老年人良性陣發性位置性眩暈的診斷與治療

孫永奇

廣東三九腦科醫院神經內科，廣州 510510

流行病學特點

隨著大多數國家老齡人口的迅速增長，老年人頭暈成為一個日益嚴重的公共衛生問題，65歲以上的老年人中有30%的人有頭暈或眩暈［1］。以往的研究表明，老年人頭暈最常見的原因是周圍型前庭功能障礙［2-3］。良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是常見的前庭疾病之一。BPPV的病因較多，但特發性疾病是最常見的病因，且發病率隨年齡增長而增加［4］。迄今為止，BPPV確切的發病率和患病率尚不清楚，多項研究結果差異較大。有研究報道，日本的年發病率約為10.7/10萬，但該研究僅納入了急性期就診的患者。美國明尼蘇達州的發病率約為64.0/10萬，但發病后沒有就診的患者未被納入［5］。德國一項人群橫斷面研究報道，BPPV年患病率為1.6%，終生患病率為2.4%，年發病率為0.6%，占前庭性眩暈患者的20.0%～30.0%［6］。

病因

身體運動使半規管中的液體移動并刺激感覺毛細胞上的纖毛。這會觸發神經信號向大腦傳輸，啟動眼球、頭部和姿勢調整的適當反射反應。當我們的頭部和身體在運動時，這些反射運動使我們能夠清晰地看到事物，并防止我們摔倒。BPPV是由于外傷、感染、糖尿病、偏頭痛、骨質疏松癥、長期臥床或衰老等導致游離漂浮耳石從耳石器官脫落所致。脫落的耳石可聚集在半規管內。由于每個半規管在空間上的方向不同，脫落的耳石聚集在一個或多個半規管中時，半規管會因位置變化而受到刺激引起眩暈和眼震。大多數BPPV病例是特發性的，由頭部外傷引起，但也可能是其他前庭疾病（如梅尼埃病、迷路炎）或中樞神經系統疾病（如偏頭痛、多發性硬化癥）引起的。最近的證據表明，BPPV具有季節性，可能與一年中維生素D水平的變化有關。耳石由碳酸鈣組成，類似骨骼，因此可能有去礦質作用的危險因素［7］。

診斷

1.臨床表現

短暫的視物旋轉或不穩感多發生在患者起臥床及翻身的過程中，有時出現在抬頭和低頭時。

2.檢查

2.1.基于半規管受累的眼球震顫模式觀察 通過將患者移動到不同的位置，觀察他們的眼球運動，并詢問他們是否感覺自己的頭在旋轉，臨床醫生可以確定哪個半規管受到了刺激。后半規管發生耳石癥的病例高達90%，水平半規管發生耳石癥的病例占剩余病例的大部分，而前半規管耳石癥相對罕見，通常是后半規管耳石癥復位失敗時耳石進入前半規管所致。眼震由眼球的擺動組成，可以是水平的（向側面和向后）、扭轉的（本質上是旋轉的）、垂直的（向上或向下和向后）或三者中的二者或全部的組合。眼球運動的方向和特征與受刺激的半規管相對應（表1），癥狀短暫，時間通常持續小于60 s。

表1 基于半規管受累的眼球震顫模式觀察

2.1.1.Dix-Hallpike試驗影響垂直半規管（即后半規管和前半規管）的BPPV可以通過執行Dix-Hallpike手法進行診斷。這包括患者頭部旋轉45°時兩個位置變化（坐姿到仰臥及仰臥到坐姿）（圖1）。當患者從坐位移至仰臥位時，臨床醫生可觀察到耳石刺激半規管興奮性眼動模式，水平眼球震顫朝向受累的耳朵以及以下任一情況：向上（如果耳石位于后半規管內）、向下（如果耳石位于前半規管內）。

圖1 Dix-Hallpike手法檢查后半規管或前半規管良性陣發性位置性眩暈。如果懷疑耳石位于右耳，患者坐直，頭部向右旋轉45°；如果懷疑耳石位于左耳，患者將頭轉向左側；然后醫生迅速將患者移至頭懸仰臥位，檢查眼震的跡象，患者描述癥狀（如頭暈、眩暈）；60 s后，頭部轉到45°角不變，患者恢復坐位，臨床醫生再次觀察癥狀和體征。在檢查過程中，右后半規管內的耳石運動會引起興奮性反應刺激即眼震，如右上圖中箭頭所示

當患者從仰臥位轉回坐位時，應觀察到反向眼震模式，表明耳石半規管抑制，扭轉性眼震朝向健側，并出現以下任一情況：向下（后半規管）、向上（前半規管）。然后重復此操作，將患者的頭轉向另一個方向，即評估左右兩側。

2.1.2.仰臥翻滾試驗在由于水平半規管耳石引起的BPPV病例中，Dix-Hallpike手法不一定總能誘發眩暈和眼震。因此，建議采用仰臥滾搖試驗作為第2種篩選手法（圖2）。

圖2 仰臥翻滾檢查水平半規管良性陣發性位置性眩暈。A：當患者處于仰臥位時，臨床醫生迅速將患者的頭部向右旋轉，評估水平眼震和患者癥狀。B：30～60 s后，臨床醫生迅速將患者的頭部向左旋轉，再次觀察水平眼震和癥狀。眼震的方向（即向地性與背地性）隨頭部運動的變化提示所累及的水平半規管

最近的臨床實踐指南概述表明，當患者描述癥狀和在體位變化期間觀察到相應眼震模式就可以做出正確的BPPV診斷，但可能會出現假陰性結果。當根據病史強烈懷疑BPPV，但Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗均為陰性時，應進一步評估。

3.可能的診斷

相對于重力方向改變頭位后出現反復發作的、短暫的眩暈或頭暈，持續時間通常不超過1 min。

位置試驗誘發出的眼震不符合相應半規管興奮或抑制的表現，難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個位置試驗中出現位置性眼震，但無法確定責任半規管，或同時出現外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗中出現眩暈，但未觀察到眼震。有研究報道，對121例位置試驗陽性患者進行分析，僅有49例符合BPPV眼震，占40.5%。分析這些存在爭議的綜合征，其特點包括：多有自發眼震；眼震時長＞1 min；眼震強度較弱；多伴有頭痛病史；多伴有暈動病史。此外，BPPV的一個明確高危因素是偏頭痛。偏頭痛相關位置性眩暈的特點：病史2～3 d；反復發作；年齡30～40歲；低頻低速持續眼震；無互換性眼震出現。

治療

目前，臨床上對于BPPV的治療方法包括耳石復位、藥物治療、手術治療及前庭康復訓練。耳石復位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡便，可徒手或借助儀器完成，效果良好［8］。復位時應根據不同類型選擇相應的方法。

1.耳石復位

1.1.PC-BPPV復位 ⑴復位中多個位置出現同向眼震，提示復位效果較好；⑵再次誘發出現水平向地眼震，提示進入水平半規管——按照水平管石復位；⑶再次誘發出現水平背地眼震，原因不明，不影響療效；⑷復位后數小時內可能出現“墜落感”，有可能提示耳石進入橢圓囊，提示復位成功。

1.2.HC-BPPV復位 ⑴平躺眼震，向眼震方向翻身：barbecue復位；⑵向眼震弱的一側躺，向眼震方向甩頭：Gufoni復位；⑶健側強迫臥位。

1.3.AC-BPPV復位 Dix-Hallpike試驗：雙側均能誘發向下向地扭轉眼震，扭轉方向為病變側。復位方法可用Yacovino復位或Li復位。

1.4.具體復位治療

1.4.1.Epley手法治療后半規管或前半規管BPPV1992年，Epley描述了一系列頭部和身體運動，將耳石移出垂直半規管（即后半規管和前半規管）。該復位方法操作簡單，但需要注意的是保持患者在整個復位過程中頭部和身體處于正確的位置（圖3）。此外，在復位的每個階段都應監測患者的眼睛，以觀察眼震的模式，這應與在Dix-Hallpike或仰臥翻滾試驗中觀察到的一致。一致的眼震模式確保臨床醫生沒有將耳石移到其他半規管而是耳石器官。

圖3 Epley手法治療后半規管和前半規管良性陣發性位置性眩暈。A：患者床上坐姿，將其頭部朝向患側耳朵轉45°。彩色插圖顯示了耳石的活動。B：迅速將患者移至仰臥位，頭轉向并向下后仰。C：將患者的頭部轉向另一側，小心保持在正確的平面上。轉向后的最終位置應朝向健側耳朵45°，向下后仰。D：協助患者身體轉向健側，患者下巴保持45°朝向健側的耳朵（在此位置患者將看著地面）。E：最后幫助患者回到坐姿，保持頭部轉向不變

1.4.2.Semont手法——Epley方法的有效替代復位方法Semont手法是治療垂直半規管BPPV的Epley手法的替代方法。該動作需要快速移動患者一系列的頭部和身體位置（圖4）。

圖4 Semont手法，一種治療后半規管和前半規管良性陣發性位置性眩暈的替代方法

1.4.3.水平半規管BPPV的log roll 復位如上所述正確診斷水平半規管BPPV的患側需要在仰臥滾搖試驗中仔細檢查眼震（向地與背地）。向地性水平半規管BPPV比背地性水平半規管更常見。通常聽患者描述他們的癥狀并觀察眼球震顫模式有助于確定哪一側受到影響，應該怎么治療。轉介到前庭專家治療是合理的，確保患側給予正確治療。此外，方向改變水平眼震可見于其他疾病，在這些情況下應進行徹底的評估以排除其他疾病。考慮到向地性水平半規管BPPV比背地性水平半規管BPPV更常見，臨床醫生可以進行log 360°旋轉復位。如果存在背地性眼震則可以執行Gufoni復位。按照圖5所示的步驟，確保頭部和身體的位置正確，將耳石碎片移出受影響的水平半規管。在所有動作中都要支撐住患者的頭部。患者應保持各種姿勢直到癥狀和眼震停止。

圖5 Log滾動（360°）復位治療水平半規管良性陣發性位置性眩暈。A：患者于仰臥位，將其頭部朝向患側轉90°。B：接下來將患者頭部轉回中心，頭部抬高30°。C：將患者頭部向健側轉90°。D：將患者移至俯臥位，肘部彎曲支撐。注意：有時治療可以在這個位置結束（稱為270°復位）。E：最后幫助患者繼續翻轉至仰臥位，完成一個完整的360°旋轉

1.5.耳石復位注意事項 因為高齡患者頸椎退行性變較重，所以部分頸椎病重的患者無法完成手法復位，可機械復位（可有效避免因轉頭產生的意外）。同時，高齡患者多合并心律失常、冠心病、心絞痛，建議耳石復位前完善體格檢查，避免發生心腦血管意外。

2.藥物治療

目前，BPPV無特效口服藥物，但老年人可以口服中藥對癥治療。對于合并焦慮、抑郁的患者，可適當給予抗焦慮、抑郁治療，縮短病程。

3.手術治療

半規管阻塞術：因患者術后早期出現聽力損傷，目前開展不多，僅適用于難治性耳石癥患者（病程大于1年，保守治療無效，活動受限）。后壺腹神經切斷術的應用逐漸減少。

老年BPPV患者的臨床病程較長，復發率較高，與青年治療方法一致；手法復位治療確切有效［9］。相較于傳統手法復位，機械復位可減少頭頸部運動帶來的風險，更適合老年人。手術治療為補充，因術后可能出現不良反應，應用較少。因復發率高，部分患者會產生焦慮、抑郁情緒，可適當口服改善心理狀態藥物。