股骨頸動力交叉固定系統與全髖關節置換術治療股骨頸骨折的療效比較

王浩然 秦虎 朱齊飛 范磊 杜江

股骨頸骨折是臨床上常見的髖關節骨折,絕大部分病人都需要手術治療。對于65歲以上的老年病人,在身體條件允許的情況下,全髖關節置換手術是首選治療手段[1]。全髖關節置換可有效緩解病人疼痛,已經在臨床上得到廣泛的應用。但是全髖關節置換手術有著難以避免的弊端,包括假體周圍感染、假體脫位、假體松動、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓、肢體不等長等,每種并發癥都會給病人造成較大痛苦,而且全髖關節置換手術本身對病人也會造成較大的創傷[2-4]。因此,對移位不是很嚴重(Ⅳ型以下)的病人,內固定也是一種可選擇的治療手段[5]。內固定術在這類病人中有幾個優點,包括手術時間短,失血和感染風險降低[6-7],通常術后即可允許完全負重。但是,內固定術存在爭議[8-9],與全髖關節置換手術相比,內固定術通常容易導致骨不連,股骨頭缺血性壞死等并發癥,這通常需要進行翻修處理[10-12 ]。傳統的股骨頸骨折內固定系統包括空心螺釘、動力髖螺釘等。空心螺釘提供了良好的扭轉穩定性,保護了股骨頭的血流,并且可以通過微創方法進行,但是它無法有效抵抗骨折部位的垂直剪切力;動力髖螺釘雖然可以有效抵抗骨折部位的垂直剪切力,但是手術切口更大,并且容易導致術后股骨頭壞死[13-14]。股骨頸動力交叉固定系統(FNS)是一種新型的內固定置入系統,它可提供更好的旋轉穩定和側方支撐,對骨折部位的剪切力、扭力和壓縮力都有著很強的抵抗力[15]。本項研究通過回顧性分析FNS和全髖關節置換術在股骨頸骨折中的應用,探討FNS在此類骨折病人治療中的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1月至2022年10月南京醫科大學第二附屬醫院骨科收治的128例股骨頸骨折病人的臨床資料,采用全髖關節置換術的20例病人納入全髖關節置換組,采用FNS治療的20例納入FNS組。其中FNS組男8例,女12例;年齡66～81歲,平均(74.65±7.83)歲;跌倒10例,墜落傷8例,交通意外傷害2例;左側14例,右側6例。全髖關節置換組男5例,女15例;年齡66～78歲,平均(71.85±5.13)歲;跌倒9例,墜落傷10例,交通意外傷害1例;左側13例,右側7例。2組病人骨折類型均為GardenⅢ型。

納入標準:(1)髖關節X線確定為股骨頸骨折;(2)骨折原因為創傷引起,受傷時間為24 h內;(3)非病理性骨折;(4)年齡>60歲。

排除標準:(1)移位程度嚴重的股骨頸骨折(Ⅳ型);(2)身體基礎情況較差,難以耐受手術病人;(3)具有長期酗酒或者激素用藥史可能導致股骨頭壞死者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:2組病人行常規術前準備,完善患側髖部正側位X線片以及其他術前相關檢測,70歲以上病人由呼吸科、心內科、神經內科、麻醉科聯合會診,排除手術禁忌證,圍手術期予以抗骨質疏松治療。2組病人均在入院后48 h內接受手術。

1.2.2 手術方法:2組病人均采用硬膜外麻醉或者氣管插管全身麻醉。切皮前 0.5 h常規使用抗生素,體位取仰臥位,患側臀部墊高并且盡量靠近手術床邊緣,均由同一診療團隊完成手術。FNS組采用FNS內固定:患側髖部外側切口長5 cm,切開皮膚、皮下組織及闊筋膜,鈍性分離股外側肌,暴露股骨大轉子下方。通過130°～135°的引導器在C臂X線機透視下鉆入一枚導針,正側位確認導針位置良好,測量長度后沿導針用空心鉆頭擴孔,選用強生公司80 mm滑動釘置入。于遠端鋼板釘孔鉆孔,測深,擰入一枚鎖定螺釘。安裝套管,沿滑動釘孔鉆入防旋導針,鉆孔后擰入防旋螺釘。旋轉套管進行滑動加壓。C臂X線機透視再次確認骨折對線對位良好,內固定物在位。沖洗切口,依次縫合闊筋膜、皮下組織、皮膚。全髖關節置換組采用Smith&Nephew全髖置換系統:患側髖部外側切口長6 cm,逐層切開皮膚、皮下組織,從縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進入,切除部分關節囊,暴露股骨頸,可見股骨頸骨折,位移明顯,用擺鋸沿小轉子上方截斷股骨頸,取出股骨頭,暴露髖臼,切除小凹韌帶。用開口器沿股骨后外側壁開口,股骨導向器進入,股骨銼處理股骨近端,試模后安裝股骨柄以及雙極頭,復位觀察髖關節活動是否良好。關節囊注射雞尾酒,氨甲環酸浸泡切口,修復關節囊以及闊筋膜,縫合皮下組織及皮膚。

1.2.3 術后處理:術后圍術期均經靜脈預防性使用抗生素1 d抗感染。術后12 h常規注射低分子肝素或服用利伐沙班片以預防深靜脈血栓。術后第2天即開始行肌肉收縮以及踝關節運動康復鍛煉,術后5～7 d出院,14 d拆線。出院后每天口服利伐沙班10 mg抗凝,至術后35 d左右。術后隔日復查X線片觀察骨折內固定情況,6周后復查攝片確定骨性愈合時間。根據術后3個月疼痛VAS評分以及Harris標準評分判斷治療效果。

1.3 主要觀察指標 記錄手術時長及術中出血量。術后定期復查髖關節正側位 X 射線片,根據影像學結果判斷骨折愈合情況,骨折愈合標準[4]:骨折端正、側位 X線片上看到的 4 處骨皮質中3處有明顯橋接骨痂生成即判定為骨折愈合。采用疼痛VAS評分評估術后疼痛情況,采用髖關節 Harris 評分評定髖關節功能。

2 結果

2.1 2組術后療效比較 2組術后均無感染及死亡病例。FNS組手術時間以及術中出血量均顯著低于全髖關節置換組(P<0.01),2組術前、術后VAS評分以及Harris評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。2組所有病人骨折愈合時間均為3～4月,無術后并發癥發生。見表1。

表1 2組病人各項手術指標比較

2.2 典型病例分析 病人A,女,76歲,因創傷致右股骨頸骨折,GardenⅢ型,24 h內完成術前檢查、排除手術禁忌證、與病人本人及家屬完成談話溝通及簽字后,在硬膜外麻醉下行右股骨頸骨折閉合復位FNS內固定術。手術順利,復位理想,術后未出現血管神經損傷等并發癥。術后3個月內,病人遵醫囑進行康復鍛煉,定期復查。3個月后復查 X片理想,允許下床負重行走。末次隨訪髖關節 Harris評分90 分,較術前明顯改善。該病人手術前后影像學檢查見圖1。

A～B:術前右側髖關節正側位片,顯示右股骨頸局部骨皮質不連續,骨小梁結構中斷,斷端錯位,股骨頸縮短,右股骨大粗隆局部骨質不光整,其旁見小條片狀高密度影,周圍軟組織腫脹,骨折分型GardenⅢ型;C～D:術后右側髖關節正側位片,顯示右側股骨頸骨折內固定術后,見內固定在位,骨折線可見;E～F:術后末次隨訪右側髖關節正側位片,顯示骨折線較上次模糊,斷端對位可,周圍軟組織稍腫脹,右側股骨上段周圍軟組織內稍高密度影,愈合可

病人B,女,77歲,因外傷致左股骨頸骨折,GardenⅢ型,24 h內完成術前檢查、排除手術禁忌證、與病人本人及家屬完成談話溝通及簽字后,在硬膜外麻醉下行左側股骨頸骨折人工全髖關節置換術。手術順利,術后未出現血管神經損傷等并發癥。術后3個月內,病人遵醫囑進行康復鍛煉,定期復查。3個月后復查 X片理想,允許下床負重行走。末次隨訪髖關節 Harris評分90 分,較術前明顯改善。該病人手術前后影像學檢查見圖2。

A～B:術前左側髖關節正側位片,顯示左股骨頸見線形透亮影,斷端移位,股骨頸略縮短,髖臼緣以及股骨大、小粗隆見骨質增生,骨折分型GardenⅢ型;C～D:術后左側髖關節正側位片,顯示右側人工股骨頭在位,未見明顯松動及滑脫征象,髖臼緣以及股骨大、小粗隆見骨質增生;左髖關節間隙尚可,關節面平滑,周圍軟組織稍腫脹;E～F:術后末次隨訪左側髖關節正側位片,顯示人工髖關節在位,髖臼緣以及股骨大、小粗隆見骨質增生,周圍軟組織影無明顯異常

3 討論

股骨頸骨折是好發于老年人群的臨床常見骨折,近年來其發生率有著上升的趨勢。股骨頸骨折的治療方式,臨床上主要根據骨折、類型以及對預后的預測來決定。通常股骨頸骨折GardenⅣ型移位程度比較明顯,股骨頭血供破環嚴重,容易導致股骨頭壞死,因此行全髖置換較為適宜,身體基礎條件較差者推薦人工股骨頭置換[16]。但對于移位不明顯的骨折無法直接預測是否發生股骨頭壞死,因此選擇余地較大[17]。雖然說對于老年病人GardenⅢ型及Ⅳ型股骨頸骨折首選全髖關節置換,但是全髖關節置換術對于這類病人而言也存在一定的風險,包括假體周圍感染、假體脫位、假體松動、假體周圍骨折等一系列術后并發癥。傳統的空心加壓螺釘或者動力髖螺釘內固定術具有良好的抗張應變以及抗壓應變能力,并且可以有效維持股骨頭血運,但是其抗剪切能力較弱,病人術后發生內固定外翻概率增大。雖然傳統內固定術在置入方式上有所改良,但是這種反復多次的持續加壓會導致骨折愈合后股骨頸短縮,并且還會增加深部感染的風險[18]。

FNS內固定術不僅繼承了傳統內固定術的優點,具有良好的內固定效果,同時還能改善股骨頸位置丟失,促進骨折愈合,但是由于其在臨床治療上開展的仍然較少,其安全性以及有效性有待評估。本研究結果發現,無論是FNS組還是全髖關節置換組,病人術后在VAS評分或者是Harris 評分方面均無明顯差異,且術后以及末次隨訪影像學資料對比也可以發現,2組病人均恢復良好,這表明即使在不穩定股骨頸骨折的老年病人中,FNS內固定也可以有很好的療效。并且我們發現,在手術時間以及術中出血兩方面,FNS組明顯優于全髖關節置換組,手術時間過長對病人可以造成一定的不利影響,比如體溫較低、下肢靜脈血栓形成以及麻醉藥物蓄積等風險[19];而術中出血偏多容易造成病人血紅蛋白偏低,不利于病人的術后恢復,基礎情況不佳的病人甚至需要輸血。所以,適當縮短手術時間,減少出血量對于這類病人術后恢復或者是髖關節功能重建都有益處,這些是FNS內固定相較于全髖關節置換一個很大的優勢,因此FNS內固定或許可以成為GardenⅢ型股骨頸骨折病人全髖關節置換術的一個替代治療手段。

綜上所述,FNS內固定治療移位程度較輕的不穩定股骨頸骨折有著很好的療效,并且可以縮短手術時間、減少術中出血,有利于病人術后愈合。但是由于本研究采取回顧性研究分析,并且樣本量偏少,隨訪時間也比較短,FNS內固定是否有著更好的療效或者是否可以更大程度地替代全髖關節置換,仍然需要更大樣本量的隨機對照試驗進行驗證分析。