集束化攝食訓練在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果及預后分析*

李 婭,段淑敏

(河南大學第一附屬醫院:1.婦科;2.護理部,河南 開封 475000)

腦卒中是常見的腦血管病,多見于中老年人,致殘率、致死率較高[1],其主要是由于血栓栓子脫落阻塞血管或動脈粥樣硬化所致,發病高危因素包括高血壓、糖尿病等[2]。患者常表現為運動與感覺功能障礙,吞咽障礙也較常見[3]。患者吞咽功能受損時,不易控制攝食時的吞咽動作,易造成營養不良、吸入性肺炎等不良反應,使患者預后及生活質量受到顯著影響[4]。因此,亟待尋求一種緩解吞咽障礙的方法,以提高患者的生活質量。目前常規攝食訓練已廣泛應用于吞咽困難的患者,可明顯改善患者的攝食能力,但缺乏統一的干預方法,且部分干預措施效果欠佳,故而需要對攝食訓練方法進行改進[5-6]。本研究遵循循證醫學的原則,對常規攝食訓練進行優化,探究集束化攝食訓練在腦卒中吞咽障礙患者中的應用價值及預后效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2020年4月至2022年4月收治的84例腦卒中吞咽障礙患者,根據隨機數字表法分為對照組、觀察組,每組42例。2組患者年齡、性別、腦梗死部位、出血部位及其他基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。患者及家屬均對本研究知情同意。

1.1.2納入與排除標準 納入標準:(1)患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[7]中關于腦卒中吞咽障礙患者的診斷標準,且患者均經顱腦CT及磁共振成像(MRI)確診;(2)患者洼田飲水實驗分級為Ⅱ～Ⅴ級;(3)患者神志清醒,能配合研究進行;(4)未發生肝腎等重要臟器的器質性病變;(5)所有患者均為初次發病。排除標準:(1)患有精神系統疾病,無基礎溝通能力;(2)合并其他腫瘤疾病患者;(3)存在肺部感染患者;(4)既往有腦卒中或其他疾病引發的吞咽障礙。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組采取常規護理對患者進行干預,依照患者的病情進行各項護理操作,包括病情觀察、監測,并告知患者操作過程中的注意事項,為患者進行飲食、用藥等指導,再依據患者病情給予常規干預。觀察組行集束化攝食訓練,具體如下:(1)成立集束化吞咽障礙護理小組,包括神經內科醫師1名,主要對患者心理狀況進行評估;主任護師1名,主要對技術進行指導,并對訓練效果進行評價;副主任護師 2名,主要負責干預培訓、組織實施、康復訓練效果加以評價;康復訓練護士3名,主要對吞咽功能訓練結果進行記錄。(2)落實時間護理:落實人體每天精神活性較高的時間段,此時患者常表現為精神欣快,樂于提出或回答問題,喜歡與人接觸,能夠積極配合活動。因此,選擇患者處在最適宜狀態時進行吞咽訓練,提高訓練效果。(3)心理護理:醫護人員除采用心理疏導外,還需要充分的家庭支持,樹立患者戰勝疾病的信心。(4)健康教育指導:由于患者咽部功能恢復過程較長,患者急性期后需繼續康復。因此,需詳細對患者講述造成吞咽困難的原因,進行功能恢復訓練、攝食訓練。對患者進食體位、進食工具、進食量、食物形態、咽部殘留的消除、并發癥的預防等進行干預,為患者出院后康復做好準備。(5)建立三級質量控制:由負責護士完成一級質量控制,主要用來評估集束護理方案是否全面;是否落實到位患者的吞咽功能措施,干預效果是否滿意等。由護理組長負責二級質量控制,主要評估危險因素,患者誤吸的威脅因素是否評估全面;責任護士誤吸后,對窒息處理的掌握是否熟練,集束訓練計劃是否可行;陪護人員健康教育是否落實。由護士長負責三級質量控制,觀察集束化訓練措施是否準確、及時;干預措施評價是否可靠,患者吞咽功能改善的效果等。(6)進食技巧:依據吞咽困難階段,采用的食物從糊狀逐漸到碎屑餅類。對患者喂食時,先將食物放置于口腔健側的舌根處,囑患者采用健側進行吞咽,用匙背輕壓舌部刺激出現吞咽反射,使食物順利通過患者咽部。準備易吞咽食物,囑患者采取頸部前屈進行體位進食,并輔助患者刷牙、穿衣、洗漱等,協助患者訓練機體能力。(7)社會支持:與家屬進行交流溝通,掌握患者實際狀況,引導家屬給予患者關心與鼓勵,進而提高患者康復及治療效果,使患者積極配合護理與治療,促使患者盡早恢復。(8)康復干預:依據患者病情給予咽部攝食訓練法、冷刺激法等促進患者康復。將冰棉棒放在患者咽喉壁及舌根等處,對患者咽部進行刺激,使患者進行持續空吞咽動作,并改善患者舌頭的協調能力,進而促進患者病情盡早康復。

1.2.2觀察指標 (1)干預前后對患者進行洼田飲水實驗,根據實驗結果對患者的吞咽功能進行評估。評估標準如下:測試患者飲用30 mL溫水所需要的次數及流暢程度,一次性5 s內飲下且無嗆咳視為Ⅰ級;2次5 s內飲下且無嗆咳視為Ⅱ級;1次飲下但發生嗆咳視為Ⅲ級;2次飲下且發生嗆咳視為Ⅳ級;持續嗆咳無法飲用溫水視為Ⅴ級。(2)對患者的舌骨喉復合體動度進行測量:分別于干預前及干預后對患者吞咽時舌骨向前及向上移動的距離進行測量,比較其差異。(3)采用健康測量量表(SF-36)對評估患者的生活質量,評分越高患者的生活質量越好。(4)對患者的不良反應發生率進行比較,記錄其發生誤吸、非計劃拔管、卒中相關性肺炎的發生情況。

2 結 果

2.12組患者干預前后吞咽功能比較 干預前患者吞咽功能比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組患者吞咽功能Ⅰ級占比高于對照組,Ⅱ～Ⅳ級占比低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者干預前吞咽功能比較[n(%)]

表3 2組患者干預后吞咽功能比較[n(%)]

2.22組患者干預前后舌骨喉復合體動度比較 2組患者干預前舌骨喉復合體動度比較,差異無統計學意義(P>0.05);對照組患者干預后舌骨喉復合體動度與干預前比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組患者干預后舌骨上移、舌骨前移較干預前均升高,且高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后舌骨喉復合體動度比較

2.32組患者干預前后生活質量評分比較 2組干預后生活質量各維度得分及總分評價均高于干預前,且觀察組患者的各維度評分及總分評價高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者干預前后生活質量評分比較分,n=42)

2.42組患者不良反應發生情況比較 觀察組患者誤吸、非計劃拔管、卒中相關性肺炎及腹瀉的發生率均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中俗稱中風,包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中,其病因較多,主要由高血壓、高血脂等所致[8]。腦卒中常伴吞咽障礙等不良癥狀,吞咽障礙可使所攝取的食物從口腔向胃部的輸送路徑被阻斷,導致患者營養及水分攝入出現障礙[9]。患者表現為營養不良、窒息、氣道受阻等臨床癥狀,嚴重可致患者死亡[10]。為改善患者的吞咽功能,提高患者的生活質量,除給予患者藥物治療外,還需對患者實施科學有效的康復護理。目前臨床主要采用常規攝食訓練,其雖可促使患者吞咽功能恢復,但療程較長,患者依從性差,治療效果仍欠佳[11]。臨床研究發現,集束化攝食訓練可明顯控制患者飲食意外事件的發生[12]。但目前關于集束化攝食訓練研究較少,因此,本研究探討集束化攝食訓練在腦卒中吞咽障礙患者中的臨床價值及預后效果。

本研究結果顯示,觀察組干預后患者吞咽功能Ⅰ級占比高于對照組,Ⅱ～Ⅳ級占比低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明觀察組可顯著改善患者的吞咽功能,且減少患者的嗆咳現象。可能是因為觀察組經過對患者吞咽能力的評價,指導患者進食的種類、姿勢及吞咽動作的訓練等,強化患者的吞咽肌群,可改善吞咽狀況。集束化攝食訓練干預能夠促進患者功能恢復,縮短患者的治療時間。對吞咽障礙患者常采用頸部前屈作為進食體位,此姿勢可增加食團壓力,限制患者的喉嚨開放,減少食物誤吸及外溢的風險。依據患者吞咽障礙表現,可將食物磨碎或切成丁制成軟食,進而更易下咽食物,提高患者進食量及進食速度。指導患者進行吞咽訓練,可使患者熟悉吞咽感覺,逐漸接受吞咽過程,不斷形成自主意識。集束化攝食訓練可有效提高患者進食,以及進食安全性,從而改善患者營養狀況,提高患者生活質量。囑患者進食某種性狀食物,如訓練用凝膠,維持半臥位在30 min以上,患者吞咽導致至少每分鐘,訓練患者自主咳嗽能力,進而可控制患者肺部感染。因此,對吞咽障礙患者進行集束化干預可明顯改善患者的吞咽功能并減少并發癥的發生[13-14]。

本研究結果顯示,2組患者干預前舌骨上移及舌骨前移距離比較,差異無統計學意義(P>0.05);但觀察組患者的舌骨上移及舌骨前移距離均較治療前升高,差異有統計學意義(P<0.05)。說明觀察組的干預效果更好,可明顯改善患者舌骨的移動度。可能是因為集束化訓練是指有循證基礎的護理治療及措施,其可幫助醫護人員優化處理解決方案,其目的在于持續提高所需的有效護理及治療的可靠性。吞咽反射為一種神經肌肉反射,在舌骨肌群等多組肌肉配合下完成反射作用,因此改善舌骨喉復合體運動相關的肌群肌力,可促使患者吞咽功能恢復。給予患者攝食訓練,可減少咽下肌群萎縮,提高患者吞咽反射,從而改善吞咽功能,減少吸入性肺炎等不良反應的發生。有研究表明,集束化攝食訓練干預可明顯改善患者的舌骨移動度,增加舌骨的靈活性[15],與本研究結果相一致。

本研究結果顯示,觀察組干預后患者的生活質量評分明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05),說明集束化攝食訓練可提高患者生活質量。如前所述,集束化攝食訓練能更有效地改善患者的吞咽功能,使患者承受能力提高,經過對患者進行護理干預,可明顯改善患者恐懼等不良情緒,從而增強患者信心,使其主動配合治療,提高治療效果。集束化攝食訓練從多角度出發針對患者吞咽功能進行訓練,保證吞咽反射各肌肉之間的協調作用,可改善患者吞咽相關肌肉的肌力,有效減少肺炎等并發癥的發生,故而具有更好的干預效果,可顯著改善患者生活質量[16-18]。

綜上所述,對腦卒中吞咽障礙患者實施集束化攝食訓練,可使患者吞咽功能加快恢復,提高患者生活質量,顯著降低不良事件發生率,值得臨床推廣應用。