涼血通瘀方聯合醒腦開竅針刺法對瘀熱阻竅證急性腦出血患者的臨床療效

劉 燕，蘭 崴，嚴奇才，楊禮躍

（1.安慶醫藥高等專科學校醫學院，安徽 安慶 246052；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；3.安慶醫藥高等專科學校，安徽 安慶 246052；4.蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000）

腦出血又稱為出血性卒中，患病人數占所有卒中患者的10%～20%，重癥早期病死率接近50%，輕癥、少量出血者可采用保守治療，西醫以降顱壓、減輕腦水腫等為主［1］。現代中醫名家周仲瑛教授［2］提出，瘀熱阻竅是出血性中風的病機，針對瘀熱之病機應采用清熱涼血、活血化瘀療法［3］。石學敏院士［4］認為，瘀血、痰濁、肝風等病理因素蒙蔽腦竅是中風的病機，并在1972 年提出醒腦開竅針刺法，以醒腦開竅、滋補肝腎為主，疏通經絡為輔，在中風及其后遺癥治療中發揮了良好療效，目前在中醫神經科中經常應用。基于此，本研究考察涼血通瘀方聯合醒腦開竅針刺法對瘀熱阻竅證急性腦出血患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022 年1 月至2022 年12 月收治于蕪湖市中醫醫院的84 例瘀熱阻竅證急性腦出血患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組42 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準（批號2022-07-001）。

表1 2 組一般資料比較［例（%），±s，n＝42］

表1 2 組一般資料比較［例（%），±s，n＝42］

組別（男／女）／例 平均年齡／歲平均發病至入院時間／h中風（輕型／普通型）／例高血壓糖尿病高脂血癥觀察組28／1465.72±6.3022.69±4.084／3829（69.05）8（19.05）6（14.29）對照組31／1164.34±5.9723.08±5.126／3633（78.57）5（11.90）4（9.52）

1.2 納入標準 （1） 西醫診斷符合《中國腦出血診治指南（2019） 》［5］標準；（2） 首次發病；（3） 發病至入院時間≤72 h；（4） 基底節區小量出血（殼核出血＜30 mL，丘腦出血＜15 mL），進行內科保守治療；（5） 參照《中風病診斷與療效評定標準》［6］，中風分級為輕型～普通型（中風病類診斷評分≤26 分，滿分52 分）；（6） 符合周仲瑛教授［2］提出的瘀熱阻竅證辨證標準，包括神情（心煩2 分，燥擾不寧3 分，神昏譫語4 分）、發熱（頭面烘熱1 分，潮熱2 分，煩熱3 分）、面唇（深紅2 分，暗紅4 分，深紫6分）、腹癥（腹脹1 分，腹滿2 分，腹滿痛3 分）、大便（干燥難解1 分，干燥3 d 未解2 分，干燥3 d 以上未解5分）、舌質（暗紅2 分，暗紅伴瘀點或瘀斑3 分，暗紅伴舌下脈絡青紫4 分，絳紫5 分）、脈象（弦或滑或澀或結2分）、舌苔（黃或灰黑2 分） 8 個項目，滿分30 分，得分≥10 分即可確診；（7） 患者及（或） 其監護人對治療注意事項及可能造成的不良反應知曉，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1） 外傷、腫瘤、血液系統疾病引起的腦出血；（2） 合并腦疝或重度昏迷；（3） 發病前存在風濕性關節炎、先天性殘疾等肢體運動功能障礙；（4） 存在視聽障礙、智力障礙等難以配合治療的疾病；（5） 既往有癲癇、強迫癥等神經-精神疾病史。

1.4 剔除標準 （1） 入院48 h 死亡；（2） 入組后主動退出或失訪。

1.5 治療手段 2 組均采用常規治療，包括減輕腦水腫、降顱壓、控制血壓血糖、保護腦組織、維持水電解質平衡、防控感染等。同時，對照組給予醒腦開竅針刺法，入院次日參照《中風病與醒腦開竅針刺法》［7］，以雙側內關、三陰交、人中為主穴，雙側極泉、尺澤、委中為輔穴，其中內關穴采用直刺進針法，進針1.0～1.5 寸后提插捻轉1 min；三陰交則向斜后側入針1.0～1.5 寸，施提插捻轉法至下肢抽動；人中向下斜刺入0.5 寸，采用捻轉法，以得氣為度；雙側輔穴使用直刺法刺入1.0～1.5 寸后提插捻轉，使上肢或下肢抽動，每天1 次，每次30 min，療程14 d。觀察組在對照組基礎上采用涼血通瘀方，組方藥材大黃（熟） 10 g、水牛角30 g （先煎）、生地黃20 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g、石菖蒲10 g，每天1 劑，水煎300 mL，入院次日開始服用，大便秘結者，將大黃（熟） 10 g 更換為大黃（生） 6～10 g 后下；證見肝腎虧虛、以下肢癱瘓為主者，加杜仲、牛膝、桑寄生等；證見口眼喎斜者，加全蝎、僵蠶等；證見舌強語謇、肢體麻木者，加石菖蒲、遠志、木香等，療程14 d （若存在嗆咳等不能口服者，則經鼻飼給藥）。

1.6 療效評價 參照《中風病診斷與療效評定標準》［6］進行中風病類診斷評分，計算改善率，公式為改善率＝［（治療前中風病類診斷評分-治療后中風病類診斷評分）／治療前中風病類診斷評分］ ×100%，分為基本恢復（改善率81%，治療后評分≤6 分）、顯著進步 （56% ≤改善率＜81%）、進步（36%≤改善率＜56%）、稍進步（11%≤改善率＜36%）、無變化（改善率＜11%）。總有效率＝［（基本恢復例數+顯著進步例數+進步例數+稍進步例數）／總例數］ ×100%。

1.7 指標檢測 （1） 瘀熱阻竅證候評分，按“1.2” 項下標準進行；（2） 美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［8］，總分0～42 分，得分越高，神經功能缺損越嚴重；（3） Barthel 指數（BI）［9］，包括進餐、洗澡、穿衣、大小便控制等多項日常生活活動，總分0 分（完全依賴）～100 分 （獨立）；（4） 血清指標，治療前后采集患者清晨空腹外周肘靜脈血各3～4 mL，3 500 r／min 離心10 min，血清置于-20 ℃冰箱中，采用循環酶法（AECHITECT I2000 全自動免疫分析儀，美國雅培公司） 檢測同型半胱氨酸（Hcy） 水平，酶聯免疫吸附法（相關試劑盒由天津康爾克生物科技有限公司提供） 檢測血清脂蛋白相關磷脂酶A2 （LP-PLA2）、可溶性白細胞介素-2 受體（sIL-2R） 水平；（5） 不良反應發生率，治療期間記錄胃腸道反應、皮疹、皮膚腫痛等發生情況，計算其發生率。

1.8 統計學分析 通過SPSS 24.0 軟件進行處理，呈正態分布、方差齊性的計量資料以（±s） 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，其中療效為等級資料，組間比較采用秩和檢驗，而總有效率等其他資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%），n＝42］

2.2 瘀熱阻竅證候評分 治療后，2 組瘀熱阻竅證候評分降低（P＜0.05），并且治療14 d 后低于治療7 d 后（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組瘀熱阻竅證候評分比較（分，±s，n＝42）

表3 2 組瘀熱阻竅證候評分比較（分，±s，n＝42）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療7 d 后比較，＃P＜0.05；與對照組治療同一時間點后比較，△P＜0.05。

組別治療前治療7 d 后治療14 d 后觀察組15.39±2.7212.12±2.24*△7.08±1.69*＃△對照組14.88±2.6913.30±2.37*8.32±1.83*＃

2.3 NIHSS 評分、BI 評分 治療后，2 組NIHSS 評分降低（P＜0.05），并且治療14 d 后低于治療7 d 后（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）；2 組BI 評分升高（P＜0.05），并且治療14 d 后高于治療7 d 后（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組NIHSS 評分、BI 評分比較（±s，n＝42）

表4 2 組NIHSS 評分、BI 評分比較（±s，n＝42）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療7 d 后比較，＃P＜0.05；與對照組治療同一時間點后比較，△P＜0.05。

組別BI 評分／分治療前治療7 d 后治療14 d 后治療前治療7 d 后治療14 d 后NIHSS 評分／分觀察組9.22±1.947.24±1.36*△4.33±0.97*＃△60.96±7.1373.65±6.37*△85.58±5.24*＃△對照組8.89±1.887.98±1.79*5.05±1.08*＃59.32±7.4870.44±6.63*82.79±5.61*＃

2.4 血清指標 治療后，2 組Hcy、LP-PLA2、sIL-2R 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組血清指標比較（±s，n＝42）

表5 2 組血清指標比較（±s，n＝42）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療14 d 后比較，＃P＜0.05。

組別sIL-2R／（pmol·L-1）治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后Hcy／（mmol·L-1）LP-PLA2／（μg·L-1）觀察組238.96±11.59168.72±9.95*＃158.26±13.45133.20±8.36*＃106.48±15.1169.44±10.05*＃對照組236.18±13.08175.34±11.24*155.97±12.73139.55±7.95*102.96±14.2977.13±11.37*

2.5 不良反應發生率 治療期間，對照組出現1 例皮疹、1 例皮膚腫痛，觀察組出現1 例食欲減退、2 例腹脹、1 例皮疹，經對癥處理后均好轉，2 組不良反應發生率（4.76%、9.52%） 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

醒腦開竅針刺法在缺血性中風及出血性中風、顱腦損傷等多種疾病中，均可發揮活血健腦、開竅醒神之效［10］。

瘀熱互結為腦出血發病的基本，血瘀則內停，血熱則妄行，血涼自可循經，瘀散則血自暢行［11］。本研究發現，觀察組瘀熱阻竅證候評分、NIHSS 評分低于對照組，總有效率、BI 評分更高，提示涼血通瘀方可發揮良好涼血、瀉熱、散瘀之效，解除瘀熱之病理因素，醒神啟竅，減輕中風癥狀。

近年來研究發現，腸道能調節神經系統、內分泌系統、免疫系統等實現腦—腸雙向交流［12-13］。中醫認為，腦與腸腑關聯密切，中風導致神明受擾，加之熱瘀互結，腸腑傳化失司，濁氣不降，上逆為患，擾神損竅，故對于中風，應腦腸同治［14-15］。涼血通瘀方中大黃具有瀉熱通腸之效，對實熱便秘、積滯腹痛療效良好［16］，現代藥理研究也證實該成分具有調控胃腸激素、改善胃腸動力的功效［17］。

中風后，大腦穩態失調，誘導炎癥、興奮性毒性及免疫功能障礙等一系列生理病理反應，從而加劇腦損傷［18-19］，本研究發現，觀察組血清炎癥因子（LP-PLA2）、免疫功能紊亂相關因子（sIL-2R） 水平低于對照組，提示涼血通瘀方治療在降低炎性水平、調節免疫功能方面更具優勢，可能與該方經胃腸道吸收后調節腦腸互動，發揮抗炎、免疫調節功效有關。Hcy 具有促凝、促血管平滑肌增殖等作用，是中風的獨立危險因子［20-21］，本研究發現，觀察組血清Hcy 水平低于對照組，提示涼血通瘀方可能下調其表達來發揮促病情轉歸的功效，但其作用機制尚不明確，還需后續進一步論證。另外，2 組不良反應發生率無明顯差異，表明涼血通瘀方安全可靠。

綜上所述，涼血通瘀方聯合醒腦開竅針刺法治療瘀熱阻竅證急性腦出血療效顯著，并且安全性較高，具有一定臨床應用意義。