清脂化瘀方聯合復方血栓通片對痰瘀互結型年齡相關性黃斑變性患者的臨床療效

成 龍，張傳偉，薛俊杰*，施 煒

（1.連云港市中醫院眼科，江蘇 連云港 222004；2.江蘇省中醫院眼科，江蘇 南京 210029）

年齡相關性黃斑變性是一種慢性、進行性、致盲性眼病［1］，多發于50 歲以上人群，嚴重影響日常生活［2-3］。目前，臨床大多采用玻璃體內注射抗血管內皮生長因子（VEGF） 藥物治療，通過抑制新生血管生成來發揮作用，但存在費用高、病情反復發作、影響視網膜微循環等問題［4］。復方血栓通片是臨床用于玻璃體出血、糖尿病視網膜病變等眼科疾病的中藥制劑，治療年齡相關性黃斑變性效果良好［5］。

中醫將年齡相關性黃斑變性歸屬于“視瞻昏渺” “瞳神絡病” 等范疇，痰瘀互結型是較常見的一種證候，人老體衰，肝腎虧虛，津液布散不均，氣滯血瘀，水濕停聚，聚濕為痰，痰瘀同源，痰瘀互結阻閉竅絡，反復日久成敗絡（新生血管），祛痰化瘀可為治則［6］。玻璃膜疣的形成是早期年齡相關性黃斑變性的重要標志，其氧化磷脂促炎作用較強，誘導的氧化應激、炎癥反應可造成視網膜色素上皮細胞及光感受器細胞凋亡，并促進脈絡膜新生血管形成，導致年齡相關性黃斑變性發病［7］。調節體內脂質代謝有利于抑制氧化磷脂內吞作用，并促進膽固醇外流，進而抑制炎癥反應及細胞死亡，達到防治年齡相關性黃斑變性的目的［8］。本研究自擬清脂化瘀方，考察該方聯合復方血栓通片對痰瘀互結型年齡相關性黃斑變性患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年1 月至2022 年6 月收治于連云港市中醫院的88 例年齡相關性黃斑變性患者，隨機數字表法分為對照組（年齡48～73 歲） 和觀察組（年齡50～70 歲），每組44 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準 ［批號2020-倫理審查（KY）-23］。

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝44）Tab．1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝44）

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝44）Tab．1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝44）

組別性別／例男女平均年齡／歲平均病程／月患眼位置／例左眼右眼對照組 2024 56.84±5.01 34.98±6.122321觀察組 1826 55.93±4.84 36.24±7.032024

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫（年齡相關性黃斑變性） 符合《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》［9］，（1） 視力減退；（2） 黃斑區顯示盤狀滲出，滲出灶內反復出血；（3） 可見新生血管，黃斑中心凹反射消失；（4） 熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影檢查顯示早期熒光染色，晚期熒光滲漏。

1.2.2 中醫（痰瘀互結型） 參照《中醫眼科學》［10］，（1） 主證，視力下降，視物變形，頭身沉重；（2） 次證，胸悶，納呆，口唇紫暗，舌紫有瘀斑；（3） 舌脈，苔厚膩，脈弦滑。至少具有2項主證+2 項次證，即可確診。

1.3 納入標準 ①年齡＞45 歲；②單眼病變；③近1 個月內無規范性治療史；④認知、醫患溝通正常，具有自主行為能力；⑤患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①伴嚴重原發性疾病；②合并重要臟器功能障礙；③伴葡萄膜炎、青光眼、糖尿病視網膜病變等其他眼部疾病；④既往有眼部手術史；⑤伴出血性疾病、腦血管疾病、惡病質；⑥高度近視；⑦對本研究藥物過敏；⑧有不良嗜好（酗酒、吸毒等）。

1.5 治療手段 2 組均先給予雷珠單抗治療，術前3 d 滴加左氧氟沙星滴眼液 （國藥準字H20120036，山東博士倫福瑞達制藥有限公司） 以預防感染，每天4 次，生理鹽水、氯霉素滴眼液（國藥準字H14020251，山西太原藥業有限公司）沖洗結膜囊，常規消毒，鹽酸丙美卡因（國藥準字H20100098，南京瑞年百思特制藥有限公司） 表面麻醉，30 G 針頭注射器中含0.05 mL 雷珠單抗注射液，垂直鞏膜面進針，注射完成后用棉棒按壓60 s，待眼壓正常后將氧化沙星眼膏涂抹于結膜囊內，無菌敷料包眼，術后左氧氟沙星滴眼液3 d，每個月1 次。

同時，對照組采用復方血栓通片（國藥準字Z20060167，廣東眾生藥業股份有限公司，0.35 g／片） 口服，每天3 次，每次2 片；觀察組在對照組基礎上采用清脂化瘀方，組方藥材桃仁、紅花、水蛭、丹參、川芎、蒲黃各12 g，降香、黃芩、茺蔚子、茯苓各10 g，半夏、陳皮、莪術各5 g，三七3 g，每天1 劑，煎煮后過濾至200 mL，早晚各口服100 mL。2 組均連續治療3 個月。

1.6 指標檢測

1.6.1 中醫證候評分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］進行評估，主證3 項，每項0～6 分；次證4 項，每項0～4 分，分數越高，病情越嚴重。

1.6.2 眼部指標 采用國際標準對數視力表測定最佳矯正視力 （BCVA），光學相干斷層掃描（OCT） 測定視網膜黃斑中心厚度（CMT），熒光素眼底血管造影測定脈絡膜新生血管 （CNV）面積。

1.6.3 眼部血流動力學指標 采用彩色多普勒超聲儀（深圳市開立科技有限公司，型號SSI-8000）檢測血流阻力指數 （RI）、收縮期峰值流速（PSV）。

1.6.4 外周血因子水平 治療前后采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，雙蒸餾水稀釋100 倍，標準稀釋液稀釋20 倍，室溫孵育1 h，沖洗，添加標記抗體，室溫孵育1 h，沖洗，添加過氧化物酶，室溫孵育0.5 h，沖洗，添加3，3'，5，5'-四甲基聯苯胺溶液，靜置10 min，加入終止液，在MRXⅡ型全自動酶標儀（美國Dynex 公司） 上于450 nm 波長處采用酶聯免疫吸附法檢測血清補體因子H （CFH）、血管內皮抑制因子（VEGI）、血管內皮生長因子（VEGF）、白細胞介素-6 （IL-6）、細胞介素-1β （IL-1β）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）水平，相關試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.6.5 不良反應發生率 治療期間，統計2 組胃腸道反應、短暫性眼壓升高、眼內異物感、眼內感染、球結膜下出血等不良反應發生情況，計算其發生率。

1.7 療效評價 參照《國際中醫臨床實踐指南年齡相關性黃斑變性》［12］，療效指數＝［（治療前中醫證候評分-治療后中醫證候評分）／治療前中醫證候評分］ ×100%，①顯效，治療后眼底黃斑區滲出、水腫、視物變形等癥狀明顯改善，療效指數≥80%，視力提高≥3 行；②好轉，治療后眼底黃斑區滲出、水腫、視物變形等癥狀好轉，療效指數≥30%但＜80%，視力提高≥1 行但＜3 行；③無效，治療后眼底黃斑區滲出、水腫、視物變形等癥狀未好轉甚至加重，療效指數＜30%，視力未提高甚至下降。總有效率＝［（顯效例數+好轉例數）／總例數］ ×100%。

1.8 統計學分析 通過SPSS 18.0 軟件進行處理，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候評分 治療后，2 組中醫證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫證候評分比較（分，±s，n＝44）Tab．2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，±s，n＝44）

表2 2 組中醫證候評分比較（分，±s，n＝44）Tab．2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，±s，n＝44）

注：與同組治療前比較，＃P ＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時間主證視力下降視物變形頭身沉重對照組 治療前3.13±0.573.98±0.633.61±0.43治療后1.14±0.18＃2.01±0.32＃1.42±0.25＃觀察組 治療前3.28±0.523.84±0.693.47±0.41治療后1.05±0.13＃* 1.82±0.27＃* 1.29±0.21＃*組別 時間次證胸悶納呆口唇紫暗舌紫有瘀斑對照組治療前 2.17±0.34 2.23±0.31 2.31±0.292.02±0.39治療后 0.96±0.14＃ 1.04±0.18＃ 1.11±0.18＃1.06±0.20＃觀察組治療前 2.23±0.38 2.17±0.34 2.24±0.252.09±0.36治療后 0.87±0.12＃* 0.93±0.15＃* 0.92±0.16＃* 0.98±0.17＃*

2.2 眼部指標 治療后，2 組BCVA 升高（P＜0.05），CMT、CNV 面積降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組眼部指標比較（±s，n＝44）Tab．3 Comparison of eye indices between the two groups（±s，n＝44）

表3 2 組眼部指標比較（±s，n＝44）Tab．3 Comparison of eye indices between the two groups（±s，n＝44）

注：與同組治療前比較，＃P ＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時間BCVACMT／μmCNV 面積／mm2對照組 治療前 0.23±0.04371.14±29.858.71±1.28治療后 0.34±0.06＃ 218.03±20.41＃6.05±1.04＃觀察組 治療前 0.22±0.03363.62±27.018.45±1.03治療后 0.38±0.07＃* 204.76±18.98＃* 5.53±0.92＃*

2.3 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組臨床療效比較［例（%），n＝44］Tab．4 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case （%），n＝44］

2.4 眼部血流動力學指標 治療后，2 組RI 降低（P＜0.05），PSV 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組眼部血流動力學指標比較（±s，n＝44）Tab．5 Comparison of ocular hemodynamic indices between the two groups （±s，n＝44）

表5 2 組眼部血流動力學指標比較（±s，n＝44）Tab．5 Comparison of ocular hemodynamic indices between the two groups （±s，n＝44）

注：與同組治療前比較，＃P ＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時間RIPSV／（cm·s-1）對照組治療前0.97±0.187.29±1.32治療后0.69±0.13＃9.27±1.48＃觀察組治療前0.94±0.157.43±1.28治療后0.61±0.11＃*9.98±1.53＃*

2.5 外周血因子水平 治療后，2 組CFH、VEGI水平升高（P＜0.05），VEGF、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2 組外周血因子水平比較（±s，n＝44）Tab．6 Comparison of peripheral blood factor levels between the two groups （±s，n＝44）

表6 2 組外周血因子水平比較（±s，n＝44）Tab．6 Comparison of peripheral blood factor levels between the two groups （±s，n＝44）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時間CFH／（μg·mL-1）VEGI／（pg·mL-1） VEGF／（pg·mL-1） TNF-α／（ng·L-1）IL-6／（ng·L-1）IL-1β／（ng·L-1）對照組 治療前224.76±21.8953.54±8.85279.92±38.6874.92±11.3820.34±3.5127.17±4.52治療后303.62±30.56＃79.53±10.41＃171.25±24.23＃49.78±6.74＃16.52±2.31＃21.04±3.15＃觀察組 治療前219.98±23.6755.12±9.01285.65±40.0373.69±10.8121.04±3.9628.65±4.03治療后323.85±34.18＃*84.89±12.32＃*150.63±21.04＃*46.01±5.83＃*14.89±2.42＃*18.91±2.76＃*

2.6 不良反應發生率 2 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 2 組不良反應發生率比較［例（%），n＝44］Tab．7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case （%），n＝44］

3 討論

濕性年齡相關性黃斑變性屬于慢性進展性疾病，是導致視力喪失的主要眼病［13-14］。近年來，中西醫結合在多種眼科疾病中取得顯著療效［15］。本研究基于中西醫理論［16-17］，采用清脂化瘀方聯合復方血栓通片治療痰瘀互結型年齡相關性黃斑變性患者。結果顯示，觀察組可提升痰瘀互結型年齡相關性黃斑變性患者視力，增強療效。

玻璃膜疣為年齡相關性黃斑變性早期特征，脂質是玻璃膜疣的重要組成成分，高氧化條件下視網膜黃斑部可分解為氧化磷脂，促進炎癥細胞浸潤，導致年齡相關性黃斑變性發生、發展，前期報道，7-酮膽固醇沉積于視網膜色素上皮細胞可誘發光感受器凋亡［18］。清脂化瘀方由桃仁、紅花、水蛭等多種藥物精制而成，方中桃仁活血祛瘀，紅花活血通經、祛瘀止痛，水蛭破血逐瘀，丹參活血化瘀，川芎活血行氣、祛風燥濕，蒲黃活血消瘀，降香活血散瘀，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，茺蔚子活血調經、清肝明目，茯苓利水滲濕、健脾安神，半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，莪術破血行氣，三七化瘀止血，諸藥合用，共奏祛痰、化瘀、活絡、明目、調脂之功，進而改善年齡相關性黃斑變性患者眼部功能。現代藥理研究表明，蒲黃能抑制膽固醇吸收、合成，并促進膽固醇排泄、血液循環，降低血脂、抗凝、增強免疫力等作用［19］；黃芩中黃芩苷可通過促進脂聯素表達來調節血脂［20］；丹參可通過活血化瘀調節血液微循環狀態，并可改善視網膜血流及代謝狀況，提高內源性超氧化物歧化酶活性，抑制脂質過氧化反應，有利于年齡相關性黃斑變性患者視網膜功能恢復［21］；川芎有效成分川芎嗪可通過增加微血管開放數量、微血管內血流速度等途徑提升血瘀血管中的血液灌注量，可提高年齡相關性黃斑變性黃斑區缺血再灌注量［22］。

CFH 是人體天然防御系統中的重要組成成分，能區分自身及非自身細胞成分，進而避免補體侵襲宿主細胞，Deng 等［23］報道，它可減輕氧化應激在年齡相關性黃斑變性發病中的作用。VEGI 主要表達于內皮細胞中，具有抑制血管內皮細胞增殖、新生血管形成的作用。年齡相關性黃斑變性患者的玻璃膜疣可激活視網膜色素上皮細胞分泌炎性小體，促進炎性因子分泌，導致焦亡發生，促進年齡相關性黃斑變性發病或病情進展［24］。氧化低密度脂蛋白長期作用于視網膜色素上皮細胞，造成視網膜色素上皮細胞與感光細胞損傷，導致持續性慢性炎癥反應，引起VEGF、TNF-α、IL-6、IL-1β 異常高表達，并且IL-1β 可促進VEGF 表達，并刺激肥大細胞，進而增強血管內皮細胞活性，從而誘導晚期黃斑部脈絡膜新生血管形成，促進年齡相關性黃斑變性發展。本研究發現，觀察組可改善患者眼部血液流變學及外周血因子分泌，可能通過該途徑改善體內脂質代謝、抑制視網膜炎癥反應來抑制視網膜新生血管形成，提升視力，增強療效。另外，Yadav等［25］報道，膽固醇外排障礙可造成視網膜下的玻璃膜疣樣沉積物富含膽固醇，影響視物；Landowski等［26］發現，靶向脂質代謝治療年齡相關性黃斑變性小鼠具有一定價值，與本研究結果一致。

綜上所述，清脂化瘀方聯合復方血栓通片可提高痰瘀互結型年齡相關性黃斑變性患者視力，增強療效，改善眼部血流動力學及外周血因子分泌，并且安全性高。