個案管理模式在老年慢性心力衰竭病人中的應用與研究

王敬松 林松 萬明

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種慢性的、逐漸喪失勞動力、致殘性的狀態,是各種心臟病的終末期階段[1]。心力衰竭的發病率高、住院率高、預后差、費用昂貴,已成為嚴重的公共問題[2]。老年人是CHF的高發群體,其發病風險可增加35%～46%[3],且老年CHF病人的生命質量顯著降低[4]。為促進老年CHF病人的康復,提高其生命質量,現將個案管理模式[5]應用于老年CHF病人的健康管理中,現將研究結果報道如下。

我說，佟老板，想必皮副鄉長和李順都跟你說了，我也還是那句話，這個魚塘是簽了三十年的合同，我呢，一個老頭子也沒有別的意思，就是打算留個念想。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～6月收治于我院心內科確診為CHF的老年病人89例。納入標準:(1)年齡≥60周歲;(2)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]診斷標準;(3)美國紐約心臟病學會(NYHA)分級為Ⅰ～Ⅳ級,病程6個月以上。(4)能自主用語言表達;(5)自愿參加本項研究。排除標準:合并其他嚴重身心疾病,如血液、惡性腫瘤、神經或精神疾病、存在溝通和理解障礙、嚴重臟器衰竭疾病者等。本研究均獲得病人及其家屬的了解并自愿簽署知情同意書,告知并對病人承諾:本研究為自愿參與的研究,參與者在研究的任何階段均可以無任何理由退出。

1.2 方法 采用隨機數表法將納入的研究對象分為管理組(n=45)和對照組(n=44)。管理組男26例、女19例,年齡65～80歲,平均 (68.23±4.63)歲;病程6個月至9年,平均(4.90±1.28)年;NYHA分級:Ⅰ級8例,Ⅱ級11例,Ⅲ級15例,Ⅳ級11例;合并糖尿病11例,高血壓15例;文化程度:初中及以下20例,高中或中專15例;大專及以上10例。對照組男23例、女21例,年齡64～78歲,平均 (67.86±5.20)歲;病程4個月至9年,平均(3.25±1.07)年;NYHA分級:Ⅰ級7例,Ⅱ級10例,Ⅲ級14例,Ⅳ級13例;合并糖尿病10例,高血壓15例;文化程度:初中及以下21例,高中或中專14例,大專及以上9例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準(KY20170904-07)。

對照組采用常規護理,出院時進行常規健康宣教,即病人的用藥指導、告知其疾病治療過程中的注意事項等,在病人出院后,僅通過電話隨訪的方式對病人的病情進行了解和指導,囑咐其定時復查。管理組接受個案管理模式的護理。具體方案如下。

1.2.3 一對一提供專業醫療保障:在心內科成立“老年慢性心力衰竭”辦公室(病區內簡稱“老慢心辦公室”),每天08:00～12:00,14:00～17:30有專科醫護人員值班,接診老年CHF病人,追蹤管理組診療情況,對病人實施以下干預措施。(1)健康教育:指導CHF病人認識自己的病情、治療以及預后,目的是在專業團隊協助下優化病人的自我照護。鼓勵家屬參與病人的護理并且督促病人。(2)情感支持:個案管理師給予CHF病人情感支持,鼓勵病人。(3)評估和反饋:評估癥狀、體征、輔助檢查結果以及生活質量。個案管理師實時反饋病人的情況,并與個案管理團隊、家屬、社區等合作,動態調整管理方案。

圖1 老年心力衰竭徽標

3.1 建立老年CHF個案管理團隊 符合資質條件的醫護人員報名,經考核擇優錄用,定期對團隊人員進行專科業務培訓,并建立CHF健康教育人員庫,儲備個案管理人力資源,選拔責任心強、教學能力相對較強和專科知識扎實的醫護人員組建老年CHF專病種管理團隊,培養出專業的個案管理師。通過多學科合作、科學充分利用醫療資源,將營養師、運動康復師、心理咨詢師、病人家屬等不同角色納入個案管理團隊中來,為老年CHF病人提供更嚴謹的醫療管理服務,從而增加病人與照顧者對疾病的認知和依從,在疾病管理、整體護理、持續照護等方面可發揮重要作用。

1.2.1 佩戴“老年心力衰竭徽標”:管理組病人佩戴個案管理團隊設計的“老年心力衰竭徽標”。徽標寓意:CHF為“慢性心力衰竭”的英文首字母,中間紅色流汗珠的心臟代表心衰發作大汗的緊急表現,紅色雙手代表熱心呵護CHF的老人,綠色橄欖葉圍繞代表祥和平安,整體徽標顯示全社會都關愛老年CHF病人。見圖1。住院期間,統一佩戴于病員服右胸前,方便醫護人員快速識別“這是老年心力衰竭病人”。出院后個案管理人員指導病人也要主動佩戴在衣服外明顯處,以提示周圍人關注自己,必要時會為其提供幫助,管理組病人及其家屬均理解并表示配合。

1.4 觀察指標 對2組病人自我效能、生活質量、LVEF、6 min步行距離(6MWD)進行觀察。6MWD<150 m,表明為重度心功能不全;150～425 m為中度心功能不全;426～550 m為輕度心功能不全。LVEF通過心臟彩超測得,反映左心室的收縮功能。干預前、干預6個月后,采用中文版明尼蘇達心功能不全生命質量量表 (MLHFQ)對病人生活質量進行評估[8]。干預前、干預3個月后,采用Herth希望量表 (HHI)[9]對2組期望水平進行評估,HHI分為對現實與未來的積極態度(T)、采取的積極行動(P)、與他人保持親密的關系(I)3個維度,共12個條目,使用1～4分Likert 4級計分法,得分越高表示自我效能感越高。

2.3 不良事件 研究過程中,2組病人均未出現猝死、心肌梗死、心絞痛或者嚴重心律失常等不良事件。

1.2.5 家庭成員參與:管理組尊重病人及其家屬權利,本著病人及其家屬自愿的前提下,鼓勵、指導家庭成員參與照護、關愛CHF病人,特別是中晚期CHF老人,利于病人心情愉悅舒暢,有助于身體康復。互聯網診療病情,需家屬配合操作,以更準確地為病人提供有效快捷的動態診療管理。

外國的蠢人也不少。2018年9月26日，2名日本男子通過國際快遞從上海將84支蠟燭寄往東京。蠟燭外包裝寫有漢字“純手工制作”、“百分百無添加”等字樣。海關將可疑包裹扣下后查驗發現，蠟燭中70%成分為毒品。

初產組孕產婦陰道試產成功190例,剖宮產分娩30例,瘢痕組孕產婦陰道試產成功162例,剖宮產分娩58例,初產組孕產婦陰道試產成功率高于瘢痕組(86.4%vs.73.6%)(χ2=11.136,P=0.000)。

2 結果

2.1 2組再入院復診率比較 管理組再入院復診率為4.44%(2/45),顯著低于對照組的20.45%(9/44)。

2.2 2組心功能及生活質量比較 干預前2組MLHFQ評分、LVEF、6MWD水平和NYHA心功能分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預6個月后,管理組的LVEF、6MWD、MLHFQ評分水平和病人自我效能評分均顯著高于對照組和干預前(P<0.05)。見表1。

表1 2組心功能及生活質量指標比較

1.2.4 信息互聯互通:創建“老慢心”App,包括:健康宣教、電子個案管理檔案、個人基本信息查詢、風險評估、病情在線咨詢、電子處方、在線會診、遠程醫療、遠程康復系列等多元化多模式的個案管理服務體系。以互聯網為溝通聯絡工具,達到醫患互動。通過建立與專家溝通無障礙通道,病人可通過語言、文字、圖片與管理人員進行實時咨詢病情、用藥、用藥方式,個案管理團隊可查看其電子檔案、管理方案、回訪數據,如血壓、血糖、心率、體質量、尿量、生活狀態等,對病人進行在線查房、關懷、答疑、營養指導、運動康復等。通過信息的互聯互通拉近醫患距離,改善醫患關系,明顯提高病人的依從性;以更快、更準、更科學的途徑,讓病人獲益,為家庭和社會減輕醫療負擔和經濟負擔。

3 討論

1.2.2 建立老年心力衰竭個案信息:管理組的病人接受經專業培訓的個案管理團隊標準的個案管理[7],并設立個案管理師崗位,其主要職責包括:評估病人病情、制訂個案管理方案、實施計劃、評價和反饋。建立CHF病人“個人病歷檔案”,評估其癥狀、體征、用藥、家庭、輔助檢查及生活質量等。做到醫護共同為病人完成出院前評估,為病人提供同質化、個體化、標準化的健康隨訪和一對一診療管理。具體流程:發放常規康復知識手冊,在出院后的第1、4周和第2、3、6個月,進行電話隨訪,針對病人出現的實際情況予以相關的個體診療與照護方案,全程由個案管理小組成員管理,與社區衛生服務中心互聯互通,并開通住院綠色通道。全程尊重病人的權利。

3.2 建立老年CHF信息管理系統 專科醫護人員輪班制,當班人員對CHF病人進行遠程監護,并實現一對一為病人進行個體化會診、健康教育和回訪等活動,了解管理者自我監測實施情況、心理護理、日常生活能力、用藥干預等情況,動態調整診療方案,節約時間,克服交通、時間等條件限制,降低老年人出行安全隱患和呼吸道感染的風險。因此,特殊CHF病人管理方案:需要考慮不能自理等特殊CHF病人的情況,跨科合作開展運用個案模型進行交流,建立定期CHF資料研究整改制度:隨時對病人呈現的問題做出處理。建立與CHF專家溝通無障礙通道:CHF專科團隊聯系方式推送給病人;組建CHF微信群“關愛心衰”群,及時了解為病人解決問題后的反饋情況;擬定CHF溝通平臺規章制度,確保溝通的順利和有效性。實現一對一診護平臺、醫患溝通平臺,提高老年CHF病人隨診的品質和效率。

整個系統的UI 設計主要包括兩方面，一是整個系統的外部引導UI，包括一些系統的基本配置和相關的參數調整、加載過度頁面、暫停頁面、保存頁面等。另一個則是系統中提供給客戶的介紹和提示消息，和提供個性化選擇的相關調整頁面，包括對家具的位置、配色、風格進行調整等頁面。

3.3 構建多元化健康教育專業指導 專家團隊主編《CHF健康手冊》;團隊設計老年CHF病人徽章,個案管理病人胸前隨身佩戴徽章,希望家庭和社會更多關注到老年CHF病人;制定滿意度評價標準,利用微信公眾號、微信群組傳播老年CHF健康文化、音頻和視頻的形式進行健康文化多渠道宣傳,量身制定個體化心臟康復運動處方,制定老年CHF 病人康復訓練計劃、健康知識指導(包括CHF的臨床癥狀、發病體征;常用藥物說明、不良反應及注意事項;發生呼吸困難、心絞痛、心肌梗死時的正確處理方法;抑郁、焦慮等情緒的應對方法; 體質量和尿量的監測方法;合理的生活作息;常見食物鈉鹽成分及含水量,日常人體所需的水鈉攝入量標準等),進而提高病人自我效能和生命質量,改善心功能指標水平。

1.防火。實驗室機房供電應該計算好設備最大用電功率并留有冗余。供電線路要有專門供電線路，經低壓配電柜、穩壓電源后接入實驗室，空開電源功率適中。同時禁止實驗室使用明火和吸煙。制定實驗室安全檢修制度，定期開展安檢工作，發現問題及時整改，計算機實驗室上課人員密集，實驗室要單獨設有安全消防門和通道。

通過對老年CHF病人個案管理模型的建立與實施,家屬也參與其中,不僅增進家庭和睦幸福,也引起社會對老年CHF病人的重視,實現了CHF老人從醫院到家庭健康管理的連續性、便捷性、可及性。個案管理提升了病人的自我效能和醫從性,改善了老年人身心健康,有效提高了CHF病人生活質量,同時降低了再入院復診率,最大程度地改善了生命質量和遠期預后。研究過程中,因需使用互聯網完成相關醫療信息管理,需要注重保護病人隱私信息,使病人享有更優越更安全的醫療空間。此外,個案管理人員需科學規范的培訓,積累更多經驗,成為專業的個案管理師,為更多慢性病病人帶來福因。