利用造影圖像指導法指導左束支起搏的研究

全曉璐,趙 平

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院,內蒙古 包頭 014040;2.內蒙古自治區人民醫院心內科,內蒙古 呼和浩特 010017)

傳統右室心尖部起搏(RVP)逐漸被認為是一種可能導致心臟傳導不同步的起搏方法。近期研究表明,在高心室起搏比例的患者中,RVP增加了心房顫動及心力衰竭的發病率、住院率和死亡率[1]。DESHMUKH等[2]于2000年首次報道希氏束起搏(HBP)是一種安全有效的生理性起搏方法,可使慢性心房顫動和左室功能障礙患者的血流動力學得到改善。此后,許多臨床研究證明了HBP的可行性和有效性,其適應證正逐漸擴大[3-7]。因此,目前HBP被公認為是一種生理性起搏方法,但臨床實踐中發現HBP具有起搏閾值高、導線脫位和植入導線的成功率低等缺點,高概率發生于在距離希氏束遠端有傳導阻滯的患者中[7-9]。2017年HUANG等[10]最先提出了左束支起搏(LBBP)。在標準的HBP位置放置3830起搏導線,可以注意到希氏束的起搏電位,然后將導線旋到室間隔,到達左束支區域,用較低的輸出來糾正左束支傳導阻滯,實現生理性起搏。經過1年的隨訪,起搏閾值穩定,且患者的臨床癥狀及左室射血分數都有所改善。目前已有部分臨床研究證實了LBBP的可行性及在心力衰竭患者中的應用[11-14]。LBBP作為一種主要的起搏方式具有較低且穩定的起搏奪獲閾值,實現了相對較窄的QRS時限和良好的左室同步性[15],但對于LBBP植入的方法尚未達成共識。本研究主要通過對本院40例具有起搏器植入適應證的患者進行研究,旨在基于造影圖像指導下更精確定位左束支電極導線的旋入部位,從而實現LBBP,以探索多樣的LBBP植入方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取內蒙古自治區人民醫院2020年11月至2021年10月接受埋藏式起搏器的40例患者,其中男16例,女24例;年齡53～86歲,平均(68.43±8.59)歲。研究對象納入標準:(1)診斷緩慢性心律失常、具有起搏器植入適應證;(2)選擇雙腔或心室單腔治療;(3)預計高心室起搏比例(起搏比例高于或等于40%)優先納入LBBP組;(4)知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)可逆性因素導致心動過緩或惡性心律失常,如藥物、電解質紊亂等因素;(2)僅行起搏器更換術;(3)急性心功能不全、嚴重肝腎功能不全、感染等;(4)孕期或哺乳期女性;(5)伴室間隔瘢痕的缺血性心肌病。

本研究中的患者根據起搏部位的不同分為2組,一組接受LBBP,另一組接受RVP,并以此分為LBBP組(20例)和RVP組(20例),所有患者均簽署了同意植入埋葬式起搏器的書面知情同意書,本研究得到了醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1起搏器植入方法 術中2組患者均采用鎖骨下靜脈穿刺的方法植入起搏器電極。RVP組心室電極選擇美敦力58 cm被動4074電極或美敦力58 cm主動螺旋5076電極,在X光影像正位(AP)指導下植入到右室心尖部。LBBP組使用69 cm美敦力3830主動螺旋電極植入室間隔起搏左束支,在右前斜位(RAO)30°造影劑通過鎖骨下靜脈穿刺鞘注入,行上腔靜脈至右室造影,顯影右室輪廓確認心室舒張期,于心室舒張期確定患者三尖瓣環、右心底緣和右室心尖部的位置,做連線標記出1個類三角形區域(圖1A),確定其為左束支分布區域;后經C315His鞘管(美敦力)導入3830主動螺旋電極(69 cm),在RAO 30° X線透視下,逆時針旋轉使鞘管和導線垂直于室間隔,將心室電極旋入左側室間隔內膜下的左束支區域,定位電極旋入位置留取影像(圖1B);分析起搏后V1導聯的圖形、達峰時間(Stim-LVAT)的數值和(或)出現選擇性LBBP及電極起搏閾值、阻抗及 R波振幅的測試分析確定電極的位置;測試參數滿意后固定電極并留取影像(圖1C);左前斜位(LAO)30° 造影確定電極旋入深度(圖1D);最后當心室電極植入完成后在AP位留取最終影像(圖1E)。具體手術植入方法見圖2。

圖1 LBBP組起搏器植入

圖2 LBBP操作植入的流程圖

1.2.2LBBP的基本判斷標準 (1)V1導聯起搏狀態下QRS波呈RBBB圖形;(2)出現選擇性LBBP,即在低輸出起搏時,可觀察到從刺激信號到QRS波起始的等電線;(3)Sti-LVAT在輸出增高時突然縮短(≥10 ms),或在高低電壓下Sti-LVAT保持最短和恒定。

1.2.3數據收集 記錄放置LBBP和RVP導聯的手術時間,測量術中電極的奪獲閾值、R波振幅和起搏阻抗,術后1～3 d、3個月和1年分別對LBBP和RVP患者進行定期隨訪。隨訪時采集奪獲閾值、R波振幅和起搏阻抗,并觀察患者有無并發癥的發生。并發癥主要包括感染、氣胸、血胸、電極脫位和囊袋出血等。

2 結 果

2.1LBBP組與RVP組術前臨床基本資料比較 所有患者手術均獲得成功(100.0%),患者平均年齡(68.42±8.59)歲,其中男16例(40.0%),具體見表1。LBBP組有1例擴張型心肌病伴完全性左束支傳導阻滯患者植入了心臟再同步除顫器(CRT-D),1例心房顫動患者植入了單腔起搏器(VVI),2組患者的程序設置和即刻臨床結果見表2。與RVP組相比,LBBP組的心電圖QRS波時限較寬(P=0.041),房室傳導阻滯發生率更高(P=0.001),高血壓患者更多(P=0.047),LBBP組的竇房結功能障礙發生率更高(P=0.001),2組其他臨床基線數據比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者臨床基線資料比較

表2 2組患者的程序設置和即刻臨床結果

2.22組術前、術后心電圖參數比較 LBBP組術后QRS波時限較術前變窄,差異有統計學意義[(123.95±30.31)msvs.(108.03±14.40)ms,P=0.043)]。RVP組QRS波時限明顯增寬,差異有統計學意義[(108.00±13.76)msvs. (132.15±13.27)ms,P<0.001)]。

2.32組術后隨訪的電極參數比較 術中、術后1～3 d、術后3個月和術后1年的電極參數見圖4,包括閾值、R波振幅和阻抗,LBBP組植入時分別為0.70(0.50,0.98)V、9.80(7.05,14.80)mV和(716.35±129.45)Ω,見表2,隨著時間的推移,2組閾值均較低且穩定,見表3。與RVP組比較,LBBP導線具有更高的R波振幅(表4),2組導線阻抗也日漸趨于穩定(表5)。所有患者無手術死亡、心搏驟停、間隔血腫、冠狀動脈損傷、左心室血栓等嚴重并發癥發生,且無起搏閾值升高、傳導系統奪獲喪失和導線脫位等起搏相關并發癥發生。

表3 2組患者不同時間閾值比較[M(P25,P75),V]

表4 2組不同時間R波振幅比較[M(P25,P75),mV]

表5 2組不同時間阻抗比較

注:A.2組閾值比較;B.2組R波振幅比較;C.2組阻抗比較。與術中比較,aP<0.001;與術后3個月比較,bP<0.01。

3 討 論

近年來,已有研究證明RVP可能導致心臟收縮不同步[1],受此影響,生理性起搏越發得到重視。而HBP和LBBP均屬于生理性起搏,通過直接希氏-浦肯野傳導系統起搏心室,可避免RVP提前激動心室肌的弊端。其中HBP受到解剖位置的限制,存在感知偏低、閾值偏高、傳導系統疾病進展容易導致失奪獲等問題[7-9]。溫州醫科大學第一附屬醫院的黃偉劍教授首次提出的LBBP技術[10],能夠改善心力衰竭患者的心功能,且具有起搏參數穩定、心室同步性高等優點[15],該技術是起搏領域的一個重大創新,未來發展極具前景。LBBP標準植入采取直接且有創的方法[16],在術中植入一根HBP電極,一根LBBP電極,通過標測逆傳希氏束電位和(或)順傳的LBB電位建立左束支奪獲的“金標準”。由于該方法需要雙電極標測,且存在希氏束標測困難的問題,導致操作有一定難度和復雜性,使操作者學習曲線長,可能不利于臨床推廣應用。因此,本研究探索了一種新的LBBP植入方法,即在造影圖像指導下起搏左束支。

本研究中,2組患者的基線數據存在一定差異,如預計高心室起搏比例(如房室傳導阻滯)的患者優先行LBBP,可以實現較窄的QRS波時限和良好的左室傳導同步性;早期房室傳導功能正常、竇房結功能障礙者優先行RVP,故術前LBBP組QRS波時限顯著寬于RVP組(P=0.041),LBBP組術后QRS波時限較術前變窄(P=0.043),RVP組術后QRS波時限明顯較術前變寬(P<0.001),術后LBBP組QRS波時限顯著窄于RVP組(P<0.001)。通過2組的術后隨訪發現閾值并無較大變化,LBBP組R波振幅和阻抗也日趨穩定,且在植入時和隨訪期間沒有發生重大植入相關不良事件。

本研究提出的在RAO 30° 造影圖像指導下定位左束支區域、術中電極植入精準;操作相對簡單,只需要一根3830主動電極即可,使操作者學習曲線短,手術方法易于在臨床中推廣。分析研究結果發現,使用此方法手術成功率高,具有與RVP同樣的安全性及起搏參數穩定性,能實現生理性起搏。

綜上所述,經造影圖像指導下進行LBBP植入,總體成功率較高,可行性強,對指導LBBP具有實用價值。但本研究屬于單中心、小樣本研究,仍需足夠樣本量的前瞻性隨機對照研究來證實本研究的創新發現;且本研究隨訪時間短,經造影圖像指導下的LBBP的遠期療效及患者的獲益情況還有待大規模臨床研究。