左束支區(qū)域起搏與右室間隔起搏在三度房室傳導(dǎo)阻滯中的對比研究

石明明,黃賢勝,王 虹,李舒承,王曉曉,王青松,張 娜,高海超,梁 浩

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院區(qū)心臟內(nèi)科,河北 承德 067000)

心臟生理性起搏是近幾年研究的熱點,2000年,DESHMUKH等[1]首次報道了心臟生理性起搏——永久性希氏束起搏(HBP),但希氏束電極植入操作復(fù)雜,手術(shù)難度大,手術(shù)成功率低[2],電極位置也不容易固定。2017年,HUANG等[3]首先報道了左束支區(qū)域起搏(LBBaP),術(shù)后隨訪患者心功能明顯改善,起搏參數(shù)穩(wěn)定。隨后的這幾年內(nèi),學(xué)者也就LBBaP的臨床適應(yīng)證方面展開了探索,本研究主要從LBBaP應(yīng)用于三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)患者的短期有效性及安全性,以及對心功能保護(hù)方面進(jìn)行研究,為LBBaP在臨床應(yīng)用上提供理論評價依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象 本研究為單中心回顧性病例分析。入選2020年9月至2022年1月于本科住院診斷為三度AVB并行永久起搏器植入術(shù)的患者56例,其中行LBBaP 的26例患者作為LBBaP組,行右室間隔起搏(RVSP)的30例患者作為RVSP組。所有入選患者簽署了知情同意書,本研究通過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(第CYFYLL2022176號)。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 心律失常:三度AVB,并植入了雙腔永久性心臟起搏器。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心房顫動等其他心律失常患者;(2)既往有心力衰竭(紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級)患者;(3)器質(zhì)性心臟病(包括急性、陳舊性心肌梗死,各種心肌病、心肌炎、高血壓心臟病、心臟瓣膜病及先天性心臟病)患者;(4)腎功能不全患者;(5)隨訪資料不全患者。

1.2方法

1.2.1LBBaP定義 植入LBBaP的定義主要參照參考文獻(xiàn)[4]:LBBaP指的是起搏奪獲左束支,包括左束支主干或其近端分支,通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪獲閾值低(<1.0 V/0.4 ms)。主要特征:(1)經(jīng)靜脈系統(tǒng)植入;(2)經(jīng)右室間隔將起搏器導(dǎo)線植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域;(3)起搏奪獲左束支。左束支奪獲的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)起搏時體表心電圖(V1和V4～V6)呈右束支形態(tài);(2)記錄到左束支電位;(3)選擇性左束支奪獲S-QRS或S-V波有等電位線而非選擇性奪獲時其之間無等電位線,但均為最短的左室激動達(dá)峰時間;(4)不同起搏輸出左室激動達(dá)峰時間(S-LVAT)固定不變;(5)通過多極導(dǎo)管記錄到逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢换蜻h(yuǎn)端左束支電位。

1.2.2LBBaP起搏器植入 起搏器植入方法主要參照2020年張俊蒙等[5]提出的“九分區(qū)”法定位LBBaP,見圖1。將心室在RAO 30°透視下分為9區(qū)(3×3分區(qū)),LBBaP電極理想的初始旋入點位于心室影后下1/3交界處,即4、5、7、8區(qū)的交界處,且主要分布在4、5區(qū)。LBBaP植入的起搏器為美國Medtronic公司雙腔起搏器:SEDRL1型、X3DR01型、 A3DR01型,LBBaP電極:美國Medtronic 3830-69 cm,右心房起搏電極:美國Medtronic 5076-52 cm,常規(guī)植入右心耳。

1.2.3RVSP起搏器植入 常規(guī)將右心室電極固定在右室高、中低位間隔。RVSP植入的起搏器為美國Medtronic公司雙腔起搏器:SEDRL1型、X3DR01型、A3DR01型,右心室電極:美國Medtronic 5076-58 cm,右心房起搏電極:美國Medtronic 5076-52 cm,常規(guī)植入右心耳。

1.2.4術(shù)后隨訪及數(shù)據(jù)收集

1.2.4.1心電圖QRS波寬度測量記錄 常規(guī)收集2組患者術(shù)前、術(shù)后描記的12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度為25 mm/s,振幅為10 mm/mV),測量記錄V5導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度,統(tǒng)一采用人工測量的方法,以ms為單位;QRS寬度定義為以波起始部水平線作為參考水平,如果QRS波起始部為一斜段,則以QRS波起始點作為測量參考點測量至最晚的QRS波終點。每次連續(xù)測量3個心動周期的QRS波寬度,并取其平均值。

1.2.4.2起搏參數(shù)收集 收集2組患者術(shù)中,術(shù)后3、6個月隨訪時起搏器程控參數(shù)。每次均由同一高年資醫(yī)生程控起搏器,記錄測試的感知、阻抗及閾值。

1.2.4.3心功能指標(biāo)收集 (1)超聲心動圖結(jié)果:收集2組患者術(shù)前,術(shù)后3、6個月于本院住院及門診隨訪復(fù)查的心臟超聲結(jié)果,包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心房前后徑(LAAD)的具體數(shù)值。(2)N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP):所有樣本均使用VITROS NT-proBNP試劑包,VITROS NT-proBNP 標(biāo)準(zhǔn)品應(yīng)用免疫分析技術(shù),收集2組患者術(shù)前,術(shù)后1周,術(shù)后1、3、6個月隨訪時NT-proBNP值。

1.2.4.4并發(fā)癥收集 術(shù)后1周內(nèi),術(shù)后1、3、6個月門診隨訪時,2組患者常規(guī)復(fù)查心電圖、胸部正側(cè)位及起搏器程控,觀察起搏器電極及起搏器工作狀態(tài),記錄圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)所有起搏器相關(guān)的臨床并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者基線資料比較 2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組患者術(shù)前、術(shù)后心電圖QRS波寬度比較 2組患者術(shù)前QRS波寬度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.389)。術(shù)后LBBaP組患者QRS波寬度較術(shù)前有所縮短,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.073);RVSP組患者術(shù)后QRS波寬度較術(shù)前延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。LBBaP組患者術(shù)后QRS波寬度窄于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后心電圖QRS波寬度比較

2.32組患者術(shù)中,術(shù)后3、6個月心室起搏電極參數(shù)比較

2.3.12組患者心室閾值參數(shù)比較 組間比較:LBBaP組術(shù)中、術(shù)后6個月心室閾值參數(shù)略高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但閾值參數(shù)均在目標(biāo)范圍內(nèi)(心室閾值<1.0 mV)。組內(nèi)比較:LBBaP組及RVSP組術(shù)中,術(shù)后3、6個月比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),特別是LBBaP組術(shù)后無閾值參數(shù)增高現(xiàn)象。見表3。

表3 2組患者心室閾值參數(shù)比較

2.3.22組患者心室阻抗參數(shù)比較 組間比較:LBBaP組患者術(shù)中,術(shù)后3、6個月心室阻抗參數(shù)均高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但阻抗數(shù)值均在正常范圍內(nèi)(300 Ω<心室阻抗<1 000 Ω)。組內(nèi)比較:2組患者術(shù)后阻抗參數(shù)較術(shù)中均有所下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RVSP組患者術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比阻抗參數(shù)進(jìn)一步下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心室阻抗參數(shù)比較

2.3.32組患者心室感知參數(shù)比較 組間比較:56例患者中,術(shù)后有27例(48%)患者出現(xiàn)心室起搏器依賴,心室感知參數(shù)不能程控測出結(jié)果,故對剩下的29例(LBBaP組14例、RVSP組15例)患者進(jìn)行了感知參數(shù)方面分析。組間比較:2組患者術(shù)中,術(shù)后3、6個月心室感知參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較:2組患者術(shù)中,術(shù)后3、6個月心室感知參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者心室感知參數(shù)比較

2.4心功能比較

2.4.1超聲心動圖結(jié)果比較 (1)術(shù)前LBBaP組患者LAAD值高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但LBBaP組患者的LAAD值,從術(shù)中到術(shù)后3個月再到術(shù)后6個月,LAAD值呈逐漸降低的趨勢,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而RVSP組患者正相反,從術(shù)中到術(shù)后3個月再到術(shù)后6個月,LAAD值呈逐漸升高的趨勢,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月時,LBBaP組患者LAAD值等同于RVSP組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),到術(shù)后6個月時,LBBaP組患者LAAD值低于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)術(shù)前LBBaP組患者LVEDD值略高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LBBaP組患者術(shù)后3、6個月LVEDD值分別與術(shù)前相比,均有降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比進(jìn)一步下降,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RVSP組患者術(shù)后3、6個月與術(shù)前LVEDD值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月,LBBaP組患者LVEDD值等同于RVSP組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),到術(shù)后6個月時,LBBaP組患者LVEDD值已經(jīng)低于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)術(shù)前LBBaP組患者LVEF值略高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LBBaP組患者術(shù)后3個月與術(shù)前相比,LVEF值略有降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001),但也均在正常范圍內(nèi);術(shù)后6個月LVEF值較術(shù)后3個月升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RVSP組患者術(shù)前,術(shù)后3、6個月有逐漸下降趨勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LBBaP組患者LVEF值術(shù)后3個月時與RVSP組相當(dāng),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后6個月時高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者超聲心動圖結(jié)果比較

2.4.2NT-proBNP比較 2組患者術(shù)前NT-proBNP值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周,2組患者NT-proBNP均較術(shù)前顯著降低,且LBBaP組隨著起搏器植入時間的延長,NT-proBNP呈逐漸下降趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而RVSP組,1周時呈下降趨勢,但隨著時間的延長,呈現(xiàn)出逐漸上升趨勢,RVSP組轉(zhuǎn)折點出現(xiàn)在術(shù)后3個月,術(shù)后3個月NT-proBNP較術(shù)后1周升高,而術(shù)后6個月又較術(shù)后1個月時進(jìn)一步升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LBBaP組患者NT-proNP在術(shù)后3個月時較術(shù)后1周降低,術(shù)后6個月又較術(shù)后1個月進(jìn)一步降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。到術(shù)后3個月,LBBaP組患者NT-proBNP值已經(jīng)明顯低于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個月2組患者相比較,差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7、圖2。

表7 2組NT-proBNP結(jié)果比較[中位數(shù)(第一四分位數(shù)～第三四分位數(shù))]

圖2 2組患者NT-proBNP結(jié)果比較趨勢圖

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪6個月,LBBaP組患者無右束支損傷、導(dǎo)線脫位、室間隔穿孔等與LBBaP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。RVSP組患者術(shù)后局部切口少量出血1例,壓迫止血后痊愈;切口感染1例,給予局部皮膚清創(chuàng)消毒,靜脈應(yīng)用抗生素后治愈。LBBaP組患者左側(cè)鎖骨下靜脈血栓形成1例,給予抗凝藥物治療,并囑患者上肢加強(qiáng)活動,6個月隨訪治愈;氣胸1例,行胸腔穿刺胸腔閉式引流后治愈。由于理論數(shù)1≤T<5;總樣本量n≥40,四格表資料χ2檢驗經(jīng)校正后,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

LBBaP是由HBP演變而來的一項新的起搏技術(shù),是起搏領(lǐng)域的重大創(chuàng)新,LBBaP沿自身傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳,保持了相對正常的電機(jī)械同步性,期望能保護(hù)心功能,提高患者的生活質(zhì)量,降低死亡率。本研究對心律失常三度AVB的56例患者進(jìn)行LBBaP或RVSP對比研究,并術(shù)后進(jìn)行6個月短期隨訪觀察,比較2組術(shù)前,術(shù)后QRS波群時程、NT-proBNP變化,分析LBBaP和RVSP 2種不同起搏部位起搏參數(shù)的差異、心臟結(jié)構(gòu)和功能的早期改變。

3.12組患者心電圖QRS波寬度結(jié)果分析 既往研究證實,QRS波時程越寬,LVEF則越低[6-8]。研究顯示,起搏平均QRS時程每增加10 ms,心力衰竭發(fā)生風(fēng)險即增加17%,同時因心力衰竭而住院的風(fēng)險也加大,故認(rèn)為QRS時程變化是一個心力衰竭的重要獨立預(yù)測因子。本研究中,對所有56例患者術(shù)后隨訪6個月,LBBaP組術(shù)后的QRS波寬度較術(shù)前有所縮短,雖然并未到達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異,但并未增寬;而RVSP組較術(shù)前明顯延長(P<0.05),這與YE等[9]、劉燕青等[10]、LI等[11]的研究得到結(jié)果相一致。術(shù)后2組比較,LBBaP組患者術(shù)后QRS波寬度明顯窄于RVSP組,提示LBBaP后,患者左心室內(nèi)同步性及左右心室同步性較好,發(fā)生心力衰竭的可能性較小。

3.22組患者閾值、感知、阻抗參數(shù)分析 ZANON等[12]研究顯示,HBP遠(yuǎn)期閾值參數(shù)顯著增高;2021年,李平等[13]研究也顯示術(shù)中、術(shù)后7 d及術(shù)后1個月HBP組起搏閾值參數(shù)均顯著高于LBBaP組,這是HBP的劣勢。本研究中LBBaP組患者術(shù)中、術(shù)后6個月心室閾值參數(shù)略高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但閾值參數(shù)均在正常范圍內(nèi)(心室閾值<1.0 mV),無臨床意義,特別值得一提的是,LBBaP組患者術(shù)中,術(shù)后3、6個月心室閾值參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),不同于HBP術(shù)后有閾值增高現(xiàn)象,這與YE等[9]研究一致。說明LBBaP相比HBP有優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示,LBBaP組患者術(shù)中,術(shù)后3、6個月心室阻抗參數(shù)均高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但阻抗數(shù)值均在正常范圍內(nèi)(300 Ω<心室阻抗<1 000 Ω),不影響電極功能,無臨床意義。LBBaP組和RVSP組患者術(shù)后阻抗參數(shù)較術(shù)中均下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外,LBBaP組患者術(shù)后6個月時與術(shù)后3個月心室阻抗參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明電極阻抗比較穩(wěn)定;RVSP組患者術(shù)后6個月時與術(shù)后3個月心室阻抗參數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明RVSP組術(shù)后6個月時阻抗還不穩(wěn)定,仍有降低的趨勢,仍需長期隨訪觀察。

本研究中有27例(48%)患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)心室無感知的情況,故只對LBBaP組14例、RVSP組15例患者感知參數(shù)進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,2組患者組間、組內(nèi)心室感知參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明LBBaP感知正常、穩(wěn)定。

3.32組患者心臟超聲結(jié)果的分析 2016年根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會提出的左心室舒張功能評價指南,目前臨床上通常認(rèn)為LAAD是衡量心功能的一個敏感指標(biāo),特別是心臟在早期舒張功能異常時就會增大。本研究結(jié)果表明,術(shù)前LBBaP組患者LAAD值高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但LBBaP組LAAD值,從術(shù)中到術(shù)后3、6個月,LAAD值呈逐漸降低的趨勢,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而RVSP組正相反,從術(shù)中到術(shù)后3、6個月,LAAD值呈逐漸升高的趨勢,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月時,LBBaP組患者LAAD值等同于RVSP組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),到術(shù)后6個月時,LBBaP組LAAD值已經(jīng)低于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與吳圣杰等[14]、林偉等[15]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明,LBBaP可以保護(hù)心功能,保護(hù)患者舒張功能;RVSP則對心功能不利。

LVEDD也是衡量患者心功能的一個重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明,術(shù)前LBBaP組患者LVEDD值略高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LBBaP組患者術(shù)后3、6個月LVEDD值分別與術(shù)前相比,均有降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比進(jìn)一步下降,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有待進(jìn)一步隨訪觀察結(jié)果。RVSP組患者術(shù)后3、6個月與術(shù)前LVEDD值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月,LBBaP組患者LVEDD值等同于RVSP組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),到術(shù)后6個月時,LBBaP組患者LVEDD值已經(jīng)低于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果也說明,LBBaP可以保護(hù)患者心功能。

LVEF是反映左心室排血,也就是收縮功能較為敏感的指標(biāo),LVEF的降低可出現(xiàn)在心排血量降低前。本研究中,術(shù)前LBBaP組患者LVEF值略高于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LBBaP組患者術(shù)后6個月LVEF值較術(shù)后3個月升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與YE等[9]研究相似。RVSP組患者術(shù)前,術(shù)后3、6個月LVEF有逐漸下降趨勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能因為本研究隨訪觀察時間短(僅6個月),這有待于進(jìn)一步隨訪觀察研究。

3.42組患者NT-proBNP結(jié)果分析 多數(shù)研究表明,NT-proBNP值反映心力衰竭嚴(yán)重程度,是觀察療效、隨訪病情的可靠指標(biāo)。2021年LIU等[16]研究證實了LBBaP在短期內(nèi)可以改善患者心功能。本研究結(jié)果表明,LBBaP組和RVSP組患者術(shù)后1周NT-proBNP值均較術(shù)前降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者NT-proBNP術(shù)后1周、1個月比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但LBBaP組隨著起搏器植入時間的延長,NT-proBNP值呈逐漸下降趨勢;而RVSP組一開始呈逐漸下降的趨勢,但隨著時間的延長,又呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢。到術(shù)后3個月LBBaP組NT-proBNP值已經(jīng)明顯低于RVSP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個月2組相比較,差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明LBBaP可以持續(xù)改善心功能,RVSP短時間可以改善心功能,長時間對心功能有負(fù)面影響。本研究與HUANG等[17]研究結(jié)論一致。

3.5并發(fā)癥結(jié)果分析 本研究結(jié)果顯示,2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明LBBaP安全有效。LBBaP組也無右束支損傷、室間隔穿孔等與LBBaP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,也可能與病例樣本量少有關(guān)。

綜上所述,與RVSP相比,LBBaP安全有效,不增加并發(fā)癥;LBBaP可以縮短QRS波時程;術(shù)后閾值參數(shù)穩(wěn)定,無術(shù)后增高現(xiàn)象,閾值、感知、阻抗參數(shù)均在正常范圍,與CHEN等[18]研究一致;LBBaP可以保護(hù)改善心功能,包括舒張功能和收縮功能。但本研究納入樣本量偏少,屬單中心回顧性、非隨機(jī)對照研究,因此數(shù)據(jù)、結(jié)果可能存在偏倚,且本研究隨訪時間短,有待于擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時間,對LBBaP遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步進(jìn)行研究。