從六氣大司天的“風火相值”時代特征探討古代醫(yī)家用藥規(guī)律及其當代啟示?

馮茗渲,史夢茹,王 霜,于 崢△,楊 威△

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700;2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院,北京 100009 )

中醫(yī)歷代醫(yī)家于漫長的歷史發(fā)展過程中累積了豐富的臨證經驗,這些經驗經整理總結后上升為不同的學說。盡管“讀經典、跟名師、做臨床”是醫(yī)者自我提升的必要途徑,但若對學術思想嬗變脈絡沒有清晰地梳理、對先賢臨床經驗汲取缺少精準的歸納,則無法把握中醫(yī)發(fā)展的古今之變,更無法持變而守常。因此在浩瀚的典籍與紛繁的學說中,“辨章學術,考鏡源流”,提煉出能夠產生正向反饋的經驗與思想,當是引領岐黃學子傳承創(chuàng)新的有效途徑。而這條途徑,也許就在五運六氣的六氣大司天理論中。本文循此思路,擬以當代所處“厥陰風木司天-少陽相火在泉”的“風火相值”大司天為線索和限定,對大司天背景相似的甄權、危亦林、張璐、傅青主等古代醫(yī)家的學術觀點進行剖析,以期以古為鑒,為當代提供有益借鑒。

1 六氣大司天理論

源自《素問》七篇大論的五運六氣理論分析了木、火、土、金、水五運與風、熱、火、濕、燥、寒六氣的循環(huán)規(guī)律,總結形成了以年為單位、以60年為周期的五運六氣格局,并通過氣候變化對人體的影響,論述了人體生理、病理隨時間變化的規(guī)律性特征與相應的醫(yī)學指導。這種“生理病理現象與醫(yī)學診療方向在時間上呈現周期性變化”的認知,經過北宋邵雍、明代汪機、明代王肯堂等人將甲子周期逐級放大的思想灌溉后,最終在清代陸懋修的總結完善下明確形成了“六氣大司天”理論[1]。

“六氣大司天”理論將60年看作一個整體,受一組“司天、在泉”之氣的影響,為示區(qū)別,冠以“大”字。前30年為大司天之氣所主,后30年為大在泉之氣所主。“司天、在泉”之氣的輪值推演規(guī)律與運氣七篇中以1年為時間單位的客氣司天、在泉之氣的推演規(guī)律相同,都是按照厥陰-少陰-太陰-少陽-陽明-太陽的陰陽太少順序循環(huán)更替。其推算的起始時間則以黃帝八年起為厥陰風木司天、少陽相火在泉大司天。據此推算,1924至1983年為太陽寒水司天、太陰濕土在泉;1984至2043年為厥陰風木司天、少陽相火在泉;2044至2103為少陰君火司天、陽明燥金在泉[1]。

這一理論在更大的時間跨度上把不同時期醫(yī)家的學術思想重新劃分歸類,將古代醫(yī)家不同的臨證經驗,上升為或有意契合、或無意暗合六氣大司天的客觀規(guī)律,為闡釋歷代截然迥異的醫(yī)家學術見解與用藥特色提供了新穎的思路[2]。也讓我們在群星璀璨的醫(yī)史長河中汲取營養(yǎng)時,有了更清晰、更優(yōu)先的“擇善標準”——與我們處于相同大司天階段的醫(yī)家經驗或許更能為我們當下的臨床決策與學習思辨指明方向。

1.1 厥陰風木司天、少陽相火在泉的致病影響

據《素問·五常政大論篇》所論,厥陰司天時,民病“體重肌肉萎,食減口爽、目轉耳鳴”;少陽在泉時,民病“赤沃下”[3]151。據《素問·至真要大論篇》所論,厥陰司天時,民病“胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,飲食不下,舌本強,食則嘔,冷泄腹脹,溏瀉,瘕,水閉”;少陽在泉時,民病“注泄赤白,少腹溺赤,甚則血便”[3]179。

盡管這兩篇《內經》原文表述略有不同,且描述的是以1年為單位的運氣格局推演中,某一年厥陰風木司天、少陽相火在泉時的致病表現,并非以60年為單位的大司天致病時的特征描述。但這兩篇《內經》原文已經體現出厥陰司天時肝氣偏勝、克伐脾土,少陽在泉時火氣淫盛、熱傷下焦的整體致病特點,也體現出了司天在泉之氣“風火相值”致病常以五行相克的規(guī)律影響臟腑的特征,故在六氣大司天理論中將其援例借用。

1.2 厥陰風木司天、少陽相火在泉的大司天年份與醫(yī)家

據前文的推算標準,1984—2043年為厥陰風木司天-少陽相火在泉的大司天時期,如今正處于“風火相值”的階段。因此,本研究首先梳理了從東漢時期開始至今的各個大司天年份,并在厥陰風木司天、少陽相火在泉的大司天年份中查選著名醫(yī)家,之后我們將重點挖掘整理這些醫(yī)家的學術思想。

醫(yī)家選取范圍:以《中醫(yī)史》[4]與《中醫(yī)各家學說》[5]中所明確記載的、對中醫(yī)理論構建與臨床發(fā)展確有突出貢獻和學術影響的醫(yī)家為篩選目標。

研究入選標準:醫(yī)家生卒年范圍與各個厥陰大司天時期重合,且主要行醫(yī)時期或醫(yī)學思想形成時期處于厥陰大司天階段。備選研究醫(yī)家見表1。特別說明的是,在計算各位醫(yī)家的年齡時,均以周歲為準進行描述,下文不再強調。

表1 厥陰大司天備選研究醫(yī)家名單

研究排除標準:①其生卒年雖與厥陰大司天時期有重合,但其醫(yī)學經驗積累期或學術思想形成期主要處于其他大司天階段的;②醫(yī)學貢獻以文獻整理、綜合性醫(yī)籍編纂校正等為主要內容,醫(yī)家個人行醫(yī)特點并不突出鮮明者;③生卒年年份模糊,不能精確判斷的;④著作亡佚不存的。

在以上備選醫(yī)家中,張仲景生卒年份不詳。《中醫(yī)史》[4]80記載其在世時間為2世紀中至3世紀,“十一五”國家級規(guī)劃教材《傷寒學》[6]記載其約于150—219年在世,《傷寒雜病論》約成書于200—219年。以《傷寒學》中的記載為參考,仲景享年69歲,34歲及以前處于太陽寒水大司天時期,35歲至69歲處于厥陰風木大司天時期?！秱s病論》成書約在進入厥陰風木大司天時期的前16年左右。如此,將張仲景暫時歸類為太陽寒水大司天時期醫(yī)家,在后續(xù)研究中深入挖掘分析。與仲景情況類似的醫(yī)家,如羅天益、張景岳、李中梓、喻嘉言、張遂辰等歸類為太陽寒水大司天時期醫(yī)家,朱丹溪、葛乾孫、葉天士等,歸類為少陰君火大司天時期醫(yī)家,均不作為本次研究的主要對象。但后文將會把他們的整體學術思想作為參考,對比其與厥陰風木大司天時期醫(yī)家學術思想的異同。

在其他醫(yī)家中,徐之才,38歲及以前處于太陽寒水大司天時期,39歲至67歲處于厥陰風木大司天時期。其所撰《徐王八代家傳效驗方》《徐氏家秘方》《徐正方》均系徐家家傳八代的醫(yī)療經驗之總結[4]118,且其著作多已亡佚,故排除本次研究。孫思邈,22歲及以前處于厥陰風木大司天時期,23歲至82歲處于少陰君火大司天時期,83歲至101歲處于太陰濕土大司天時期。因其生平跨越三個大司天階段,且所著《千金要方》為博采群經之作,《千金翼方》為晚年之作,故排除本次研究。汪昂的主要學術貢獻體現在其所著《本草備要》《醫(yī)方集解》等著作中,因主要是對本草學、方劑學知識纂集,故排除本次研究。

2 厥陰風木大司天時期各醫(yī)家學術思想與臨床經驗

以上備選研究對象在經篩選排除后,確定與厥陰風木大司天時期緊密相關的醫(yī)家包括甄權、危亦林、張璐、傅青主等。

2.1 甄權的學術特點與習醫(yī)心得

甄權(541—643年),隋唐時期著名醫(yī)家[4]134。他在3歲至62歲時生活在厥陰風木司天-少陽相火在泉的大司天時期,63歲至102歲時生活在少陰君火司天-陽明燥金在泉的大司天時期。

甄權于針灸術造詣尤深,兼通藥治。其關于針灸學的著述大多在宋后均已亡佚,僅部分論述針灸的只言片語收錄于《外臺秘要》《圣濟總錄》《太平圣惠方》等書中[7]。其修訂的《明堂人形圖》將皇甫謐的《甲乙經》視作“本經”,除原載有的五色彩繪人形圖亡佚外,主要內容賴孫思邈的轉錄得以保存在《千金要方·卷二十九》與《千金翼方·卷二十六中》[8]。關于甄權遣方用藥的記載,有《古今錄驗方》一書[9]。此書受《傷寒論》影響較深而又有繼承發(fā)展[10],體現了甄氏對仲景學術的繼承。關于甄權的習醫(yī)經驗,通過對他著作的源流考證可以發(fā)現,他的針灸之術推崇《甲乙經》,方藥之術參考《傷寒論》。

2.2 危亦林的醫(yī)學經驗與用藥分析

危亦林(1277—1347年),元代著名醫(yī)家[4]259。他在46歲以前生活在厥陰風木司天-少陽相火在泉的大司天時期,47歲至70歲時生活在少陰君火司天-陽明燥金在泉的大司天時期。

危亦林在51歲時,在平生親自斟酌損益過的古方(包括《傷寒論》《金匱要略》《千金要方》《肘后備急方》《太平惠民和劑局方》等[11])、家傳五世積累的名醫(yī)驗方、自己臨床實踐制訂的方劑中,取平時所用“驗而無失”者進行編集,成《世醫(yī)得效方》一書[12]。有研究者對《世醫(yī)得效方》中喉科、骨科、兒科、婦科、內科的內服方劑用藥規(guī)律與針灸選穴配伍進行數據挖掘與分析,發(fā)現:危氏在喉科疾病辨證施治中,常配伍枳殼、赤芍、當歸、香附等條暢氣血的藥物,臨證尤其重視調理氣血[13];骨科選用藥物中,80%以上的藥性組合為溫性藥物,藥味多辛、苦,注重通過調暢氣血、運化中焦以促進骨折愈合[14];兒科選用藥物歸脾經最多,其次歸肺經,藥味以辛、甘為主,藥物功效以補虛、利水滲濕、解表、理氣等多見[15],體現危氏在治療兒科疾病時多見脾、肺系疾患,或從脾肺入手治療的思路;婦科選用藥物歸脾經、肝經頻次最高,藥物性味以辛、甘、溫、苦為主,藥物功效以補血調血、補氣、活血化瘀等多見[16],整體注重調節(jié)氣血運行、疏肝健脾;內科“脾胃病”選用藥物性味以辛、甘、苦、溫為主,藥物功效以補益、理氣、溫里、解表為主[17],整體注重補氣健脾、理氣溫中;在針灸方面,其用灸并不拘于“熱癥禁灸”的觀點,認為熱癥用灸也可以取得良好的效果,選用頻率最高的穴位是氣海、關元、中極、百會、大椎等任督二脈上的穴位[18],注重從“補氣攝氣、調節(jié)氣血”的角度施灸。

總結危氏《世醫(yī)得效方》中各科的用藥特點及學術風格,可以發(fā)現其善于舒暢氣機、調理氣血,同時多從溫補脾胃入手辨治疾病。

2.3 張璐的醫(yī)學思想與臨證特色

張璐(1617—1699年),明清時期著名醫(yī)家[4]363。他在7歲至66歲時生活在整個厥陰風木司天-少陽相火在泉的大司天時期,67歲至82歲時生活在少陰君火司天-陽明燥金在泉的大司天時期。

張璐善治內科雜病,為清初三大名醫(yī)[19]。其學術上推崇仲景與孫思邈,撰有《千金方衍義》與《張氏醫(yī)通》[4]363。從《張氏醫(yī)通》中的論述來看,張璐臨證時重視參看患者不同的地域特點、不同的體質稟賦來辨證施治。如對于消渴病,張氏會依據北方、東南方、庾嶺以南的不同地域環(huán)境及患者體質特點,分別采用寒瀉法、溫養(yǎng)腎精法、辛凉清熱、甘寒滋陰法[20]。

盡管張氏臨床施治重視辨證、重視因地因人制宜,但整體處方用藥偏于溫補[4]363。如治療中風時,使用頻率最高的10位藥分別是甘草、生姜、人參、當歸、附子、肉桂、茯苓、白術、防風、麻黃,按功效、性味、歸經分類統計,使用最多的是補虛藥、解表藥、辛溫藥以及歸脾經藥[21];治療血證時,在強調根據臟腑特點、出血部位與出血顏色以分辨病變臟腑及虛實寒熱的基礎上,對脾胃的作用非常重視[22],臨證以溫健脾陽為主[23],尤其反對“一見血證便以寒涼濟陰為務”的當世之弊[24];治療婦科時,認為治療月經不調的“大法當在調脾胃為主”,安胎“須補脾胃為要”,產后病“氣血倶虛、脾胃多虛”,應以扶虛為本[25]。即使對于痢疾,這一明清時期醫(yī)家多認為其病因病機以濕熱下注腸腑為主的疾病,張氏的治療也獨樹一幟地提倡溫補治痢疾,彌補濫用苦寒的不足,臨證時擅用溫里氣機、顧護脾胃元氣的方法[26]。

總結張璐的醫(yī)學思想與臨證特色,可以發(fā)現他在重視《黃帝內經》《傷寒論》《千金方》等經典的基礎上,明辨體質、因人而治及重視溫補脾胃的特點。

2.4 傅青主的醫(yī)學思想與用藥規(guī)律

傅青主(1607—1684年),明清時期著名醫(yī)家[4]380,與張璐基本處于同一時期。他在17歲至76歲時處于厥陰風木大司天時期。其所著《傅青主女科》是清代影響最大的婦科著作之一,他對女性生理病理特點及各種疾患臨床診治的闡發(fā),亦被近代婦產科醫(yī)家所推崇。

由于傅氏在婦科方面影響深遠、頗負盛名,后世學者對他的研究也汗牛充棟、碩果累累。因此本文對他的學術思想不再展開討論。但在面對種類繁多的婦科疾病時,其臨床用藥特征仍然方向鮮明。如尹培辛等對《傅青主女科》中的方劑進行分析,發(fā)現傅氏多從“氣血”入手論治婦科諸癥,以益氣補血為基礎,方以八珍湯為基本方,組方以甘溫為主[27];韓文哲等對《傅青主女科》中的用藥進行分析,發(fā)現傅氏用藥以補虛藥為主,四氣以溫性為主,五味以甘味為主,歸經以肝經為主[28]。

不同學者的分析研究結果一致,均體現了傅氏整體傾向培補氣血、善用甘溫的用藥特點。

3 各醫(yī)家學術思想與行醫(yī)特點共性討論

通過第2部分對甄權、危亦林、張璐、傅青主等醫(yī)家學術思想與臨床經驗的總結梳理可以發(fā)現,他們的行醫(yī)特點基本存在兩個共性:其一,方藥之學都尊崇仲景之術,且經驗源流與孫思邈《千金方》密不可分,或承襲、或記載;其二,臨證整體上呈現出重視健脾補脾、用藥偏溫的特征。

《傷寒論》是中醫(yī)學界公認的四大經典之一,是歷代中醫(yī)必讀書目?！肚Ы鸱健凡┎扇航?廣泛集錄了《內經》、扁鵲、仲景、華佗、王叔和、巢元方等唐代及唐以前眾多名家的論述以及許多當時流傳民間的有效方藥,是研究魏、晉、隋、唐醫(yī)藥的重要文獻[5]28。后世醫(yī)家對這兩本著作學習、研究、應用,并進一步繼承發(fā)展,并不為奇。而“重視溫補脾胃”的特征卻既非偶然、亦非普遍。以下我們從“太陽司天”“少陰司天”這兩個與“厥陰司天”前后相鄰的大司天時期,分類討論與危亦林、張璐、傅青主生活時代接近的醫(yī)家學術特征,通過對比來淺要分析這一共性特征出現的原因。

3.1 “重視溫補脾胃”與“少陰君火大司天”時期醫(yī)家特點的差異性

主要醫(yī)學活動處于少陰君火大司天-陽明燥金在泉且與危亦林生活時代接近的醫(yī)家有朱丹溪、葛乾孫,與張璐及傅青主生活時代接近的醫(yī)家有葉天士。

朱丹溪(1281—1358年),他在42歲及以前生活在少陽相火在泉的大司天時期,43歲至77歲時生活在少陰君火大司天時期。丹溪于40歲時才開始棄儒學醫(yī)[5]187,其整體醫(yī)學經驗與學術心得建立的時間正處于少陰司天的時代。葛乾孫(1305—1353年)[4]261,他在18歲及以前生活在少陽相火在泉的“風火相值”大司天時期,19歲至48歲時生活在少陰君火大司天時期。葉天士(1667—1746年),他在16歲及以前生活在少陽相火在泉的“風火相值”大司天時期,17歲至76歲時生活在少陰君火大司天時期。

朱丹溪是滋陰派的代表醫(yī)家,“陽有余陰不足”是其闡述人體陰陽的基本觀點,“滋陰降火,補陰配陽”是其特征性的治療經驗[5]190。葛乾孫與金元四大家之朱丹溪齊名,尤其善于診治勞損吐血之病[4]261。葛氏通過自己三十余年對肺癆病大量的觀察與實際治療經驗,認為本病是“火乘金位”,提出了“滋陰潤燥,填精益損”的基本治則[29]。葉天士首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證方法作為溫病的辨證綱領。在治療外感病方面用藥輕靈,在治療內傷雜病方面創(chuàng)立胃陰學說,倡導以甘平或甘凉濡潤為主的濡養(yǎng)胃陰之法[5]341。

以上3位醫(yī)家的生活年代分別與危亦林、張璐、傅青主的生活年代略有重合,但整體醫(yī)學特點卻呈現出以“滋陰”為主的特征。這當與“燥熱相臨”大司天的“熱燥”用事、劫掠陰液的致病特點相關,可見受“厥陰風木大司天”與受“少陰君火大司天”不同影響的醫(yī)家在學術思想上的明顯差異。

3.2 “重視溫補脾胃”與“太陽寒水大司天”時期醫(yī)家特點的相關性

主要醫(yī)學活動處于太陽寒水司天-太陰濕土在泉的“寒濕相遘”大司天時期,且與危亦林生活時代接近的醫(yī)家有李東垣、羅天益,與張璐、傅青主生活時代接近的醫(yī)家有張景岳、李中梓。

李東垣(1180—1251年)[5]137,他在24歲至71歲時生活在太陽寒水大司天時期。羅天益(1220—1290年)[5]163,他在43歲及以前生活在太陽寒水司天-太陰濕土在泉的大司天時期,44歲至70歲時生活在厥陰風木大司天時期。張景岳(1563—1640年)[5]269,他在60歲以前生活在太陽寒水大司天時期,61歲至70歲時生活在厥陰風木大司天時期。李中梓(1588—1655年)[5]306,他在35歲以前生活在太陽寒水司天-太陰濕土在泉的大司天時期,36歲至67歲時生活在厥陰風木大司天時期。

李東垣是補土派的代表醫(yī)家,其所著《脾胃論》認為寒濕流行、損傷脾胃真元,主張補脾胃、升陽氣[1]。羅天益從李東垣學醫(yī)十余年,在繼承東垣學說的基礎上又有所發(fā)揮,主張用甘辛溫補,慎用寒涼,時時顧護脾胃,反對濫用下法,克伐生氣[5]167-168。張景岳倡言“陽非有余,陰亦不足”,善辨虛寒,擅用溫補,反對用苦寒滋陰,被后世奉為溫補學派的代表醫(yī)家[5]281。李中梓明確提出脾腎先后天根本論,遣方用藥具有脾腎雙補、偏重補脾,兩方合用、偏于補益的特點[30]。

以上4位醫(yī)家的生活年代分別與危亦林、張璐及傅青主的生活年代略有重合,但主要受太陽寒水司天-太陰濕土在泉的大司天影響。這些醫(yī)家的整體醫(yī)學特點同樣是溫補為主、重視脾胃,這當與“寒濕相遘”大司天的“寒濕”用事、傷陽困脾相關,而這一特點與“厥陰風木大司天”時期醫(yī)家特點有明顯相似性。

3.3 不同時期醫(yī)家特點相似性與差異性的原因

通過以上對比可以發(fā)現,“厥陰風木大司天”時期的醫(yī)家特點與“太陽寒水大司天”時期的醫(yī)家特點相似,而與“少陰君火大司天”時期的醫(yī)家特點不同。其中,固然有師承門派醫(yī)學思想繼承的原因。但以上諸位醫(yī)家或負當世盛名、或能名傳千古,必都具有著師古不泥古、實事求是的精神,才能在臨床當中收獲巨大實效、總結獨家心得。所以,對于醫(yī)學思想上的相似與差異,也當在師徒思想一脈相承的原因外分析背后的規(guī)律。

前文已述,每60年受一組大“司天、在泉”之氣的影響。前30年為司天之氣所主,后30年為在泉之氣所主。如此,按六氣排布規(guī)律推演,在“厥陰風木司天-少陽相火在泉”的大司天時期前后,當依次經歷:寒水司天-濕土在泉-風木司天-相火在泉-君火司天-燥金在泉的過程。根據《素問·五常政大論篇》[3]150-151與《素問·至真要大論篇》[3]178-184中有關不同司天、在泉之氣致病特點的描述,人們所獲疾病的病機整體上當依次受到火被水郁寒水司天-脾失疏泄?jié)裢猎谌?肝旺乘脾風木司天-熱傷心肺相火在泉-熱傷心肺君火司天-燥金伐木燥金在泉的影響。如此觀之,厥陰風木大司天時期的醫(yī)家與前一大司天時期醫(yī)家均重視溫補脾胃,并隨時代變遷逐步過渡至重視滋陰的現象,與六氣大司天理論吻合。

4 厥陰風木大司天時期醫(yī)家學術思想研究對當代的啟示

當下,我們正處于1984年至2043年這一“厥陰風木司天-少陽相火在泉”大司天時期中的最后20年。依據六氣大司天理論,人們整體既有因濕土、風木影響多年而致脾土常年受困受克、中陽不足的病機特點,也有因少陽相火用事、火熱邪氣逐漸產生影響的特征。通過挖掘整理與我們處于相同大司天階段的醫(yī)家心得,得到了這一時期提升臨床水平、選擇學習路徑的參考經驗:

其一,當世醫(yī)師應重視對《傷寒論》《千金方》等經典的學習。對后世醫(yī)家的經驗汲取,可優(yōu)先閱讀《古今錄驗方》《世醫(yī)得效方》《張氏醫(yī)通》等著作。

其二,對臨床疾病的思考,可嘗試在四診合參、辨證論治的基礎上,從脾臟的生理病理切入,探尋、梳理疾病的病機。遣方用藥避免過用寒涼、注意顧護脾胃。留心體察并總結個人在臨床遣方用藥中的常用性味,以總結當下時代百姓疾病的整體特征,從時代層面把握中醫(yī)的“整體觀”。

其三,臨床中注意觀察未來20年百姓疾病整體特征的變化,面對可能逐步產生影響的相火之氣,當以“先于時氣偏勝之時迎而取之”的思想干預調治,通過扶助虛弱不及的本氣、瀉勝氣、緩解郁氣,從而抑強扶弱,恢復諸氣平衡[31]。把握時機,因勢利導,方能事半功倍。

最后,本文希望在六氣大司天理論的指導下探尋出一條幫助同道在自我提升時更有效的途徑,而這條途徑是從各位醫(yī)家的整體學術特色和共性學術特點中總結出的“宏觀思路”與“核心主線”。需要注意的是,即使對某一學派或學說持堅定立場的醫(yī)家,在其臨證時亦不失以辨證為本。面對不同的疾病、具體的證候,還當實事求是地臨證施治。