鸚鵡熱衣原體肺炎4 例報告并文獻復習

金菁，朱雨柔，徐春秀，梁快，王世強

鸚鵡熱衣原體肺炎是一種人畜共患病，通常發生在有鳥、禽類接觸史的人群中，約占社區獲得性肺炎的1.03%[1]。該病就診及時預后良好，病情發展迅速，若誤診易出現危重癥。本文擬回顧性分析4 例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料，并進行文獻復習，以提高對該病的診療水平，報道如下。

1 病例

1.1 一般資料 浙江中醫院大學附屬杭州市中醫院2022 年1 月至2023 年1 月共收治鸚鵡熱衣原體肺炎患者4 例，其中男3 例，女1 例；年齡47 ～64 歲，中位年齡55 歲。發病前有明確鸚鵡接觸史3 例。既往無基礎疾病2 例，合并有高血壓、糖尿病病史2 例。4 例均出現發熱，體溫均值達39.1 ℃，伴有畏寒寒戰3 例，有咳嗽咳痰2 例，氣急2 例，胸悶、頭暈表現1例。肺部聽診均聞及呼吸音粗，1 例左上肺可聞及濕啰音。4 例胸部CT 檢查均可見斑片狀高密度實變影，2 例伴胸腔積液，見圖1 ～4。

圖1 病例1 胸部CT 片

圖2 病例2 胸部CT 片

圖3 病例3 胸部CT 片

圖4 病例4 胸部CT 片

1.2 實驗室檢查 血常規示白細胞計數（WBC）正常3 例，偏高1 例（12.12×109/L），中性粒細胞比例升高、淋巴細胞比例降低3 例；C 反應蛋白（CRP）4 例均顯著升高，均值達149.7 mg/L；4 例呈現不同程度的肝腎功能和心肌損害，3 例肌酸激酶（CK）升高，均值423 U/L；3 例患者血肌酐升高，均值90mol/L；1 例患者天門冬氨酸氨基轉移酶（AST，70 U/L）及乳酸脫氫酶（LDH，463 U/L）均升高；均出現電解質紊亂，其中2 例低鉀血癥，3 例低鈉血癥，2 例低氯血癥。4 例均采用支氣管鏡肺泡灌洗液宏基因組測序（mNGS）確診為鸚鵡熱衣原體肺炎，序列數1 ～1051，相對豐度0.03%～13.93%。

1.3 診療方案及轉歸情況 2 例確診前予莫西沙星針聯合奧司他韋治療，1 例先后予哌拉西林他唑巴坦鈉針、莫西沙星針抗感染治療后均好轉不明顯。1 例病情較重，予莫西沙星針抗感染治療2 d后血氣分析（停氧15 min 后）示pH 7.49，二氧化碳分壓（PCO2）31.0 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧分壓（PO2）57.4 mmHg，HCO3—24 mmol/L，提示呼吸衰竭，重癥肺炎可能；且血常規示WBC 較前下降，亞胺培南西司他丁鈉針聯合奧司他韋治療，患者無明顯好轉，后予氣管插管下行支氣管鏡檢查。4 例確診后均改為多西環素聯合莫西沙星針的治療方案，均好轉出院，后復查胸部CT 提示炎癥基本吸收。

2 討論

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性胞內菌，可感染鳥類、家禽及人類，引起全身多器官，包括肺、心、腦、肝及腎的感染[2]。鸚鵡熱患者主要通過呼吸道吸入受感染鳥類的分泌物及排泄物污染性氣溶膠，或皮膚、黏膜直接接觸鳥類的羽毛和組織，極少部分可能因被鳥喙啄傷而感染[3]。也有部分文獻報道，鸚鵡熱衣原體肺炎存在人際傳播的案例[4]。

鸚鵡熱潛伏期為7 ～15 d[5]，臨床表現多樣，從輕度的一過性的流感樣癥狀，到最常見的肺炎，患者可有發熱、畏寒寒戰、咳嗽少痰或無痰、肌肉酸痛、頭痛等表現，嚴重者可出現呼吸衰竭[6]。除了呼吸道癥狀，當感染累及呼吸系統以外的器官，患者可出現心內膜炎[7]、肝炎[8]及腦膜炎[9]等疾病。本文4 例患者均有高熱，部分伴有畏寒寒戰，2 例有咳嗽痰少表現，1例重癥患者后期出現呼吸衰竭。研究表明，鸚鵡熱衣原體感染的患者平均體溫較普通病原菌感染的肺炎高[10]。此外，部分患者查體時可觀察到相對緩脈，非特異性皮疹，脾腫大[11]。

鸚鵡熱衣原體肺炎患者的實驗室檢查結果可見WBC 正?；蜉p度升高，伴有中性粒細胞比例升高、淋巴細胞比例降低。當病原體隨著血行播散傳至其他器官時，可伴有肝功能、腎功能的異常[12]。本文4例患者WBC 均無升高或輕度升高，CRP 明顯升高，可達正常高值的10 倍以上，且多伴有中性粒細胞比例的升高與淋巴細胞比例的降低。部分患者合并有CK、ALT、AST、LDH 及肌酐的升高，提示肝腎功能和心肌損害。

既往認為，鸚鵡熱衣原體肺炎影像表現與其他肺炎難以區分。鸚鵡熱患者多以單葉受累，表現由肺門向外放射的扇形或胸膜下楔形高密度實變影[13]，部分患者呈現間質性改變，主要表現為磨玻璃樣改變，還可出現暈征、反暈征，患者可合并有胸腔積液[14]。本文3 例患者影像表現以實變為主，其中例3 可見含氣支氣管征；例2 左右兩肺均有滲出病灶，且主要表現為胸膜下間質性改變；2 例胸膜受累，并發胸腔積液。經抗感染、補充蛋白等對癥治療后，本文2 例患者胸腔積液均吸收，故考慮為肺炎相關性積液或低蛋白血癥引起的胸腔積液，未來可行胸水穿刺檢驗以期進一步明確胸水的性質及其形成機制。

目前診斷鸚鵡熱的方法包括病原學培養、PCR、血清學檢查等。因病原學培養及血清學檢查敏感性低，假陰性率高。PCR 檢測對實驗室要求高，且對病原體的診斷比較單一，未在臨床作為常規檢查廣泛展開[15]。近年來隨著mNGS 檢測在臨床診斷中的應用，可對特定病原體進行無預設檢測。mNGS 檢測精準、快速，且受抗生素影響較小，為病原體的診斷提供了證據，提高了鸚鵡熱的診斷率[16]。本文4 例患者均通過mNGS 檢測出鸚鵡熱衣原體，其序列數1 ～1 051 不等，考慮到經驗性使用抗鸚鵡熱有效的抗菌藥物（如莫西沙星、多西環素等）會導致其序列數及相對豐度降低，但因正常人呼吸道不會定植該菌，故序列數雖低，仍考慮其為致病菌，且使用多西環素治療有效，為診斷鸚鵡熱衣原體肺炎進一步提供證據[17]。本文4 例病例可見鸚鵡熱病原體的序列數、相對豐度與患者的臨床癥狀、影像學表現并沒有成正比關系。

四環素類抗生素是治療人類鸚鵡熱衣原體感染的一線藥物[18]，臨床上常選用多西環素。一般建議抗菌藥物使用療程維持14 ～21 d[19]。對于四環素類藥物過敏的患者以及孕婦、兒童，建議使用大環內酯類抗生素如阿奇霉素、克拉霉素及紅霉素[20]。本研究4 例患者在發現鸚鵡熱感染后即聯合多西環素抗感染治療，患者體溫明顯下降，癥狀較前好轉。既往研究認為，喹諾酮類藥物如莫西沙星、左氧氟沙星對治療早期輕癥鸚鵡熱感染有效[21]，本文4 例患者早期使用莫西沙星抗感染效果一般，其原因可能與使用時間較短，疾病發展迅速相關，同時不排除耐藥鸚鵡熱衣原體的存在。

綜上所述，結合鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現、影像學及實驗室檢查特點，對于有鳥類、禽類接觸史的肺炎患者，應考慮鸚鵡熱可能，盡早采用mNGS 檢測輔助診斷，及時救治，有助于改善預后。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突