進行保溫,避免液體在室溫下冷卻,從而降低腹腔鏡手術患者低體溫的發生。

2.3 證據應用后審查

2021年10月至11月納入腹腔鏡手術患者30例,審查方法與基線審查方法相同,采集患者的資料及40名手術室護士的相關資料。

3 效果評價及結果

3.1 評價指標

3.1.1手術室護士認知水平

手術室護士對腹腔鏡手術患者非計劃性低體溫的預防及管理的認知水平采取自擬的相關知識調查問卷,主要包括腹腔鏡手術患者低體溫風險評估、體溫監測、環境溫度、被動和主動保溫措施5個維度,每個維度包括5道選擇題,每題4分,總分為100分,分值越高,表明護士的認知水平越高,分數≥80分為合格。

3.1.2各項審查指標執行情況

采用自行設計的腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的查檢表,通過現場查看、翻閱資料等方法收集各項審查指標的達標情況。審查指標執行率=臨床實踐中符合審查指標的例數/審查指標的所有例數×100%。

3.1.3治療相關結局指標

3.1.3.1 低體溫發生率

本研究術前采用紅外線耳溫槍對患者進行體溫測量,術中采用一次性無菌體腔溫度傳感器進行體溫的實時監測。低體溫判斷:手術開始至手術結束離開手術間前任何一個時間點的體溫<36℃。

3.1.3.2 術后蘇醒時間

術后蘇醒時間為患者手術結束入術后恢復室至患者蘇醒離開術后恢復室返回病房的時間。

3.1.3.3 患者住院時間

患者住院時間為患者入院至患者手術結束后出院離開的時間。

3.2 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。正態分布定量資料采用均數±標準差表示,采用兩獨立樣本t檢驗;非正態分布定量資料采用M(P25,P75)表示,采用非參數秩和檢驗。計數資料用例(%)表示,組間比較采用2檢驗、Fisher確切概率法,組內采用配對2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

3.3.1證據應用前后各項審查指標執行情況

指標1為“手術室護士對低體溫預防及管理的認知水平”,證據應用前40名護士中知識調查問卷分數≥80分的有25人,證據應用后≥80分的有38人,認知水平合格率由證據應用前的62.5%上升至證據應用后的95.0%,2=13.00,P<0.001。指標2、3、4、5、7、8證據應用后優于證據應用前,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 證據應用前后護士對審查指標執行率比較 %

3.3.2證據應用前后治療相關結局指標比較

證據應用后腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的發生率由33.0%降至10.0%,患者術后蘇醒時間明顯縮短且減少了患者住院時間,見表5。

表5 證據應用前后治療相關結局指標比較例(%)

4 討論

4.1 證據應用的科學性和安全性分析

本研究按照“6S”證據模型,自上而下進行計算機證據檢索,檢索的證據為與腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫密切相關的指南、專家共識、證據總結、系統評價和隨機對照試驗。證據匯總后建立審查指標,構建循證團隊,分析了障礙因素和促進因素,并提出了對策,促進證據的臨床轉化。說明證據應用過程具有科學性和安全性。

4.2 證據應用實踐提升了手術室護士對各項預防措施執行率

團隊制定的審查指標包含在系統規范的標準化流程中,給手術室護士采取預防措施提供了有力依據,手術室護士可按照流程步驟逐一完成各項審查指標,包括評估、不同低體溫風險患者的相應預防措施等,而不再依據自己的臨床經驗來選擇。因此,在證據應用后各項指標均有了明顯的提高,但指標2和指標8執行率在證據應用后仍較低。分析其原因可能是因為接臺手術時,術前準備室護士工作忙碌,對患者的評估有遺漏,導致巡回護士未給部分患者使用加溫毯;由于引進的側臥位加溫毯型號不匹配,導致使用時影響手術視野,因此部分側臥位患者并未給予側臥位加溫毯的使用。

4.3 循證護理實踐方案有效可行

有調查顯示,護士在低體溫和正常體溫的定義、發生低體溫的危險因素和預防圍手術期低體溫的策略方面存在顯著的知識差距,圍手術期護士的知識和技能可以預防患者低體溫以及不良后果的發生[20]。本研究通過循證實踐,提高了手術室護士對術中非計劃性低體溫的認知水平,提高了手術室護士的循證思維,提升了其科研創新能力,并將其轉化為臨床上的落實,提高了指標執行率,明顯降低了腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的發生率,縮短了麻醉恢復室蘇醒時間,減少了患者住院時間。說明循證護理實踐方案有效可行。

4.4 本研究局限性

此次循證護理實踐不僅降低了腹腔鏡手術患者術中非計劃性低體溫的發生率,也對科室制度、 設備、人員等做了很大的改變。但本研究也存在一定的局限性,在證據實踐時僅用于一家醫院手術患者,今后需要在其他醫院手術患者中進行推廣證據的轉化。