基于中醫證素探析天津地區COVID-19 患者伴發抑郁及焦慮狀態的危險因素*

劉旻，王睦天，3，趙啟亮，張東，范爽，張慧琪

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；3.天津中醫藥大學，天津 301617；4.天津市海河醫院，天津 300350）

世界衛生組織數據監測顯示，截至2023 年3 月底，全球已有7.6 億人群被新型冠狀病毒感染（COVID-19），毒株的不斷變異導致了疫情反復，不但奪走近700 萬人的生命[1]，更是給人類造成巨大的心理疾病隱患。對疫情的風險感知會使人們產生心理應激反應，而過度的心理應激則會導致焦慮、抑郁等不良后果[2-3]，有研究顯示在2022 年上海疫情期間，對3 家方艙醫院患者開展突發性公共衛生事件心理問卷線上調查，完成調查的268 例患者普遍存在評分異常[4]。“形神合一”是中醫學的重要思想理念，形指臟腑經絡，神指精神情志，強調人體生理和心理的相互影響。COVID-19 屬于“疫病”范疇，其造成的病理因素會對患者心理產生影響，伴發的心理障礙同時又會降低機體的抵抗力。本研究從中醫證素角度出發，探析COVID-19 伴發抑郁、焦慮狀態的危險因素，以期為后疫情時代相應病例的中醫特色治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源 納入2020 年1 月至2020 年7 月于天津市海河醫院收治的COVID-19 住院確診患者。本研究已通過天津市海河醫院醫學倫理委員會審批（倫理批件號2020HHKT-026），患者及家屬充分了解并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 COVID-19 診斷標準 參照國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[5]制定。

1.2.2 COVID-19 中醫證型診斷標準 參照《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治方案（試行第六版）》[6]制定。

1.2.3 中醫證素診斷標準 參照《證素辨證學》[7]及《中醫診斷學》[8]制定。

1.3 廣泛性焦慮調查 采用廣泛性焦慮量表（GAD-7），該量表由7 個條目組成，評分分為4 級：0=完全沒有，1=偶爾幾天有，2=經常有，3=幾乎每天。總評分標準為：0～4 分為無焦慮癥狀，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮。

1.4 抑郁調查 采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9），該量表共包含9 個條目，評分分為4 級：0=完全不會，1=好幾天，2=一半以上時間，3=幾乎每天。總分評分標準為：0～4 分為無抑郁癥狀，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為重度抑郁，20～27 分為極重度抑郁。

1.5 病例篩選標準 納入標準：1）符合COVID-19診斷標準；2）年齡≥18 歲。排除標準：1）既往有抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等精神疾病者；2）診斷中醫證素所需的四診信息不全；3）因疾病或其他原因無法配合心理問卷調查。

1.6 調查方法 入院時由具備中醫學背景的專職醫生采集臨床信息（性別、年齡、身高、體質量、病情程度、中醫癥狀、中醫證型），并向患者發放焦慮及抑郁調查問卷（GAD-7，PHQ-9），填寫提交后由心身科醫生審核確認。通過證素計算法計算出患者的中醫證素。

1.7 統計學方法 采用SPSS26.0 軟件，計量資料以均數±標準差（±s）描述，計數資料用頻數和百分比進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率計算法，將組間比較有差異的結果納入Logistic回歸進行多因素分析，歸納伴發焦慮及抑郁狀態的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入COVID-19 患者176 例，男性90 例，女性86 例；平均年齡（40.42±16.12）歲；低身體質量指數（BMI）患者8 例，正常BMI 患者69 例，高BMI 患者99 例；輕型患者26 例，普通型患者122 例，重型患者28 例；中醫證型診斷為5 種，濕邪困表29 例，瘟熱犯衛27 例，熱毒襲肺17 例，濕蘊脾胃75 例，瘟熱壅肺28 例；伴廣泛性焦慮狀態的患者112 例，伴抑郁狀態的患者102 例；抑郁、焦慮組間比較顯示，患者性別、年齡、BMI、病情程度及中醫證型無明顯差異，具體情況見表1。

表1 一般資料Tab.1 General information

表2 病位證素Tab.2 Disease location syndrome elements

2.2 中醫證素 經計算共得出中醫證素20 種，其中病位證素9 種，病性證素11 種。證素脾、肝、氣滯、食積的人群伴發抑郁狀態比例高，差異具有統計學意義，證素脾、肝、熱、痰、氣滯、食積、寒的人群伴發焦慮狀態的比例高，差異具有統計學意義，病位證素分布見表2，病性證素分布見表3。

表3 病性證素Tab.3 Pathogenic syndrome elements

2.3 患者焦慮、抑郁情況 本研究納入的患者中，伴有抑郁狀態患者102 例，PHQ-9 均分為（11.58±4.32）分，伴發焦慮狀態患者112 例，GAD-7 均分為（8.88±3.73）分，抑郁合并焦慮狀態患者99 例，抑郁、焦慮狀態程度分布情況見表4。

表4 患者抑郁、焦慮程度分布Tab.4 Distribution of depression and anxiety of patients 例（%）

2.4 患者抑郁、焦慮的多因素Logistic 回歸分析 將單因素檢驗有差異的因素納入Logistic 多因素回歸分析，由于病性證素食積和寒的例數過小，故將其排除，結果顯示證素肝和氣滯是伴發抑郁狀態的危險因素，見表5。脾、肝、熱是伴發焦慮狀態的危險因素，見表6。脾、肝、氣滯是伴發抑郁合并焦慮狀態的危險因素，見表7。

表5 抑郁多因素Logistic 分析Tab.5 Multivariate Logistic analysis of depression

表6 焦慮多因素Logistic 分析Tab.6 Multifactor Logistic analysis of anxiety

表7 抑郁合并焦慮多因素Logistic 分析Tab.7 Multivariate Logistic analysis of depression combined with anxiety

3 討論

COVID-19 作為重大公共衛生事件，給人民群眾帶來了巨大的心理壓力。本研究納入的患者伴發抑郁狀態的患者占總人群的57.9%，伴發焦慮狀態占總人群的63.6%，均超過半數，1 項對COVID-19流行期間全球各地人群的調查顯示，58.6%的患者有抑郁癥狀，50.9%的患者有焦慮癥狀[9]，與本研究結果大致相符。焦慮與抑郁狀態的發生除受社會因素的影響，與疾病本身帶來的不適亦有著關聯，有研究顯示COVID-19 引起的發熱、咳嗽等癥狀對患者的心理造成影響是伴發抑郁和焦慮的重要原因[10]。中醫歷來強調“形神合一”的思想，通過辨證分析患者病理狀態對于情志的影響，以整體觀念用藥以達到形神并治。本研究結果顯示，COVID-19 患者各中醫證型間伴發抑郁和焦慮狀態的頻率無明顯差異，說明探索COVID-19 與抑郁焦慮狀態的聯系需要更細化的指標，中醫證素將病位和病性分開，且將兼證考慮在內，符合研究的目標要求。

COVID-19 屬中醫“疫病”范疇，其癥狀因地域因素而表現各異，天津地區的疾病證候特征屬于濕溫病范疇[11]。本研究納入的人群男女比例大致相等，各年齡段均有涉及，56.3%的患者BMI 偏高，病情以普通型（69.3%）為主。證素計算結果顯示病位在肺（78.9%）與脾（63.6%）、病性為濕（59.1%）與熱（56.3%）均超過半數，契合濕熱并重的病機。偏于濕者，邪困體表，在內則影響肺臟氣機升降和水液輸布，造成咳嗽咳痰等癥狀，表現為濕邪困表證；隨后病位多傳至中焦，表現為腹脹、便溏、惡心、乏力等濕蘊脾胃證之癥狀；若濕邪郁滯化熱，煉液成痰，則表現為痰熱壅肺證的重癥。偏于熱者，灼耗肺津，表現為咽干咽痛、高熱口渴等癥，因熱邪的程度和病位深淺不同而表現為瘟熱犯衛和熱毒襲肺兩種證型。

抑郁和焦慮同屬中醫學中的“郁病”范疇，但兩病臨床表現有所差異，故所對應的中醫證素亦不相同。多因素分析結果顯示病位在肝、氣滯是伴發抑郁狀態的危險因素。抑郁癥以顯著的情緒低落為主要表現，《四圣心源·五情緣起》云：“物情樂升而惡降，升為得位，降為失位，得位則喜，未得則怒”，肝氣升意受阻則肝失暢達郁郁不樂，故病位在肝。病機十九條云：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺主一身之氣，COVID-19 病因外邪犯肺使肺氣郁閉出現咳嗽等癥，同時肺氣不降亦會導致肝氣不升，肺與肝的氣滯皆是造成患者抑郁狀態的原因。雖然抑郁癥尚可與多個臟腑和病因相關[12]，但本研究納入的患者既往無心理疾患且大多基礎狀態良好，故抑郁狀態人群病機僅表現為單純的肝郁氣滯。

廣泛性焦慮的主要表現是過度、無法控制的緊張和擔憂，多因素分析顯示病位在肝、脾和病性為熱是伴發焦慮狀態的危險因素。《素問·宣明五氣篇》云：“精氣并于肝則憂，并于脾則畏。”“并”即虛的意思，如《素問懸解》云：“五精各有所并之臟，乘其虛而相并者也。”濕邪外襲，困于脾則脾不升清，肝氣亦升發受阻，脾為諫議之官，肝為將軍之官，兩者功能正常則人對外界事物產生周密的思考及正確的判斷[13]，焦慮狀態的緊張和擔憂是肝與脾生理功能的失常所致，此時兩臟雖有精氣不足，但程度輕微，未達到證素診斷的閾值，從結果可看出氣虛（6.2%）的人群占少數。本研究中，證素“熱”多以患者發熱、口渴、痰黃、舌紅、脈數來診斷，發熱癥狀本身即是焦慮的影響因素[14-15]，《臨證指南醫案·肝風》云：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰而用陽，其性剛，主動主升。”肝氣郁結則陽氣不升，若滯而化熱可發為焦慮，病性為熱是焦慮的影響因素也可印證此點。

抑郁和焦慮常合并發生，兩者的中醫病機也有一定的重合。本研究結果顯示病位在脾、肝和氣滯是伴發抑郁合并焦慮狀態的危險因素，提示抑郁和焦慮的共同病機為肝脾氣郁。本研究中抑郁合并焦慮狀態的患者有99 例，而病位在肝的患者僅24 例，說明脾氣郁滯對伴發抑郁和焦慮狀態有著重要影響。脾其志在思，思慮過度則氣結，如《諸病源候論·氣病諸候》云：“結氣病者，憂思所生也。”而氣的運動失常亦會演變為情緒活動的異常[16]，因病而郁和因郁而病兩者之間相互作用。基于影響伴發抑郁和焦慮的中醫證素結果，臨床在治療相應患者時，用藥可適當輔以香附、木香、青皮等疏理肝脾之氣的藥物，若患者熱象明顯則可加菊花、郁金等清解肝熱的藥物以緩解焦慮。

本研究從中醫證素角度分析了天津地區COVID-19患者伴發抑郁及焦慮狀態的危險因素，為后續根據患者抑郁及焦慮的病情程度改進用藥治療提供參考。患者生理與心理的病變可因同一種中醫證素導致，體現了中醫“形神合一”的思想。