直型鼻腸管營養支持對老年重癥患者營養狀況的影響

劉新平 劉佩 孫紅霞 梅程清 仲琴 余文霞

1南通大學附屬南京江北醫院呼吸與危重癥醫學科，南京 210048；2南通大學附屬南京江北醫院重癥醫學科，南京 210048；3南通大學附屬南京江北醫院護理部，南京 210048

老年重癥患者普遍存在高營養風險，腸內營養支持為首選的營養支持方式。80%的老年危重患者存在不同程度胃腸功能障礙，胃內容物反流可高達75%以上，胃內容物反流容易引發誤吸，老年危重患者機體抵抗力低，少量誤吸即可引發肺部感染［1-2］。對于存在返流、誤吸高風險患者國內外指南一致推薦采取幽門后喂養途徑［3］。本研究應用直型鼻腸管對老年重癥患者進行營養支持，探討對老年重癥患者營養狀況的影響，為鼻腸管營養支持提供臨床實踐經驗。

資料與方法

1.研究對象

本研究為前瞻性實驗研究，選擇2021年3月至2022年7月在南通大學附屬南京江北醫院重癥醫學科住院的床旁盲插直型鼻腸管進行腸內營養的老年危重患者為研究對象。患者留置鼻腸管前均采用鼻胃管喂養，喂養不耐受后為患者留置鼻腸管后營養支持治療，對比營養支持前與營養支持后7 d、14 d、21 d和28 d營養狀況改善、喂養不耐受情況及腸黏膜屏障功能的影響。（1）納入標準：年齡≥60歲；符合腸內營養治療適應證；有反流和誤吸高風險；獲得家屬的知情同意。（2）排除標準：食管胃底靜脈曲張或狹窄；食管或胃出血、胃穿孔；幽門梗阻或腸梗阻；食管或胃術后胃腸道解剖結構改變；急腹癥。符合納入標準的患者共36例，其中男28例、女8例，年齡（72.28±13.97）歲，體質量指數（23.58±3.36）kg/m2，營養風險篩查2002（NRS 2002）評分（6.00±0.77）分，急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分（22.33±2.47）分；腦出血患者16例，腦梗死患者10例，肺部感染呼吸衰竭患者6例，多發傷患者2例，腹主動脈瘤患者1例，肝膿腫患者1例。

本研究經南通大學附屬江北醫院醫學倫理委員會審批通過，研究對象均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

2.營養支持治療

2.1.置管方法 選用紐迪希亞（無錫）有限公司生產的復爾凱鼻胃管 CH10 型，長度130 cm，外徑3.23～3.38 mm，內徑2.00～2.10 mm，帶有引導鋼絲直型鼻腸管，鼻腸管頭端5 cm無導絲充填。患者取半坐臥位或床頭抬高45°右側臥位，床旁盲插置管，置管前根據需要應用胃動力藥（嗎丁啉10 mg鼻飼或胃復安10 mg肌內注射）和鎮靜藥物，鼻腸管到胃后注入溫熱水刺激幽門蠕動，置管75 cm以上腹部聽診和抽腸液pH＞7初步判斷位置后，進行腹部按摩刺激胃起搏點繼續置管到達預定位置，行床旁腹部平片確認到達十二指腸或空腸上段位置，進行腸內營養治療［4-5］。

2.2.營養液選擇 ⑴目標能量：急性期為20～25 kcal（/kg·d），恢復期為25～30 kcal（/kg·d）。⑵目標熱量：住院最初1周熱量為≥50%～65%，1周后達80%；體質量指數≥30 kg/m2的肥胖患者熱量為60%～70%。⑶腸內營養：根據病情選擇紐迪希亞制藥（無錫）有限公司的能全力（TPF）、百普力（SP）或康全力（TPF-DM），費森尤斯卡比華瑞制藥生產的瑞能（TPF-T）和瑞高（TP-HE）。⑷腸外營養：入住 ICU 7 d仍未達 60% 目標喂養量者，建議給予補充性腸外營養。由四川科倫藥業生產的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 000 ml，包括10%脂肪乳注射液200 ml，5.5%復方氨基酸（15）400 ml，20%葡萄糖注射液400 ml，根據病情添加50%葡萄糖，丙氨酰谷氨酰胺，脂溶性維生素和水溶性維生素，多種微量元素、胰島素等，由經外周靜脈置入中心靜脈導管或中心靜脈導管輸入。

2.3.護理措施 ⑴用腸內營養泵控制總量和滴速，根據患者耐受情況逐漸增加濃度、速度及用量，遵守循序漸進的原則，濃度從低到高，速度由慢到快，用量由少到多。起始速度20～30 ml/h（10～20 kcal/h或 500 kcal/d），2～3 d后增加至60～80 ml/h，用量200～1 500 ml/d，5～7 d后增至目標喂養量。喂養溫度保持在38～40℃。⑵喂養時無禁忌床頭抬高30°～45°，人工氣道患者保持氣囊壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。⑶在喂藥前后、營養前后和喂養間期每4～6 h用30 ml溫開水脈沖式沖管，必要時應用5%碳酸氫鈉或可樂沖洗鼻腸管，保持管路暢通防止阻塞，按照管路說明書每42 d更換鼻腸管。

3.研究工具

3.1.NRS 2002評分［6］NRS 2002評分包括疾病嚴重程度（0～3分）、營養狀況評分（0～3分）和年齡調整評分（≥70歲加1分），三部分評分之和為總分，最高7分，評分越高營養風險越高。由護理人員在患者入院后進行評分，總分＜3分：每周復查營養風險篩查；總分≥3分：患者處于營養風險，醫生開始制定營養治療計劃。

3.2.急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）［7］目前評價危重患者病情危重程度最權威的評分，包括急性生理狀況評分、年齡和慢性健康狀況評分三部分，總分0～71分，醫護人員選取患者入院24 h最差值進行評分。APACHE Ⅱ≥15分為患者收住ICU的指征，評分越高表明患者病情越危重。

4.評價指標

⑴直型鼻腸管置管成功率：盲插置管成功率和困難插管率。⑵營養狀況改善情況：查血常規和生化獲得血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白和肌酐等。⑶胃腸道營養不耐受情況：包括胃潴留、嘔吐誤吸、腹瀉和腹脹等。⑷腸道屏障功能生化指標：包括二胺氧化酶、D-乳酸和細菌內毒素水平。

5.統計學方法

采用SPSS 17.0 進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用單因素方差分析，多組間比較應用LSD-t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，α=0.05為假設檢驗的標準。

結果

1.直型鼻腸管置管成功率

36例患者一次置管成功34例（94.44%），困難置管2例行介入置管（5.56%）。

2.鼻腸管營養支持治療前后營養狀況比較

治療后，患者血紅蛋白、白蛋白均較治療前升高，總體比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；總蛋白、前白蛋白、肌酐與血糖總體比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；應用LSD-t檢驗經多組間比較血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白和血糖治療前后比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；治療前后肌酐組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 36例老年重癥患者營養治療前后營養狀況比較（）

表1 36例老年重癥患者營養治療前后營養狀況比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療7 d比較，bP＜0.05；與同組治療14 d比較，CP＜0.05；與同組治療21 d比較，dP＜0.05

時間治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療28 d F值P值血糖（mmol/L）9.20±2.90 7.95±2.26 7.93±2.45 8.42±2.71 7.01±1.31b 2.014 1.000血紅蛋白（g/L）90.61±13.72 91.00±17.52 104.3±8.04a 104.44±14.88a 110.11±11.91a 7.561＜0.001總蛋白（g/L）62.43±8.52 65.51±6.85 63.39±6.12 66.12±5.14 67.66±3.70ac 2.220 0.074白蛋白（g/L）30.07±4.46 31.02±4.29 29.26±4.60 30.94±4.03 31.57±4.70ac 6.987＜0.001前白蛋白（mg/L）127.30±54.80 144.50±46.08 134.44±52.04 157.00±53.09 167.56±43.01abcd 1.927 0.113肌酐（mg/dl）64.28±33.25 64.39±33.58 80.17±79.83 74.94±66.24 66.67±65.20 0.263 0.901

3.鼻腸管營養支持前后不耐受情況比較

治療后胃潴留、嘔吐誤吸、腹瀉和腹脹發生率均較治療前降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

4.鼻腸管營養支持前后腸黏膜屏障功能比較

營養治療后腸黏膜屏障功能較治療前好轉，總體比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；應用LSD-t檢驗經多組間比較治療14 d、21 d和28 d差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 36例老年重癥患者營養治療前后腸黏膜屏障功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療7 d比較，bP＜0.05；與同組治療14 d比較，CP＜0.05

細菌內毒素（U/L）15.26±7.24 14.49±5.03 11.33±2.46ab 8.83±2.61ab 5.92±2.64abc 14.016＜0.001時間治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療28 d F值P值二胺氧化酶（U/L）12.79±9.01 10.34±6.46 8.55±4.69a 7.22±4.36a 6.34±3.80ab 3.322 0.014 D-乳酸（mg/L）22.62±9.17 20.44±10.27 14.80±5.97ab 11.17±2.94ab 10.42±3.33ab 10.957＜0.001

討論

1.直型鼻腸管置管成功率高

本研究采用的直型鼻腸管盲插置管一次成功率為94.44%，高于其他品牌的鼻腸管［8］。置管前的充分評估，采取相應的干預措施，是保證置管成功的重要環節。景新華等［9］對神經重癥患者研究顯示，格拉斯哥昏迷（GCS）評分、亞低溫治療以及血鉀是一次性置管是否成功的獨立影響因素。GCS評分低是腸內營養期間發生胃潴留的獨立影響因素，易發生胃潴留，低血鉀和亞低溫治療時胃腸蠕動功能受到影響，置管前糾正低血鉀，大量胃潴留者行胃腸減壓排空脹大的胃腔，拔出胃管避免置管時干擾，應用胃腸動力藥促進胃腸蠕動；由于食道解剖走形偏左側，盡量選擇左側鼻孔置管更順暢。查看患者腹部影像學資料觀察胃型和十二指腸受壓情況，有助于困難置管的判斷。人工氣道和機械通氣對螺旋型鼻腸管的置管成功率有明顯影響，插管時臨時采用最小容量閉合技術氣囊充氣，利于鼻腸管順利通過氣管插管氣囊處［10-11］。直型鼻腸管與螺旋形鼻腸管材質相同，同為聚氨酯材料，但其管徑較粗，降低了堵管風險，老年重癥患者長期留置應用無不良反應。

2.直型鼻腸管營養支持治療可改善老年重癥患者營養狀況

高磊和楊雯［12］對高齡重癥患者通過隨機對照試驗研究證實經幽門后喂養與幽門前喂養比較，治療14 d后APACHEII 評分降低，總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白和前白蛋白升高，胃潴留、吸入性肺炎和誤吸發生率降低，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），具有較高的安全性和有效性。本研究中老年危重患者經治療7 d與14 d營養指標提高，但均無統計學意義（均P＞0.05），分析其原因為營養治療時間較短，疾病初期病情不穩定，處于高分解代謝狀態，患者喂養量和目標能量未達標所致。由于治療過程中應用胰島素強化治療血糖控制總體平穩，治療前和治療28 d比較差異有統計學意義（P＜0.05），其他各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。肌酐的排出水平與肌肉組織密切相關，老年重癥患者長期臥床，伴隨基礎疾病多，營養狀況差，不同程度存在ICU獲得性衰弱，肌肉組織減少［13］。因此，治療前后肌酐比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究老年危重患者經過28 d的營養支持治療，血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白改善均優于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05），表明了直型鼻腸管營養支持對老年重癥患者的有效性。

3.直型鼻腸管營養支持治療可降低老年重癥患者喂養不耐受發生率

隨著鼻腸管在老年重癥患者中的順利開展，腸內營養不耐受情況得到較好的改善。石彩艷［8］在床旁盲插三腔喂養管對26例高齡危重癥患者行腸內營養，試驗組吸入性肺炎、反流、腹脹、腹瀉、嘔吐的發生率均低于對照組（均P＜0.05）。許火連等［14］對老年腦卒中患者早期放置鼻腸管進行營養支持，誤吸及吸入性肺炎發生率、營養狀況、神經功能和日常生活能力好于鼻胃管患者，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）［15］。本研究中患者先采取鼻胃管營養支持，喂養不耐受發生率高達72.22%，無法順利實施腸內營養，經鼻腸管營養支持后，喂養不耐受發生率為2.78%，除1例患者28 d后并發腸梗阻停止喂養，其他患者均順利開展營養支持。

4.直型鼻腸管營養支持治療可保護老年重癥患者腸黏膜屏障功能

D-乳酸是腸道菌群的代謝產物，細菌內毒素是腸道革蘭陰性菌的細胞壁成分。當腸黏膜屏障功能受損和通透性增加后，腸黏膜二胺氧化酶表達水平降低，血清二胺氧化酶表達水平增高，腸道細菌代謝產生的大量 D-乳酸和細菌內毒素可通過受損的腸黏膜釋放入血［16-17］。因此，通過檢測血清二胺氧化酶、D-乳酸和細菌內毒素水平，可評估腸黏膜損傷和黏膜屏障功能受損程度［18］。Zhang X和Jiang X［19］研究表明在大鼠顱腦損傷模型中，腸內營養能有效的改善腸黏膜屏障功能。王翠娥等［20］研究對神經重癥患者營養治療14 d后發現，D-乳酸和血清腸型脂肪酸結合蛋白均降低。本研究顯示經過28 d鼻腸管腸內營養支持后，二胺氧化酶、D-乳酸和細菌內毒素水平較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），表明鼻腸管營養支持對老年重癥患者腸黏膜屏障具有保護作用。

綜上所述，直型鼻腸管盲插成功率高，可較好改善老年重癥患者營養狀況，降低營養不耐受發生率，保護腸黏膜屏障功能，改善老年重癥患者的臨床結局。應用直型鼻腸管還可以降低醫療成本和醫療花費，節約醫保資源，具有較好的經濟效益比，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉新平：統計分析、論文撰寫和修改；劉佩：臨床實施及數據收集；孫紅霞：數據收集；梅程清：研究設計；仲琴：臨床指導；余文霞：研究設計及論文書寫指導