老年頭暈/眩暈的診斷思路

胡運新

廣東三九腦科醫院神經內科，廣州 510510

頭暈/眩暈是神經內科或門急診中老年患者就診時的常見主訴。有關文獻報道，60歲以上的老人其患病率達30%，而85歲以上的患病率則可上升到50%左右［1-3］。嚴格來說，頭暈主要是指患者出現頭目昏花、頭腦不清醒、頭重腳輕、身體內自覺晃動等癥狀，眩暈則在頭暈的基礎上患者同時存在有自身或環境旋轉感。頭暈和眩暈在臨床中是一組相互聯系的癥狀，頭暈可伴有眩暈，眩暈后可能有頭暈的癥狀出現。患者在描述癥狀時，二者可共存或依次出現，且并不排斥，所以臨床上往往同時加以論述。老年人頭暈/眩暈的存在使跌倒、外傷和骨折的風險增加［4-7］，從而增加老年人群意外死亡的風險。如何對老年頭暈/眩暈及早做出正確診斷，從而給予有效的治療，提高老年人的生活質量，減少意外事故發生，是我們臨床工作者的重要使命。

根據《老年人頭暈/眩暈診療多學科專家共識（2021）》，老年人頭暈/眩暈的評估需要詳細的病史采集和全面查體，根據病史及體格檢查結果有針對性地選擇輔助檢查，最終全面綜合分析，進行病因診斷［8］。

注重病史的采集

由于頭暈/眩暈是以患者的主觀感覺為主，所以對病史的采集尤為重要。通過詢問病史，醫生可以對頭暈/眩暈癥狀進行初步分類。問診時要注意患者頭暈/眩暈的起病形式、臨床特點、持續時間、伴隨癥狀、誘發和加重因素、患者的基礎疾病，特別是心腦血管性疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦動脈硬化或狹窄等。同時，也需要詢問患者近期有無服用可能導致頭暈/眩暈癥狀的藥物，如抗焦慮或抗抑郁、鎮靜、鎮痛、肌肉松弛、抗癲癇、抗心律失常等藥物。因為很多老年患者對癥狀的描述含糊不清，所以有必要請親屬協助提供病史信息。

重視體格檢查

隨著醫療科技水平的提高，醫療器械對疾病的診斷起著越來越重要的作用，使許多臨床醫生對其產生嚴重的依賴而忽視了體格檢查的重要性。對于老年頭暈/眩暈患者來說，體格檢查仍然具有不可替代的作用。老年頭暈/眩暈患者在急性發作期，首先要關注其生命體征如血壓、心率、心律、呼吸等情況；其次是神經系統檢查，包括意識或精神狀態、顱神經、肢體肌力、共濟運動、姿勢步態等。如果懷疑患者有耳科疾病，則應進行耳科專項檢查。慢性頭暈/眩暈患者需要同時關注心臟功能、視力、聽力、骨關節等檢查。

必要的輔助檢查

通過詢問病史及體格檢查，可以對老年頭暈/眩暈進行初步判斷，然后進行針對性的輔助檢查，從而更好地對疾病進行分類并明確診斷。

1.實驗室檢査

老年人常存在一些慢性基礎疾病。當患者出現頭暈/眩暈時，通常需要進行外周血常規及血生化檢查：一方面可以觀察頭暈/眩暈是否由基礎疾病引起，如低鈉血癥、低血糖、貧血等；另一方面如頭暈/眩暈患者同時合并有相關的基礎疾病，也需要同時采取相應的治療措施。如果懷疑頭暈/眩暈與毒物、藥物相關，也可以進行針對性的篩查，為后續治療及預防提供幫助。

2.前庭功能檢查

前庭周圍的器官包括3個半規管、橢球和球囊。當疾病發生時，患者會出現眩暈、站立不穩、行走偏斜等癥狀。前庭功能測試是刺激內耳的前庭部分，通過觀察患者的眼睛振動來判斷內耳的前庭功能。主要檢查項目包括眼震電圖、雙溫試驗、前庭誘發肌源性電位、搖頭試驗和轉椅試驗。主要目的是評估3個半規管、橢球和球囊的功能，從而判斷病變的位置和性質。

前庭功能檢查越來越有利于系統地評估老年患者的前庭平衡功能。視頻眼震電圖可客觀記錄患者眼球掃視、跟蹤運動和視動性眼震，反映患者視動系統功能，有利于對患者前庭中樞通路病變進行定位；視頻眼震電圖還可記錄良性陣發性位置性眩暈患者的位置性眼球震顫，準確地對受累半規管進行定位；在對患者進行耳石復位時，視頻眼震電圖可判斷耳石運動方向。

3.聽力學評估

老年頭暈/眩暈患者中有很多是由耳科疾病引起。因此，在頭暈/眩暈診斷過程中，需通過耳科檢查對患者進行外耳道和聽力學評估。對于有耳鳴、聽力下降或耳部悶脹感等的患者，進行純音測聽很有必要。伴有傳導性耳聾的頭暈患者常患有耳硬化癥、迷路痿管等；伴感音性聾的頭暈患者常患有梅尼埃病、橋小腦角區占位性病變等；但是，患有前庭神經元炎或良性陣發性位置性的眩暈患者的聽力一般是正常的。

4.影像學檢查

老年頭暈/眩暈患者合并有神經系統受損表現時，需要進行頭部CT或MR檢查以評估腦組織、內聽道病變如腦干或小腦卒中、腫瘤、脫髓鞘病變、神經系統退行性疾病等前庭中樞性病變，也可進一步觀察腦血管的情況，以明確是否存在腦動脈硬化、狹窄及閉塞，其檢查可選擇磁共振血管造影、CT血管成像，并根據血管病變的情況再考慮是否進行腦血管數字減影造影檢查。急性起病的老年頭暈/眩暈患者，如果岀現意識障礙或嚴重神經系統損害癥狀時，首選頭部CT檢査，以快速明確是否存在嚴重的顱內病變。影像學檢查對老年頭暈/眩暈患者的診斷確實重要，但應避免過度依賴。

5.認知、精神心理評估

老年患者容易產生不良的情緒如焦慮、抑郁等，尤其是患有多種基礎疾病的患者。常見的精神心理性頭暈包括慢性主觀性頭暈、恐懼姿勢性眩暈、持續性姿勢知覺性頭暈。此類患者常有超過3個月的頭暈或不穩癥狀，并且在特定壞境下可誘發癥狀，或使癥狀加重，且可無客觀證據和體征。對于此類患者，可采用重大精神疾病的結構式臨床會談以及眩暈殘障量表、眩暈問卷、醫院焦慮抑郁量表、漢密爾頓焦慮/抑郁量表等評估其頭暈、抑郁、焦慮、軀體化癥狀和生活質量。

6.其他檢查

聽性腦干反應、頸部血管彩超、經顱多普勒等。

7.診斷流程

老年人頭暈/眩暈的診斷流程與中青年的診斷流程基本一致，只是在診斷與評估過程中要針對老年人的特點有所偏重，具體流程如圖1［9］。

圖1 老年頭暈/眩暈診斷流程圖

隨著年齡的增長，身體的各機能會逐漸減退，加之基礎疾病相對較多，在老年人頭暈/眩暈的診斷過程中要充分考慮到老年人的自身特點，做出正確的診斷與評估［8，10］：⑴引起老年人頭暈/眩暈的原因可能不是單一的因素，而是多因素作用的結果，需要多學科診治；⑵老年人頭暈/眩暈急性發作并持續存在時，首先要排查腦卒中、突發性耳聾等高致死性和致殘性疾病；頭暈/眩暈呈發作性時要注意排查良性陣發性位置性眩暈、短暫性腦缺血發作［11］、梅尼埃病和前庭性偏頭痛；⑶對老年人頭暈/眩暈患者的發病原因進行分析時，不僅要考慮患者是否患有前庭系統疾病，而且還要考慮患者是否患有其他疾病，如心血管系統疾病［12］、骨關節肌肉系統疾病，同時還要考慮患者是否存在視覺、本體感覺、軀體感覺減退或喪失，或是否有心理相關性疾病及藥物的不良反應等。