長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練對穩定期慢性阻塞性肺疾病癥狀緩解及運動耐力的影響*

高小偉，吳孿孿

（1.江南大學附屬醫院 呼吸科，江蘇 無錫 214122；2.無錫市第五人民醫院 院感科，江蘇 無錫 214011）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）為一種臨床十分常見的慢性呼吸系統疾病，其發病率、病死率均較高，威脅患者的生命安全[1]。COPD多發于中老年人群，臨床癥狀主要表現為呼吸肌肌力下降、呼吸困難等，呼吸肌肌力降低會進一步加重患者呼吸困難，引發低氧血癥和高碳酸血癥，甚至出現呼吸衰竭致死[2]。針對穩定期COPD患者需重視癥狀緩解、提高生活質量、改善呼吸肌功能、增強運動耐力。目前，藥物治療仍然是穩定期COPD患者的首選治療方案，抗生素可通過直接或間接作用于肺部及其他呼吸道炎癥感染部位發揮作用。然而長期抗生素治療容易產生細菌耐藥等不良反應，且有可能打破口鼻菌群平衡，增加呼吸道繼發感染率，不利于穩定期COPD患者病情的長期控制[3-4]。COPD主要特征為氣道慢性炎癥，近年來治療COPD的藥物應用進展以糖皮質激素最為突出，國內外有關急性加重期COPD靜脈或口服應用糖皮質激素治療已達共識[5-6]。國外研究證實，長期吸入糖皮質激素可緩解穩定期COPD患者呼吸困難等癥狀，但停藥后急性發作明顯增多，可能出現糖皮質激素抵抗現象，難以達到理想的肺功能改善效果，需輔助肺功能康復訓練[7]。臨床研究指出，最大負荷吸氣肌訓練能夠使進入肺的氣體最大化，增加肺泡通氣量和潮氣量，在增加肺泡通氣量的同時減少無效腔，確保氣體分布最大化，且可改善COPD患者疲乏、呼吸困難等癥狀[8]。然而，目前國內尚缺乏長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練應用于穩定期COPD患者的研究報道，且兩者聯合對患者癥狀緩解及運動耐力的影響尚不清楚。鑒于此，本研究選取124例穩定期COPD患者作為研究對象，對其進行長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練，期望為促進癥狀緩解，提高患者運動耐力提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年2月江南大學附屬醫院收治的124例穩定期COPD患者。按隨機數字表法將患者分為對照組與研究組，每組62例。納入標準：①符合穩定期COPD的診斷標準[5]；②近1個月內未使用免疫抑制劑或免疫增強劑；③年齡≥ 18歲。排除標準：①哺乳期或妊娠期女性；②COPD急性加重期、支氣管哮喘、肺結核；③肝腎功能嚴重障礙者；④伴有外周血管、下肢關節、神經肌肉等疾病；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染、肺源性心臟病等疾病；⑦對本研究治療藥物過敏者；⑧失訪、依從性較差、中途退出研究者。兩組性別構成、年齡、COPD病程、合并基礎疾病、病情嚴重程度、飲酒史、吸煙史比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=62）

1.2 研究方法

對照組接受長期吸入糖皮質激素治療。鼻腔噴入丙酸倍氯米松（國藥準字H20113273，山東京衛制藥有限公司，規格：50 μg×200撳），每次50 μg，每天3～4次，左手噴右側鼻孔，右手噴左側鼻孔。持續治療6個月。研究組在對照組基礎上另給予最大負荷吸氣肌訓練。采用HXQ-Ⅰ型深呼吸訓練器（河北曉示醫療器械有限公司）進行最大負荷吸氣肌訓練，開始壓力為15%最大吸氣壓力（maximum inspiratory pressure,MIP），持續訓練1周，接著每天遞增5%～10% MIP，第1個月結束增加到60% MPI，接著一直采用60% MIP進行吸氧肌訓練。訓練期間根據患者恢復情況調整最佳阻力，每天實施腹式呼吸和縮唇呼吸各60 min。腹式呼吸：放松腹部，閉嘴用鼻吸氣，訓練期間需要用手稍用力按壓腹部配合呼吸；縮唇呼吸：將頸部肌肉放松，嘴呼鼻吸盡可能減少呼吸流量延緩呼氣時間。每天訓練2次，每次15 min，每周訓練6 d，持續訓練6個月。

1.3 觀察指標

①肺功能檢測：于治療前2 h及治療后2 h采用MSA99型肺功能儀（上海聚慕醫療器械有限公司）檢測第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second,FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC），并計算FEV1/FVC。②呼吸困難程度比較：呼吸困難程度通過改良醫學英國研究委員會（Modified Medical British Research Councilm,MRC）呼吸困難量表評分[9]進行評估。在脫衣服、穿衣服時出現呼吸困難或由于嚴重呼吸困難而無法離開者計4分；平地行走數分鐘后或平地行走100 m左右需停下來喘氣者計3分；相比于同齡人，因氣短平地行走時慢或需要停下來休息者計2分；步行爬小坡或平地快走時出現呼吸困難者計1分；費力運動時出現呼吸困難者計0分。分值越高表示呼吸困難越嚴重。③免疫功能比較：于治療前2 h及治療后2 h分別抽取患者靜脈血4～5 mL，采用XF1600型流式細胞儀（希森美康醫用電子有限公司）測定細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。④運動耐力比較：治療前后分別測定患者6 min步行距離（6 minute walk distance,6MWD），讓患者在標好距離的30 m走廊內以最大速度和能力往返行走6 min，測量6MWD。⑤生活質量比較：治療前后分別通過COPD自我評估測試問卷（COPD self-assessment test questionnaire,CAT）[10]，包括心理、睡眠等8個維度，每個維度分值0～5分，總分0～40分，分值越高表示患者生活質量越不好。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以例表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肺功能比較

兩組治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC的差值高于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后肺功能的差值比較 （n=62，±s）

表2 兩組治療前后肺功能的差值比較 （n=62，±s）

組別對照組研究組t 值P 值FEV1差值/L 0.24±0.05 0.52±0.14 14.831 0.000 FVC差值/L 0.75±0.16 1.14±0.29 9.272 0.000 FEV1/FVC差值/%5.02±1.09 8.43±1.96 11.972 0.000

2.2 兩組治療前后呼吸困難程度比較

兩組治療前后MRC呼吸困難量表評分的差值分別為（0.74±0.17）和（1.26±0.23），兩組比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=14.316，P=0.000）；研究組治療前后MRC呼吸困難量表評分的差值高于對照組。

2.3 兩組治療前后免疫功能比較

兩組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值高于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能的差值比較 （n=62，±s）

表3 兩組治療前后免疫功能的差值比較 （n=62，±s）

組別對照組研究組t 值P 值CD3+差值/%7.15±1.92 14.08±3.21 14.589 0.000 CD4+差值/%5.45±1.26 9.83±2.14 13.888 0.000 CD4+/CD8+差值0.26±0.05 0.43±0.09 13.001 0.000

2.4 兩組治療前后運動耐力比較

對照組和研究組治療前后6MWD的差值分別為（49.17±10.06）和（72.35±15.28），兩組比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=9.977，P=0.000）；研究組治療前后6MWD的差值高于對照組。

2.5 兩組治療前后生活質量比較

對照組和研究組治療前后CAT評分的差值分別為（3.29±0.85）和（5.06±1.37），兩組比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=8.644，P=0.000）；研究組治療前后CAT評分的差值高于對照組。

3 討論

COPD患者因長時間處于低氧血癥狀態，患者膈肌Ⅱ型、Ⅰ型纖維占比發生改變，呼吸肌肌力下降，造成通氣功能降低，從而引起患者運動耐力下降。相關研究表明，當機體代償呼吸肌肌力降低時，康復訓練可以幫助增強呼吸肌運動神經的刺激，促進呼吸肌肌力的恢復[11]。然而，如果訓練不當或過度，也可能對膈肌、胸腔結構造成影響，引起一系列改變，并加重呼吸肌功能障礙。臨床研究表明，呼吸肌功能障礙是COPD患者致殘、運動耐力降低的重要因素，通過長期吸入糖皮質激素來改善這一狀況并不能達到理想的效果12]。因此，尋求一種有效的方式用于輔助長期吸入糖皮質激素治療穩定期COPD患者具有重要的臨床意義。

有研究指出，COPD患者呼吸肌疲勞會降低肺功能，合理的肺康復治療能夠提高呼吸肌張力[13]。相關指南[14]推薦，呼吸功能訓練等康復訓練是穩定期COPD患者有效的非藥物干預手段，能夠提高肋間外肌Ⅱ型、Ⅰ型纖維比例，縮短肌節長度，誘導相關訓練肌重塑，從而提高患者運動耐力與吸氣肌肌力。另有研究指出，COPD穩定期患者多為中老年人，肋骨已存在不同程度的鈣化，加上少數患者合并心功能降低、營養不良，通常難以耐受高強度的呼吸訓練，治療依從性明顯降低[15]。研究發現，深呼吸訓練器利用阻抗原理，通過抵抗訓練器的阻抗，增強患者耐受力與呼吸肌強度，并可提高吸氣肌力[16]。葛曉燕等[17]指出，因穩定期COPD患者肺功能較差，呼吸訓練期間一般把深呼吸訓練器負荷吸氣肌訓練的負荷控制在8～9 mmH2O。本研究中，研究組治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC的差值高于對照組，提示長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練可改善穩定期COPD患者肺功能，這與既往研究[18]報道類似，可能原因為最大負荷吸氣肌訓練可逐步提高阻抗，通過抵抗訓練器的阻抗作用來提高患者呼氣肌力。本研究結果顯示，研究組治療前后MRC呼吸困難量表評分的差值高于對照組，提示長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練可改善穩定期COPD患者呼吸困難程度，可能原因為COPD患者肺功能與呼吸情況的康復具有相互促進的作用，通過最大負荷吸氣肌訓練可改善患者肺功能，而肺功能的改善可降低患者無效呼吸的風險，進而緩解患者呼吸困難癥狀。相關研究指出，COPD患者長時間處于缺氧狀態，刺激機體出現氧化應激反應，引發免疫系統紊亂[19]。有研究指出，CD8+、CD4+T淋巴細胞亞群相互制約、相互誘導，共同維持機體細胞免疫功能，當CD8+升高、CD4+降低時，即CD4+/CD8+降低時，免疫系統出現紊亂[20]。本研究中，研究組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值高于對照組，提示長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練可改善穩定期COPD患者的免疫功能。國外已有研究證實，最大負荷吸氣肌訓練可改善COPD患者免疫功能[21]，與本研究報道相符。本研究結果顯示，研究組治療前后6MWD、CAT評分的差值高于對照組，提示長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練可提高患者運動耐力與生活質量，這可能與最大負荷吸氣肌訓練能降低COPD急性發作、改善肺功能有關。

綜上所述，長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練可促進穩定期COPD患者癥狀緩解，改善肺功能、免疫功能，提高生活質量與運動耐力。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本量有限、單中心研究等，研究結果可能存在一定的偏倚，后續可擴大樣本量進行多中心研究，深入分析長期吸入糖皮質激素聯合最大負荷吸氣肌訓練對穩定期COPD癥狀的緩解及運動耐力的影響。