傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡復(fù)位與經(jīng)跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的療效比較

李泳聰， 謝慶祥， 曾廣龍， 梁馨元， 蘇博源

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院，廣東東莞 523000）

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，約占全部跗骨骨折的60%，大多為高處墜落、運(yùn)動時(shí)受高能沖擊后引發(fā)跟骨關(guān)節(jié)面開裂塌陷，約70%為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，其中發(fā)生率較高的損傷類型為Sanders Ⅱ型損傷[1]。若不能得到科學(xué)的治療，容易導(dǎo)致畸形愈合及創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上多通過跗骨竇切口手術(shù)治療，由于切口較小其顯露范圍有限，容易激惹腓骨長短肌。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡作為骨科微創(chuàng)治療的利器，鏡下視野可有效輔助微創(chuàng)手術(shù)開展，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解剖復(fù)位。因此，越來越多的跟骨骨折患者選擇在關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位固定術(shù)治療[3]。而中醫(yī)傳統(tǒng)手法通過松筋固骨治療足踝部損傷的臨床效果顯著[4]。鑒于此，本研究重點(diǎn)探討中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡螺釘固定與跗骨竇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在Sanders Ⅱ型跟骨骨折治療中的療效差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選擇2020年12月至2021年12 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院接受治療的80 例Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組（跗骨竇切口組）和研究組（中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡螺釘內(nèi)固定組），每組各40例。本研究通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院倫理學(xué)委員會的審核批準(zhǔn)，批件號：東中醫(yī)倫審（研）PJ[2020]34號；同時(shí)，所有患者均在充分知情情況下簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①無開放性傷并經(jīng)CT 檢查后明確診斷為Sanders Ⅱ型跟骨骨折，即跟骨后關(guān)節(jié)面骨折移位≥2 mm 的兩部分骨折，或跟骨后關(guān)節(jié)面1 條骨折線的兩部分骨折[5]；②無合并糖尿病、腎功能衰竭、心腦血管等內(nèi)科疾病及精神類疾病的患者；③依從性好，能配合治療以及能完成1年以上時(shí)間的隨訪；④自愿參加本研究并簽署相關(guān)知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合Sanders Ⅱ型跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②1 個(gè)月內(nèi)接受過患側(cè)腿部、足跟部手術(shù)治療的患者；③足跟部皮膚存在較嚴(yán)重的感染及破潰的患者；④屬于較嚴(yán)重的開放性損傷患者；⑤合并有前中足及踝部等足部其他部位骨折的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 圍術(shù)期處理及術(shù)前準(zhǔn)備 所有手術(shù)均由同一組足踝骨科醫(yī)師完成。（1）圍術(shù)期處理：2 組患者入院后均予完善常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目、患肢跟骨側(cè)位+軸位DR片、CT平掃及下肢血管彩超，評估跟骨骨折塊移位情況，對患肢足部物理消腫（如患肢抬高、冷敷及中藥熏洗治療）、靜脈滴注甘露醇等消腫，皮下注射低分子肝素鈣等預(yù)防血栓，待跟骨周圍皮膚褶皺檢測（wrinkle test）呈現(xiàn)陽性后安排手術(shù)[6-8]，術(shù)前及術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：2 組手術(shù)時(shí)均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，患者健側(cè)臥位，在同側(cè)大腿中上1/3 處捆好止血帶，常規(guī)碘酊、酒精消毒，鋪無菌單，同時(shí)，將止血帶壓力調(diào)整為45 kPa。

1.3.2 對照組 給予跗骨竇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。具體操作方法：跟骨跗骨竇入路，切口于外踝下約1.5 cm，平第四跖骨基底部，前至跟骰關(guān)節(jié)，后至腓骨下緣，切開后保護(hù)腓骨肌腱鞘膜，向上牽拉開后顯露跟骨骨折端，并在直視狀態(tài)下觀察骨塊移位狀況，在跟骨結(jié)節(jié)縱軸方向上打入克氏針，在后下方位置行撬拔，必要時(shí)跖屈足遠(yuǎn)端，使跟骨后關(guān)節(jié)面Gissane 角及B?hler 角大致恢復(fù)正常，跟骨高度復(fù)原，跟骨內(nèi)外翻糾正。明確患者跟骨寬度及高度情況，用克氏針做臨時(shí)固定處理，在C臂機(jī)透視狀態(tài)下清晰觀察患者骨折復(fù)位狀況，置入跟骨微創(chuàng)接骨鋼板及螺釘予以固定，依據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)植入同種異體骨，然后透視見內(nèi)固定位置滿意、穩(wěn)定可靠后，沖洗術(shù)口，最后分層縫合術(shù)口，無菌敷料覆蓋后彈力繃帶包扎。

1.3.3 研究組 給予中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療。具體操作方法：患者手術(shù)前先行傳統(tǒng)手法的初手法：①患者平臥，助手握住傷側(cè)小腿近端，勿使搖動。②擠壓拉伸：醫(yī)者兩虎口相對，雙手拇指擠壓跟骨外側(cè)壁膨隆，余四指拿住傷側(cè)足跟，拉伸跟骨后結(jié)節(jié)，盡可能恢復(fù)跟骨原有寬度及高度。③推擠反扣：醫(yī)者用雙手拇指推擠跟骨底部內(nèi)側(cè)壁，助手極度外翻距下關(guān)節(jié)，初步糾正跟骨內(nèi)外翻畸形以幫助術(shù)中復(fù)位塌陷骨折塊。

手術(shù)時(shí)，在患足跟骨中部、前側(cè)分別取一長約0.5 cm 的切口，各自放置關(guān)節(jié)鏡與刨刀，關(guān)節(jié)鏡下用刨刀清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血塊后，觀察跟骨外側(cè)壁膨隆、距下關(guān)節(jié)骨折端及跟距后關(guān)節(jié)面塌陷區(qū)域情況，根據(jù)距下關(guān)節(jié)脫位及跟骨結(jié)節(jié)移位程度，評估腓骨長短肌腱是否完整，必要時(shí)可在腓骨肌腱后緣取1 cm 皮膚切口。接著行傳統(tǒng)手法的大手法：①牽引搖擺。醫(yī)者用雙手環(huán)形交叉扣住跟骨內(nèi)外側(cè)，雙手拇指位于足底，助手環(huán)抱踝關(guān)節(jié)行持續(xù)對抗?fàn)恳s維持3 min 后內(nèi)外翻搖擺跟骨，先松解出嵌頓、卡壓在骨折端的軟組織后初步復(fù)位部分塌陷的骨折塊，再予2.0 mm 鋼釘從距骨頸及跟骨結(jié)節(jié)平行打入，放置牽引器并調(diào)整牽引力度以初步恢復(fù)跟骨的形態(tài)。②對扣推頂。醫(yī)者用雙手拇指對扣頂住骨折部，助手極度屈曲踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，使骨折端向背側(cè)成角，反復(fù)屈伸距下關(guān)節(jié)，盡量恢復(fù)B?hler角、初步糾正跟骨的寬度及內(nèi)外翻畸形，復(fù)位塌陷骨折塊；若遇到跟骨的舌形骨折，沿跟骨長軸于骨塊內(nèi)打入3.0 mm 鋼釘，利用杠桿原理向足底方向按壓鋼釘，翻轉(zhuǎn)舌型骨折塊，以復(fù)位載距突骨塊和距下關(guān)節(jié)。③拔伸敲壓。將無菌紗布折疊成類似跟骨外側(cè)面，寬厚度適宜，墊于跟骨內(nèi)下和外上面，利用骨錘擊打外側(cè)面，每次敲打后活動踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，反復(fù)數(shù)次后松解跟骨的壓縮骨塊，配合雙手拇指指腹擠壓跟骨的外側(cè)壁以恢復(fù)跟骨的寬度，增加塌陷骨折塊的支撐力度。用距下關(guān)節(jié)鏡探查距跟關(guān)節(jié)的跟骨面塌陷復(fù)位情況，可利用骨膜剝離子撬拔跟骨向外凸寬，并利用復(fù)位鉗糾正足弓呈平或跟骨向后翹起以進(jìn)一步完善跟骨骨折整體及關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位，維持后予多根2.0 mm 鋼針臨時(shí)固定各部分骨折塊。C 臂機(jī)透視下見跟骨側(cè)位+軸位復(fù)位恢復(fù)理想，關(guān)節(jié)鏡下觀察距下關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，置入1枚無頭加壓釘?shù)膶?dǎo)針至載距突以大致固定跟骨關(guān)節(jié)面及維持跟骨寬度，C臂機(jī)透視跟骨側(cè)位，觀察B?hler角及跟骨高度恢復(fù)滿意后，于測深后通過導(dǎo)針擰入1 枚長度合適的4.5 mm 無頭加壓空心螺釘維持跟骨寬度。關(guān)節(jié)鏡下觀察跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，從內(nèi)側(cè)跟骨后體部打入2枚克氏針至距骨體部，以此調(diào)整跟骨內(nèi)翻。透視見跟骨內(nèi)翻糾正后，分別從跟骨后結(jié)節(jié)向距下關(guān)節(jié)方向及骰骨方向各置入1枚空心釘導(dǎo)針。透視見導(dǎo)針位置滿意后，于測深后分別擰入1枚長度合適的直徑6.5mm 無頭加壓空心螺釘。鏡下及透視見各螺釘位置滿意、穩(wěn)定可靠后，沖洗術(shù)口。最后分層縫合術(shù)口，無菌敷料覆蓋后彈力繃帶包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 詳細(xì)記錄2 組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血量越少、手術(shù)時(shí)間越短，說明手術(shù)效果越好。

1.4.2 足部功能評估 分別于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月依據(jù)美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足評分評估2組患者的足部功能。分級標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分；評分越低，說明對患者足部功能的改善效果越差[9]。

1.4.3 內(nèi)固定穩(wěn)定性評估 比較2 組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個(gè)月B?hler 角、Gissane 角的變化情況，通過觀察術(shù)后B?hler 角、Gissane 角改善程度以及負(fù)重后有無角度丟失及角度丟失情況，評估內(nèi)固定穩(wěn)定性。角度丟失越少，說明內(nèi)固定越穩(wěn)定。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2 組患者切口皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率越少，說明手術(shù)效果越好。

1.4.5 疼痛程度評估 于術(shù)后第1 天采用視覺模擬量表（VAS）評分法對患者的疼痛程度實(shí)施評估，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，即分值越高，說明患者自身的疼痛感越強(qiáng)烈，手術(shù)效果越差。其中，0～2 分為優(yōu)，3～5 分為良，6～8 分為可，＞8分為差。

1.4.6 骨折愈合時(shí)間 比較2 組患者的骨折愈合時(shí)間。骨折愈合時(shí)間越短，說明手術(shù)效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組40例患者中，男22 例，女18 例；年齡20～60 歲，平均（40.4 ±1.6）歲。研究組40 例患者中，男25 例，女15 例；年齡20～60 歲，平均（39.6 ± 1.4）歲。2 組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者手術(shù)情況比較表1結(jié)果顯示：研究組的手術(shù)時(shí)間為（55.501±5.183）min，較對照組的（71.725 ± 6.786）min 明顯縮短，術(shù)中出血量為（13.751±4.348）mL，較對照組的（27.375±6.503）mL明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。

表1 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of the operative time and intraoperative bleeding between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture （±s）

表1 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of the operative time and intraoperative bleeding between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture （±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

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2.3 2 組患者術(shù)后疼痛程度及骨折愈合時(shí)間比較表2 結(jié)果顯示：研究組術(shù)后第1 天的疼痛程度VAS評分為（3.051±0.932）分，較對照組的（4.801± 1.181）分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的骨折愈合時(shí)間為（78.125±5.787）d，較對照組的（85.175±2.206）d 明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者術(shù)后疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分及骨折愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores and fracture healing time between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture after surgery （±s）

表2 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者術(shù)后疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分及骨折愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores and fracture healing time between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture after surgery （±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

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2.4 2 組患者手術(shù)前后足部功能比較通過AOFAS踝-后足評分對患者足部功能實(shí)施評估，表3結(jié)果顯示：術(shù)前，2 組患者的足部功能AOFAS 踝-后足評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月，2組患者的AOFAS 踝-后足評分均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），且研究組術(shù)后3個(gè)月和12 個(gè)月的AOFAS 踝-后足評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術(shù)前后美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足評分比較Table 3 Comparison of American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot scale scores between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture before and after surgery（±s，分）

表3 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術(shù)前后美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足評分比較Table 3 Comparison of American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot scale scores between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture before and after surgery（±s，分）

注：①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

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2.5 2 組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較表4結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的B?hler角、Gissane 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月，2組患者的B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯增大（P＜0.05），且均逐步恢復(fù)至正常范圍內(nèi)；組間比較，研究組術(shù)后3、6、12 個(gè)月對B?hler 角的改善作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而2組患者術(shù)后各時(shí)間段的Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較Table 4 Comparison of B?hler angle and Gissane angle between the two groups of patients with Sanders typeⅡcalcaneal fracture before and after surgery（±s，°）

表4 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較Table 4 Comparison of B?hler angle and Gissane angle between the two groups of patients with Sanders typeⅡcalcaneal fracture before and after surgery（±s，°）

注：①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

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2.6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較表5結(jié)果顯示：研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40），明顯低于對照組的27.50%（11/40），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups of patients with Sanders typeⅡcalcaneal fracture after surgery[例（%）]

3 討論

由跟骨和距骨組成的距下關(guān)節(jié)復(fù)合體是人體重要的承重結(jié)構(gòu)[10]。鑒于跟骨是不規(guī)則骨，相鄰組織解剖關(guān)系復(fù)雜，且表面軟組織較薄，易受到外側(cè)壓力影響，造成距下關(guān)節(jié)面不規(guī)則骨折，相鄰軟組織挫傷等嚴(yán)重疾病，長期會妨礙下肢和足部的力線，因此，需規(guī)范、合理地治療跟骨骨折，恢復(fù)跟骨長度、寬度和高度，使距下關(guān)節(jié)面得到解剖復(fù)位，跟骨內(nèi)外翻畸形得到矯正[11]，預(yù)防骨折畸形愈合，減少距下關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等問題。

中醫(yī)傳統(tǒng)手法通過松筋固骨治療足踝部損傷的臨床效果顯著[4]。中醫(yī)傳統(tǒng)手法理論認(rèn)為，治療骨傷疾病應(yīng)“筋骨并重”“逆其損傷，順其筋骨”，依據(jù)筋絡(luò)肌腱骨膜對骨骼的包裹和牽拉原理，通過傳統(tǒng)手法松解嵌頓軟組織以及局部推拿調(diào)整移位骨塊，使骨折及周圍組織盡可能復(fù)位[12]。在手法整復(fù)操作過程中，應(yīng)仔細(xì)評估軟組織損傷情況、骨折類型和移位方向，手法應(yīng)重而巧柔，施行復(fù)位手法時(shí)應(yīng)注重保護(hù)局部軟組織血運(yùn)，利用周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊對骨折塊的牽拉幫助骨折復(fù)位，靈活運(yùn)用拔伸牽引、扣擠、搖擺、推頂?shù)日鞘址ǎ瑥亩_(dá)到良好復(fù)位的目的。跟骨骨折以高能量損傷為主，多見于氣血旺盛的青壯年，傷后筋傷骨斷，血滯經(jīng)脈，氣血不暢，形成氣滯血瘀證[13]。傳統(tǒng)手法理筋接骨，疏通骨折部位經(jīng)絡(luò)，早期恢復(fù)骨折部位的氣血循環(huán)，為后期手術(shù)治療及術(shù)后骨折愈合創(chuàng)造良好條件。術(shù)前傳統(tǒng)手法能一定程度上恢復(fù)跟骨的寬度和高度，減少周圍筋膜嵌頓和軟組織卡壓等損傷，有利于減輕患者疼痛和術(shù)中跟骨復(fù)位，最大程度保護(hù)軟組織[14]。據(jù)相關(guān)研究[15]，Sanders Ⅱ型跟骨骨折的解剖形態(tài)改變較小、損傷程度相對較輕，骨折線雖涉及關(guān)節(jié)面，但跟骨后關(guān)節(jié)面的周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊仍保持足夠的完整性，傳統(tǒng)手法復(fù)位能夠得到比較符合預(yù)期的療效。Sanders Ⅱ型跟骨骨折的傳統(tǒng)手法治療可大致恢復(fù)跟骨的正常生理結(jié)構(gòu)，緩解臨床癥狀，但難以有效糾正跟骨關(guān)節(jié)面不平、骨折移位等不良癥狀，單純通過手法復(fù)位保守治療的致殘率較高，術(shù)后恢復(fù)慢，恢復(fù)過程的并發(fā)癥較多，往往仍需尋求手術(shù)治療。

跟骨骨折手術(shù)治療最主要的問題是軟組織損傷及切口相關(guān)并發(fā)癥[15-16]。骨折良好愈合離不開其周圍軟組織豐富血管的滋養(yǎng)，而跟骨外側(cè)壁軟組織主要由跟骨外側(cè)動脈供血[16-17]。跗骨竇切口能清晰顯露跟骨外側(cè)壁，可在直視下對跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面處進(jìn)行復(fù)位處理，但會剝離跟骨外側(cè)軟組織，易損傷腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)、跟骨外側(cè)動脈及小隱靜脈等組織，易出現(xiàn)皮膚壞死、術(shù)口感染等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，對術(shù)后整體恢復(fù)效果造成不利影響[17-18]。距下關(guān)節(jié)鏡能在可視下精確復(fù)位，相較于跗骨竇入路而言，不需剝離軟組織，不需在跟骨表面放置內(nèi)固定物，可減少對肌肉組織的損傷及周圍肌腱的激惹，從而有利于術(shù)后康復(fù)。從本研究數(shù)據(jù)可知，研究組患者術(shù)后足部功能美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足評分的改善明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），與余雙喜等[19]的研究結(jié)論相似。在關(guān)節(jié)鏡輔助下對Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者有限切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可減少跟骨外側(cè)壁軟組織及血管網(wǎng)的破壞，更有利于跟骨骨折患者的骨折和切口愈合以及足部功能的恢復(fù)。分析其原因可能為：中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡螺釘固定的入路術(shù)口相對較小，不會嚴(yán)重?fù)p傷跟骨周圍軟組織和血供，還能在直視狀態(tài)下將距下關(guān)節(jié)面及下方骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，從而有利于骨折的愈合和足部功能的恢復(fù)。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折預(yù)后不良的主要因素包括跟骨增寬、跟腓間隙變窄、距下關(guān)節(jié)面復(fù)位不良以及B?hler 角和Gissane 角未恢復(fù)等。跟骨骨折手術(shù)的治療關(guān)鍵在于矯正跟骨高度、寬度、Gissane角、B?hler角，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整[20-21]。目前跟骨骨折整體治療效果評估的關(guān)鍵性指標(biāo)為跟骨B?hler 角及Gissane 角。當(dāng)B?hler 角不在正常范圍，提示跟骨后關(guān)節(jié)面受損下沉及跟骨轉(zhuǎn)子骨折塊上移。而Gissane 角不在正常范圍內(nèi)時(shí)，則說明患者后關(guān)節(jié)面已經(jīng)出現(xiàn)明顯移位。本研究數(shù)據(jù)分析可知，術(shù)前，2 組患者的B?hler 角、Gissane 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6、12 個(gè)月，2組患者的B?hler 角、Gissane 角均較術(shù)前明顯增大（P＜0.05），且均逐步恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，說明兩種手術(shù)方式對跟骨骨折均有較好的臨床療效。組間比較，研究組術(shù)后3、6、12 個(gè)月對B?hler 角的改善作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而2 組患者術(shù)后各時(shí)間段的Gissane 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種不同手術(shù)方法均可改善足部關(guān)節(jié)功能。觀察發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者術(shù)后6、12 個(gè)月的B?hler 角和Gissane 角較術(shù)后3 個(gè)月有輕微角度丟失，但仍在正常范圍內(nèi)，說明兩種不同手術(shù)內(nèi)固定方法均能為跟骨提供足夠的穩(wěn)定性，保證術(shù)后功能鍛煉、正常承重及骨折愈合。

本研究數(shù)據(jù)分析可知，研究組并發(fā)癥發(fā)生情況比對照組少，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分均低于對照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療相對于跗骨竇入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間縮短。分析原因可能為中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡螺釘內(nèi)固定手術(shù)不會嚴(yán)重?fù)p傷患肢跟骨外側(cè)壁軟組織，破壞跟骨外側(cè)及皮膚血供，同時(shí)避免術(shù)中過度牽拉皮膚，造成皮緣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等不良癥狀，同時(shí)還能避免因跟骨外側(cè)壁凸出、擠壓及刺激腓骨長短肌肌腱，從而使并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

中醫(yī)傳統(tǒng)手法歷史悠久，早在《周禮·天官》中有瘍醫(yī)專處折瘍的記載。唐代《理傷續(xù)斷方》中詳細(xì)介紹了揣、摸、拔伸等正骨手法，首次運(yùn)用杠桿力學(xué)原理整復(fù)骨折，對后世影響深遠(yuǎn)。借助中醫(yī)特色技術(shù)，將傳統(tǒng)技術(shù)與現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相結(jié)合，屬于一種更好的跟骨骨折微創(chuàng)治療方案，可進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平。但不可避免的是，前者需要手術(shù)醫(yī)生有嫻熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及豐富的跟骨骨折處理經(jīng)驗(yàn)，就關(guān)節(jié)鏡本身而言也有局限性，對嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折關(guān)節(jié)鏡無能為力。綜上所述，針對Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者，采用中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡螺釘內(nèi)固定及跗骨竇切口進(jìn)行治療，均有良好的效果，但前者相對于后者，更微創(chuàng)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且患者術(shù)后疼痛輕，醫(yī)療體驗(yàn)更優(yōu)。中醫(yī)傳統(tǒng)手法結(jié)合距下關(guān)節(jié)鏡螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折符合當(dāng)前微創(chuàng)的潮流，也是將中醫(yī)傳統(tǒng)手法與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的嘗試，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。