內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療胃靜脈曲張的療效研究

席亮 全星璞 王小偉 王云 邱賀 許君望

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥,6周病死率可高達(dá)20%[1-3],是導(dǎo)致肝硬化患者早期死亡的主要原因之一。食管靜脈曲張的發(fā)病率為50%～60%,而胃靜脈曲張的發(fā)病率為17%～25%,雖低于食管靜脈曲張,但出血往往更嚴(yán)重,死亡率更高[4-6]。目前各項(xiàng)指南均推薦將內(nèi)鏡治療作為胃靜脈曲張的首選治療方式,其中以組織膠注射治療使用最為廣泛[7]。組織膠可與血液中的陰離子在瞬間內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)使血液凝固,從而使靜脈閉塞,但存在發(fā)生脫膠出血、異位栓塞、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。金屬鈦夾可阻斷或部分限制血流,加強(qiáng)內(nèi)鏡下治療效果,阻止組織膠順血液的流動(dòng),減少異位栓塞。本研究擬探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠治療胃靜脈曲張的療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年1月1日—2020年12月31日因GOV1、GOV2、IGV1型胃靜脈曲張就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡下治療的150例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②明確診斷為肝硬化失代償期,且發(fā)生食管胃靜脈曲張并發(fā)癥;③患者或家屬了解內(nèi)鏡下治療及麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,同意并簽署相關(guān)知情同意書;④原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者經(jīng)介入或手術(shù)治療后未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在意識(shí)不清難以配合治療者;②肝外來源的惡性腫瘤,肝腎功能嚴(yán)重障礙者;③其他部位或其他原因引起的消化道出血患者;④有嚴(yán)重心、肺疾病不能耐受手術(shù)者;⑤拒絕接受內(nèi)鏡下治療者,或未遵醫(yī)囑規(guī)律復(fù)診及序貫治療者。

二、器械與方法

(一)器械 胃鏡:使用Olympus GIF-XQ260電子胃鏡或Olympus GIF-Q260電子胃鏡;組織膠: 商品名為“福愛樂醫(yī)用膠”,成分主要是α氰基丙烯酸正辛酯,北京福愛樂科技發(fā)展有限公司;金屬鈦夾:南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司。

(二)方法 進(jìn)鏡至胃底,對(duì)術(shù)前CTA提示胃/脾腎分流者或鏡下觀察存在粗大胃靜脈曲張者,依據(jù)胃靜脈曲張的部位、形態(tài)、直徑等置入數(shù)量不等的金屬鈦夾,可見曲張靜脈明顯萎縮。迅速注入預(yù)充的碘化油1.5 mL,而后立即將裝有組織粘合劑的注射器與注射針相連推入組織膠,再注入碘化油1.5 mL以保證管道中的組織膠完全進(jìn)入曲張靜脈內(nèi)。拔出注射針,觀察局部穿刺孔有無滲血、噴血等。組織膠的用量依據(jù)靜脈曲張的嚴(yán)重程度而定,一般用量約1～4 mL,采用多點(diǎn)注射,直至無殘留需要處理的曲張靜脈。若胃靜脈曲張?zhí)幚砗笕源嬖诿黠@的食管靜脈曲張,同時(shí)行內(nèi)鏡下套扎治療。

三、隨訪與復(fù)查

首次治療后,若無出血等特殊情況,要求自治療后1個(gè)月住院胃鏡復(fù)查,并記錄靜脈曲張治療后變化情況,必要時(shí)行二次序貫治療,方法同前;第三次復(fù)查在二次后3個(gè)月,第四次復(fù)查在第三次后6個(gè)月。即按0、1、3、6隨訪序貫治療,共計(jì)隨訪10個(gè)月。

四、療效評(píng)估

(一)出血相關(guān)指標(biāo) (1)早期再出血:在控制出血后的72 h到6周內(nèi)所出現(xiàn)的活動(dòng)性出血。(2)遲發(fā)性再出血:在出血控制6周后所發(fā)生的活動(dòng)性出血。活動(dòng)性出血具體包括:臨床上出現(xiàn)嘔血、便血或黑便等癥狀;與之前相比,收縮壓降低>20 mmHg,心率較前增加>20次/分;未輸血的情況下Hb下降>30 g/L。

(二)靜脈曲張消除指標(biāo) (1)根除:指內(nèi)鏡下治療徹底結(jié)束,鏡下無靜脈曲張,消化道潰瘍、糜爛完全愈合,消化道黏膜恢復(fù)正常,呈現(xiàn)其基本色澤;(2)基本消失:指內(nèi)鏡下治療結(jié)束后,消化道潰瘍和糜爛完全消失,但仍可見微小的血管殘余。

(三)內(nèi)鏡治療療效指標(biāo) (1)顯效: 靜脈曲張徹底消失或縮小50%以上,紅色征消失;(2)有效:靜脈曲張可見縮小,但低于50%,有或無紅色征;(3)無效:靜脈曲張未見改善或加重。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布且滿足方差齊性,使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)分布,則使用中位數(shù)(上四分位數(shù)～下四分位數(shù))表示,進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料分析

觀察組男性26例,女性19例;年齡分布在(51.47±10.59)歲;乙肝肝硬化26例,丙肝肝硬化4例,自身免疫性肝硬化1例,原發(fā)性膽汁性肝硬化1例,混合病因所致肝硬化2例,病因不明11例;Child-Pugh評(píng)分A級(jí)17人,B級(jí)25人,C級(jí)3人;伴有門靜脈血栓者6例,合并肝癌者5例。對(duì)照組男性66例,女性39例;年齡分布在(52.35±12.00)歲;乙型肝炎肝硬化57例,丙型肝炎肝硬化9例,酒精性肝硬化4例,自身免疫性肝硬化3例,原發(fā)性膽汁性肝硬化4例,混合病因所致肝硬化5例,病因不明23例;Child-Pugh評(píng)分A級(jí)44人,B級(jí)51人,C級(jí)10人;伴有門靜脈血栓者17例,合并肝癌者9例。兩組性別、年齡、病因、肝功能、伴門靜脈血栓、合并肝癌等一般資料未見顯著差異,具有可比性。

觀察組合并胃/脾腎分流者10人,占比22.2%;對(duì)照組合并胃/脾腎分流者0人,占比0.0%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

二、初次鏡下資料對(duì)比

觀察組胃底靜脈曲張條數(shù)為3(3, 3)條,顯著高于對(duì)照組3(2, 3)條(P=0.028)。觀察組紅色征發(fā)生率為91.1%,對(duì)照組為98.1%;觀察組鏡下滲血發(fā)生率為2.2%,對(duì)照組為1.0%;觀察組鏡下噴射樣出血發(fā)生率為4.4%,對(duì)照組為1.9%;觀察組血痂發(fā)生率為48.9%,對(duì)照組為55.2%;觀察組和對(duì)照組潰瘍或胃內(nèi)有血發(fā)生率均為6.7%;以上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、內(nèi)鏡治療情況及療效對(duì)比

觀察組組織膠用量及總體再出血率顯著低于對(duì)照組;兩組內(nèi)鏡治療次數(shù)、療效、靜脈曲張消失情況、胸骨后疼痛及發(fā)熱發(fā)生率均未見顯著差異(見表1)。兩組均未發(fā)生菌血癥、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組內(nèi)鏡下治療情況及療效對(duì)比

討 論

胃靜脈曲張一旦發(fā)生破裂出血,死亡率極高,最常使用的治療方案為內(nèi)鏡下組織膠注射治療,而當(dāng)存在粗大的胃靜脈曲張或胃/脾腎分流時(shí),組織膠治療風(fēng)險(xiǎn)顯著提高,極易引起異位栓塞,如急性肺栓塞、急性腦栓塞等,預(yù)后差。解決方案包括球囊阻斷逆行靜脈血管栓塞術(shù)、彈簧圈置入及近年來應(yīng)用較多的金屬鈦夾。但金屬鈦夾能否有效阻斷栓塞,提高內(nèi)鏡治療胃靜脈曲張的安全性及療效有待進(jìn)一步探究。

鈦夾聯(lián)合組織膠治療可降低術(shù)中組織膠用量及術(shù)后總體再出血率。莫斌鋒等[8]報(bào)道,鈦夾聯(lián)合組織膠“三明治”法可明顯降低組織膠用量,隨訪6個(gè)月所有鈦夾均自行脫落。刑娟等[9]的一項(xiàng)RCT研究表明,中、重度胃底靜脈曲張患者接受內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠治療可有效降低術(shù)中組織膠用量。由于鈦夾阻斷或部分限制血流,降低血流速度,增加組織膠與血液的接觸時(shí)間,減少組織膠的流失,從而減少術(shù)中組織膠的用量。Yol等[10]認(rèn)為鈦夾輔助治療可用于胃底較為深在且粗大的血管,有助于改善術(shù)后再出血率。梅長虹等[11]對(duì)22例胃底靜脈曲張患者行鈦夾聯(lián)合內(nèi)鏡治療,認(rèn)為其能夠提高療效、降低再出血率,術(shù)后總體再出血率為9.1%。金屬鈦夾夾閉血管兩端明顯降低血流速度,使血流流出端明顯萎縮,內(nèi)鏡醫(yī)師可針對(duì)血流來源支施行精準(zhǔn)治療。此外,金屬鈦夾在體內(nèi)留存的平均時(shí)間較長,即使發(fā)生排膠現(xiàn)象,也可因金屬鈦夾的保護(hù),使排膠出血的發(fā)生率降低。

合并胃/脾腎分流者,使用組織膠注射治療未發(fā)生異位栓塞并發(fā)癥。Li等[12]對(duì)一例胃底存在巨大分流道的患者,首先使用鈦夾夾閉,后給予組織膠注射治療,隨訪4個(gè)月未發(fā)生出血及栓塞并發(fā)癥。張明艷等[13]研究指出,鈦夾輔助組織膠治療胃靜脈曲張可通過阻斷血流或降低血流速度以減少異位栓塞的發(fā)生,術(shù)后曲張靜脈總體改善率可達(dá)100%,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道異位栓塞發(fā)生率與組織膠用量呈正相關(guān)[14]。本研究所有患者,包括合并胃/脾腎分流者,均未發(fā)生異位栓塞,原因如下:所有患者的鏡下治療均由我院具有20年以上內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)生進(jìn)行,能更好地把握組織膠注射的部位及量,避免其流向遠(yuǎn)處;金屬鈦夾夾閉減少組織膠的用量及流失,降低了異位栓塞發(fā)生的可能性;或許部分患者組織膠治療后發(fā)生了異位栓塞,但由于栓塞較輕,無自覺癥狀,術(shù)后未常規(guī)對(duì)此并發(fā)癥進(jìn)行篩查,故臨床未發(fā)現(xiàn);異位栓塞發(fā)生率約為0.7%[15],本研究共納入150例患者,系樣本量有限引起檢出例數(shù)下降。

本研究亦存在幾處不足:①為單中心回顧性研究,相關(guān)資料可能存在選擇偏倚及混雜偏倚;②內(nèi)鏡治療前未對(duì)所有患者行門靜脈CTA評(píng)估是否合并脾/胃腎分流,少部分患者是否使用鈦夾取決于術(shù)者術(shù)中的判斷,判斷依據(jù)主要包括胃底靜脈曲張的位置、形態(tài)、直徑、紅色征等,可能遺漏合并脾/胃腎分流患者;③樣本量有限,異位栓塞并發(fā)癥檢出例數(shù)不足。未來可進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,術(shù)前常規(guī)完善門靜脈CTA明確血流分布情況,指導(dǎo)治療。

綜上,鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療可減少組織膠用量、降低術(shù)后再出血發(fā)生率,并可能阻斷胃/脾腎分流者異位栓塞的發(fā)生,是GOV1、GOV2、IGV1型胃靜脈曲張的有效治療方式。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。