大病醫保中社保機構與商保機構合作機制研究

胡 萍 成武縣醫療保障局

社會保險和商業保險的融合，其主要目的是為了解決當前城鄉發展不平衡以及對應的醫療保障事業存在相應漏洞的情況。我們國家是農業大國。農村人口占據了全國人口的絕大部分比重。與之相反的是，農村社會保障發展相對于城市來說比較落后，存在保障項目少、覆蓋面狹窄等問題，無法完全滿足當前農村人民群眾的各類需求。在此情況下，商業保險作為社會醫療保險的有力補充，就可以幫助我們國家迅速縮小城鄉保障的差異。本文對大病醫保合作中的社保和商保機構全面合作機制進行了更進一步的研究和分析。

一、大病醫療保險中的社會保障機構和商業保險合作的可行性分析

隨著我國居民生活水平的不斷提升及社會醫療保險不斷改革和發展，當前結構下的醫保體系可以滿足相當一部分居民日常醫療保險的需求。但是在居民不幸遇到重大疾病的時候，居民本身依然面臨著由于負擔程度過重而造成因病致貧的問題。因此如果把大病醫療保險中的社會保險部分和商業保險進行巧妙結合，把商業保險作為全民社保中的重要組成部分，就具備了非常重要的意義。

首先，大病醫療保險強調的是公平性和高效性，同時大病醫療保險具有非盈利性和公益性的特點，在這種前提之下，政府做好充分發揮相應的主導作用，就降低當前商業保險實施過程中所存在的風險，這也對保險人員自身的風險情況進行了有效控制，保證了商業保險可持續性經營發展。同時因為在政府主導下的醫療保險本身不具備盈利屬性，因此降低了商業保險投保過程中的各類盈利特點，保證了大病醫療保險的自身公平性。另外，由于商業保險的主動加入，可以對當前的醫療機構自身治療的費用形成高效制約，在醫療保險企業限制下，加劇了治療過程中的市場競爭，這就促使當前大病醫療保險的服務水平和運營效率得到了進一步提升，幫助投保人好鋼用在刀刃上，節約了大量的人力物力成本。

其次，隨著商業保險的加入，當前大病醫保自身的專業性得到了更加有效的提升。商業保險公司本身在進行投資和核保過程中，已經形成了相當專業和系統的操作流程，有大量的專業人才在這方面進行具體的實踐和操作。政府機構由于需要顧及到方方面面的因素，使得這方面的人才儲備沒有商業保險公司那么豐厚，因此在政府引導之下，大病醫保和企業引導之下的商業醫保進行團隊合作，可以有效降低當前的運行風險，同時可以減少人員成本支出，提升了醫療保險的服務水平。

最后，在大部分醫保引入商業保險合作的過程中，我們國家的醫療保險體系就會得到進一步的完善。大病醫療保險和當前的商業保險進行合作是一種全新的探索性思路，這種合作方式可以充分發揮我們國家的醫保體系和統籌能力。政府主導下的醫療保險融合了商業保險公司基于全國統籌核算構建下的主要優勢，能夠全面降低當前醫保體系自身的風險性，并在此基礎上對當前我們國家的城鄉居民的醫療保險發展提供了更為堅實的保障。

二、大病醫保中社保機構與商保機構合作策略和建議

(一)針對完善社會保險和商業保險的合作機制的建議

我們要對社會保險和社會保險執行合作機制進行完善，以推動當前保險的全面化和規范化發展。

首先，我們要進行動態調整并建立起費用控制的共享機制。在當前醫療技術飛速發展的今天，大病醫療保險自身的籌資方式和標準需要進行精算化和測算處理，通過定期整理相關數據，根據獲取數據來調整相關內容，可以為醫療保險相關制度長期和穩定發揮提供全面支撐。對于商保機構參與檢查的相關基金，允許大病醫療保險以退費的方式來退還給申報機構，在此基礎上對當前申報機構的費用控制能力進行強化，提高費用管控水平。

其次，采用社會保險和商業保險自身互補的機制，在進行保險報銷的管理和支付方式改革等方面，形成全面的商業保險和社會醫療保險一體化服務局面，并在此基礎上強化雙方的一體化監管，并提供一體化支付動力。另外，也需要進行異地就醫管理和疾病管理等方面的構建，商業保險要發揮其自身機構的作用，查漏補缺，進行相關的調整，提高機制的可行性與有效性。

最后，利用雙向風險調節機制，對于大病的單向風險調節進行改變，從單向變成雙向調節，使得盈余返還和虧損補償呈現對稱趨勢，以保證進來和出去的風險敞口處于相當狀態。當相關的資金賠付率低于當前約定比例時，政府需要允許當前的社保機構對其中的一部分內容進行分享，而對于超賠的部分，社保機構則對應的承擔其中的一部分。在這種情況下，通過對等的風險調節機制可以保證雙方的風險管控概率相等，不至于造成資金管理的失控。考慮到我們國家的醫保事業還處于動態改革過程中，尚未完全定型，而每一年之間的醫療費用上漲的差別相對較大，這樣就會對當前大病保險的經營波動性造成巨大影響。因此當年保險可以在經過經濟測算之后，在不同年份之前實現基于縱向構建下的盈虧調劑和對應資金清算，以提高資金的利用效率。

(二)針對實現有效銜接保障大病醫療保險的高質量發展的建議

第一，在進行醫療保險改革的過程中，要鼓勵專業商業保險機構全面參與其中，各個地方的醫保局在招標環節中，需要對商業保險機構自身優質服務能力和DIP/DRG支持能力、飛行檢查專業控費能力等指標進行全面的評估，可利用信息技術來建立評估體系，對這些指標進行量化處理，以提高評估結果的科學性。這樣也可以保證更多商業保險機構全面參與到醫保改革的過程中，成為推動大病醫療保險的高質量發展的重要動力。第二，保證數據的互聯互通，在當前的醫療保險系統和大病保險系統進行對接和數據互通的情況下，對于數據本身的內容實現標準化和規范化的對接。第三，全面建立信用共享機制。對全國各地醫保和醫療機構的相關違規處理情況進行全面的匯總和分析，建立起醫療社會醫療保險和商業醫療保險共享構建下的醫療服務機構信用制度，并把這些服務數據整體應用到當前的大病保險業務當中，優化參與大病保險業務的企業質量。

(三)針對制度環境進行優化推動當前大病保險的可持續高效發展的建議

第一，根據當前的情況，對大病例保險的封頂線進行取消。因為封頂取消從整體上來看對資金的支出情況影響相對較小，對于那些需要進行高額醫療費用的急需人群來說，卻可以大規模降低個人醫療負擔，充分保障了個人的生存權。第二，根據不同情況動態調整醫療保險的起付線。根據當前各個地區的人均收入增長情況，對于社會醫療保險起付線進行動態調整，同時對基金的收支情況進行調整，使其可以滿足基金管理要求。一般說來，動態調整大病醫療保險的起付線應達到當地的人均可支配收入的50%左右，這種情況下有利于釋放大病醫療保險資金籌措過程中的壓力，極大緩解當前醫療保險經費緊張的現狀。第三，對不同的費用段報銷比例進行進一步的優化，為了減少當前參保居民自身的高額醫療費用承擔情況，相關部門和企業可以結合當地的醫療負擔情況進行全面計算，適當調整不同費用段的相關報銷比例，減輕地方居民的醫療負擔。

(四)針對社社保和商業保險合作過程中的職能定位清晰劃分的建議

大病醫療保險和商業保險進行全面合作中，會涉及到相關部門、商業保險機構、醫療服務機構和被保險人等四方面的利益，因此需要對相關職能責任進行明確劃分，以保證未來合作的持久性，帶來良好的合作效果。

第一，大病醫療保險本身作為公共產品和具有公益性質的全民福利保障制度，需要在政府為主體的前提之下，進行保險相關政策規劃，從人民自身的利益出發，做好相關的基礎調研工作，通過對各類商業保險的企業意見進行分析和探討，并在此基礎上建立起更加科學的資金籌劃標準和保費設計制度、補償機制。同時在政府主導下的醫療保險需要對大病醫療的相關法律法規進行完善，在此基礎上對當前商業保險機構內部相關內容進行完善，針對保費進行監督工作的合法性進行全面確認和保障，營造良好的大病醫療應用環境。政府需要對商業保險內參加納入醫保的企業自身的資質條件和管理模式進行確認，同時對于醫保基金具體使用規則和相關規范進行確認。

第二，商業機構應該是在聯合管理體系下的主要實施單位，因此商業機構需要對自身的專業素質和服務水平進行全面強化和提升，對于信息化手段的運用也要不斷加強，同時需要提高相關人員的保費計算能力高，強化保費監控力度，提升當前醫療機構自身基金的管理效率。

第三，醫療服務機構需要強化自身的醫療管理和醫德建設，以人為本科學治療，在治療過程中杜絕浪費情況的出現，減少相關醫療費用支出，提高大病醫療保險費用的利用率。

(五)針對引入市場競爭和評估機制的建議

在大病醫療保險的公共領域下，由政府進行主導，通過市場競爭機制引入保險公司之間的競爭，有利于提高當前的醫保基金利用率，并對當前商業保險服務質量進行全面提升。在對市場競爭機制進行全面引入的過程中，一方面，我們需要對當前的準入和退出機制進行完善，在此過程中評估需要更加公正和客觀，保證多方參與，營造良好的機制應用環境。另一方面，還要設立基于企業管理、企業服務等多角度的全面商業保險機構打分機制，在進行準入制度設置的時候，政府需要選擇不管是價值還是質量都相對占據優勢的保險機構，保證優勝劣汰。政府還需要發揮自身對于企業的監督和指導作用，對于在大病醫保合作機構體系構建下的違規企業、人民群眾無法滿意的企業，也需要進行及時清退。

除此之外，我們還需要對當前的多種商業機構保險承辦模式進行全面優化和加強，并對合作模式進行積極探索和創新。在執行過程中需要對一家或者多家成本模式創新過程進行全面比較，并做好擇優選擇工作，從而提升大病醫保合作自身的可持續性發展，保障人民群眾的自身利益。

(六)針對企業和政府構建醫療保險風險共擔體系的建議

大病醫療保險本身作為一個公益性福利，其最基本的操作思路就是保本微利。在不需要保證豐厚利潤的背景之下，如果想要構建出更加牢固的風險承擔體系，防止保險企業由于在承保過程中過度虧損而被迫終止合作，就需要建立起相應的風險調節機制。一般來說，大部分的大病醫療保險其約定時間長度都是多年制，在活躍期間往往會因為各種特殊原因，如貨幣政策水平等因素，導致當前的醫療費用發生較大幅度改變。結合此類情況，在實踐中則需要建立起由于外部因素直接導致價格波動的大病醫療保險動態調節機制，滿足當前的管理要求。除此之外，風險共擔體系還需要設立合理的盈虧基準，并在此基礎上制定大病醫療保險的虧損控制機制，防止在當前情況下，由于商業保險機構所采用的無限制兜底政策帶來的惡性競爭，避免大病醫療保險長遠發展受到巨大影響，促進相關行業的穩定發展。

三、結語

社會保險是用來保證當前人民基本的生存保險需求的制度，而商業保險主要是為了解決人民生活水平提高之后，對于更高標準生活質量的需求而出現的。兩者之間不是對立的，而是一種互補的關系，無論是哪一種保險方式都無法保證絕對的公平。只有兩種方式進行互補，在社保領域引入商業保險的合作機制，才能夠提高運行效率，幫助人民群眾獲得更高的生活質量。