超聲引導下椎板后阻滯聯合塞來昔布在慢性原發性腰痛中的應用*

黃亮亮,曾繁軍△,陳太聲

(興安界首骨傷醫院:1.麻醉科;2.頸肩腰腿痛科,廣西 桂林 541300)

慢性原發性腰痛既往稱非特異性下腰痛,常導致日常活動功能受限,工作能力下降,是全球致殘率最高的一組疾病[1-2],目前缺乏相關特異性治療方法,以多模式聯合治療為主,包括藥物、心理、介入手術等方式,首選非甾體類鎮痛藥物治療,同時推薦神經阻滯治療[3]。而椎板后阻滯(RLB)作為椎旁阻滯的改良技術[4],在腰部單點注射局部麻醉藥可阻滯多支腰脊神經后支,緩解支配區域疼痛[5-6],但RLB是否在慢性原發性腰痛有理想的臨床療效尚鮮見報道。為此,本研究將在口服藥物塞來昔布的基礎上,聯合超聲引導下RLB治療慢性原發性腰痛[7-10],并觀察24 h內患者的治療效果和不良反應情況,為慢性原發性腰痛的治療探索新的方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料 本研究通過界首骨傷醫院醫學倫理委員會審查,并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2022年1-6月本院收治的慢性原發性腰痛患者50例,其中男28例,女22例;年齡35～75歲,平均(51.63±12.22)歲;體重指數18.2～25.7 kg/m2,平均(22.55±4.18)kg/m2;病程0.3～240.9周,平均(37.93±7.08)周;疼痛數字評價量表(NRS)3～8分,平均(5.35±1.62)分。通過隨機數字表編號將50例患者分為對照組和觀察組,各25例。

1.1.2納入與排除標準 納入標準:(1)性別不限,年齡18～75歲;(2)受試者符合慢性原發性腰痛診斷標準。排除標準:(1)有嚴重心肺疾病不能配合者;(2)妊娠、哺乳期婦女;(3)局部麻醉藥過敏史、腰背部感染及出凝血功能異常患者;(4)嚴重胃腸道疾病,不適合口服塞來昔布患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組患者采用口服塞來昔布膠囊治療,每次200 mg,每天2次,連續服藥2 d。觀察組患者采用超聲引導下單次RLB,同時聯合口服塞來昔布藥物治療。觀察組操作治療由同一位主治醫師實施,患者取俯臥位,采用痛點定位法,以腰部疼痛最明顯的同側腰椎椎板為穿刺點并做體表標記,常規消毒鋪巾,使用2～5 MHz低頻凸陣超聲探頭,采用旁正中矢狀位由外向內平移掃描,分別顯示橫突、豎脊肌、關節突、椎板等超聲影像標志,超聲下腰椎椎板呈腹側傾斜的扁平狀連續的強回聲結構(圖1A),從頭端向足側采用平面內法進行穿刺,當進針4～5 cm并觸及堅硬骨質椎板時停止進針,回抽無血及腦脊液后,緩慢注入0.25%羅哌卡因15 mL,依據痛區為一側或雙側分別行單側或雙側注射,超聲下動態顯示局部麻醉藥的擴散程度(圖1B),若出現向椎管內、椎旁間隙及腹腔和血管擴散,立即停止注射并啟動急救流程。口服藥物與對照組相同。

圖1 超聲引導下RLB操作圖

1.2.2觀察指標 記錄2組患者在治療前,治療后4、24 h 3個時間點的NRS評分,治療前與治療后24 h的魁北克腰痛障礙量表(QBPDS)評分。采用NRS加權值對治療效果進行評價,NRS-WV=(A-B)/A(A為治療前NRS,B為治療后24 h NRS)。治愈:NRS-WV≥75%;顯效:50%≤NRS-WV<75%;有效:25%≤NRS-WV<50%;無效:WV<25%。顯效以上率=(治愈例數+顯效例數)/觀察總例數×100%。記錄2組患者治療24 h內惡心、嘔吐、腹脹、頭暈等不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、身高、體重指數、病程、體重比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者治療前后NRS評分比較 2組治療前NRS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后4、24 h NRS評分較治療前顯著降低,差異均有統計學意義(P<0.01);且觀察組治療后4、24 h NRS評分較對照組顯著降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后NRS評分比較分)

2.32組患者治療前后QBPDS評分比較 2組治療前QBPDS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后QBPDS評分均較治療前顯著降低,差異有統計學意義(P<0.01);且觀察組治療后QBPDS評分較對照組顯著降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后QBPDS評分比較分)

2.42組治療效果比較 觀察組顯效以上率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療效果比較

2.52組不良反應發生情況比較 觀察組治療后無局部血腫、神經損傷及感染等并發癥。對照組患者在治療期內出現惡心1例、嘔吐1例、腹脹0例、頭暈1例;觀察組出現惡心1例、嘔吐0例、腹脹1例、頭暈0例。2組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.222,P=0.637)。

3 討 論

口服塞來昔布作為治療慢性原發性腰痛的基礎藥物,為高選擇性環氧化酶2(COX-2)抑制劑,對骨性關節炎、腰背疼痛治療效果明確,但胃腸道疾病出血是高選擇性COX-2抑制劑最常見不良事件之一,盡管使用質子泵抑制劑等藥物進行消化道保護并不能降低胃腸道潰瘍及心血管不良事件的發生[11-12]。因此,控制腰部疼痛是減少其對COX-2抑制劑等藥物依賴的重要途徑。本研究中,觀察組的鎮痛效果較好,NRS、QBPDS評分明顯降低,可避免大劑量塞來昔布的不良反應。

目前,神經阻滯、射頻等治療方法因其直接作用于患處,鎮痛迅速且可重復性治療,逐步成為治療慢性原發性腰痛的關鍵方案,神經阻滯能夠快速阻斷痛覺的傳導、阻斷疼痛的惡性循環,擴張血管改善局部血液循環及抗炎作用,對緩解疼痛改善局部功能起到有效作用。本研究中選擇使用RLB,同時使用了低濃度羅哌卡因作為神經阻滯藥物,其半衰期較利多卡因長,在4 h內有局部麻醉效果,但24 h羅哌卡因基本代謝完,其主要鎮痛效果仍考慮是疼痛信號調控的結果[13-14]。超聲引導下RLB注射藥物至椎板后與覆蓋其表面的背部深肌群間,通過肋突橫韌或橫突間韌帶與椎體的縫隙到達椎旁間隙[15],可擴散2～5個節段平面,有效阻滯多節段脊神經后支,改善所支配區域血液循環并長時間緩解疼痛。

綜上可知,本研究使用超聲引導下RLB僅需要較低濃度及小劑量的羅哌卡因阻滯局部感覺神經纖維,毒副作用低。在可視化下實現精準RLB,避免了傳統的射線引導可能導致的身體損傷和誤入血管、椎管等風險,同時,其更寬的擴散范圍可快速緩解下腰痛,改善患者腰部功能,無明顯不良反應,是治療慢性原發性腰痛的一種安全有效的方法。但本研究仍有部分局限性,一方面是觀察時間窗僅24 h內,未繼續記錄24 h后,甚至出院后患者的疼痛控制和腰部功能情況,尚有待于繼續研究。