早期肺癌患者術后癥狀變化的縱向研究

王楊，張淑敏，王嫣紅，徐琴鴻

隨著近年來低劑量螺旋CT、物聯網醫學等輔助技術的廣泛應用，越來越多的早期肺癌被發現[1]。胸腔鏡手術是處理早期肺癌的主要方法[1]，聯合加速康復模式，具有手術風險低、術后恢復快及住院時間縮短等優點，但術后仍存在一些不適癥狀，如疼痛、咳嗽、胸悶等[2]。這些癥狀至少持續至術后3 個月或更長[3]，嚴重影響患者的生活質量及情緒狀態[4]，因此患者在出院時需要了解手術后癥狀的變化。目前探討肺癌術后癥狀變化的研究多集中在住院期間，對出院后的跟蹤研究較少，且早期肺癌術后的手術質量觀察通常集中在臨床結果上，如30 d死亡率、長期生存率等[5]，但這些數據不能完全反映整個治療的效果和患者體驗。因此，本研究旨在調查早期肺癌患者術后1 d，出院后7、30 及90 d的癥狀變化，為醫護人員的干預和管理提供有效方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣的方法，選取2022 年7 月至2022 年11 月于寧波大學附屬第一醫院胸外科行胸腔鏡肺部手術的早期肺癌患者122 例。納入標準：（1）術后病理確診為早期非小細胞肺癌IIA 期以下的患者[6]；（2）年齡≥18 歲；（3）行胸腔鏡下肺部切除手術（肺段、肺部楔形、肺葉）+縱膈淋巴結清掃術；（4）術前無合并嚴重基礎疾病；（5）有良好的語言理解及表達能力：（6）術前無肺癌相關臨床癥狀；（7）知情同意參加本研究。排除標準：（1）術后合并嚴重并發癥；（2）無故中途退出、失訪；（3）行新輔助治療；（4）有糾紛的病例。本研究通過寧波大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核批準（批件號：2020-R229）。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 調查前，對3 位調查員統一培訓調查的方式及方法，確保收集數據的規范和科學性。術前、術后1 d 采用面對面一對一問卷調查的方法，調查前研究者向患者解釋研究的目的及意義，取得患者的配合并簽署知情同意書，逐項詢問其情況，研究者根據患者的反饋如實記錄。出院后采用電話隨訪，內容同院內調查。

1.2.2 一般情況 根據研究內容自行設計調查表，包括姓名、性別、年齡、手術方式、術中時間、臨床分期及合并基礎疾病等。其中基礎疾病包括高血壓、糖尿病、心臟疾病等。術后并發癥包括[7]：（1）皮下氣腫；（2）心率失常；（3）術后胸腔積氣，肺壓縮＞30%；（4）胸腔積液中度以上；（5）肺部感染。影像學提示大片狀影、實變影；發熱＞38℃；白細胞＞10 000/mm3或＜3 000/mm3。

1.2.3 肺癌術后癥狀 采用四川華西醫院周坤等[8]研制的量表進行調查。共包括4 部分：第1 部分闡述最明顯的癥狀，包括咳嗽、疼痛、氣短、疲勞等9 大癥狀；第2 部分描述最明顯癥狀的嚴重程度，分為0～10 分，分數越高，程度越嚴重；第3 部分評估術后主要癥狀的嚴重程度；第4 部分為最明顯癥狀的相關內容。經驗證后該量表具有良好的信效度，一致性好，Cronbach’s 系數為0.964。

1.3 統計方法 采用SPSS 26.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量方差分析和t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 納入研究的122 例對象中，男性48例（39.3%），女性74 例（60.7%），平均年齡（58.6±14.0）歲，手術時間（133.34±42.70）min，余一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料例

2.2 不同時間點主要癥狀的發生率及嚴重程度 術后1 d癥狀總發生率98.4%，最突出的癥狀為疼痛（以中度為主）、氣短（以中度為主）；出院后7 d癥狀總發生率68.9%，最突出的癥狀為疼痛（以輕度為主）、咳嗽（以輕度為主）；出院后30 d 癥狀總發生率67.2%，最突出的癥狀為疼痛（以輕度為主）、咳嗽（以輕度為主）；出院后90 d 癥狀總發生率61.5%，最突出的癥狀為疲勞（以輕度為主），咳嗽（以輕度為主），見表2。

表2 不同時間點主要癥狀的發生率及嚴重程度例（%）

2.3 不同時間點主要癥狀的變化規律 早期肺癌術后患者疼痛癥狀強度得分術后1 d 均顯著高于其他時間點（P ＜0.05）；出院后90 d 咳嗽癥狀得分均低于出院后7、30 d（t=3.12、2.08，均P ＜0.05）；氣短癥狀得分術后1 d 均高于出院后7、30 d（t=4.15、5.64，均P＜0.05）；疲勞癥狀得分不同時間點組間差異均有統計學（P＜0.05），但出院后30、90 d 得分差異無統計學意義（t=1.45，P ＞0.05），見表3。

表3 術后主要癥狀的嚴重強度分

3 討論

胸腔鏡輔助技術、肋間神經阻滯及艾貝爾中心靜脈導管等加速康復（ERAS）措施在早期肺癌領域中的應用，使患者術后疼痛強度明顯降低，下床活動時間明顯提前，住院時間顯著縮短[2]。但因肺部術中肋間神經損傷、引流管的放置、基礎疾病等原因，疼痛成為術后最常見的癥狀之一，特別是活動性疼痛[9]。研究顯示，術后1 d 疼痛發生率為100%，疼痛強度為（3.33±0.96）分，但隨著時間的推移疼痛發生率與強度均逐漸降低[10]，與本研究結果一致。究其原因，可能與胸腔鏡的運用、肋間神經損傷的修復及良好的情緒等有關。目前臨床上多采用ERAS 理念下的多模式鎮痛方案，雖有效降低了術后疼痛的強度，但缺乏個體化。在方案實施過程中可結合中醫辨證技術、音樂療法[11]等疼痛管理干預措施，提高患者術后舒適度。

咳嗽是胸腔鏡術后最普遍、最常見的癥狀[10]。本研究結果顯示，出院后7 d 咳嗽強度和發生率均較高，后逐步降低，出院后90 d 為輕度水平。但是也有少部分患者，因各種因素影響發展為慢性咳嗽，因此術后咳嗽的管理尤其必要性。研究顯示，術中淋巴結清掃、支氣管殘端處理方式、手術方式等是發生慢性咳嗽的獨立危險因素[12]。未來臨床學者可根據當前的國情及文化因素，結合國內外的研究進展，為術后慢性咳嗽患者制定易于實施且科學有效的健康管理策略，提高其生活質量。

同時，本研究結果顯示氣短發生率較高，且隨著時間的延長改善不明顯。究其原因：（1）手術切除肺組織影響肺功能；（2）術后疼痛使患者排斥咳嗽咳痰，導致肺通氣換氣功能降低[13]；（3）出院后活動量突然增加，氧耗量需求提高。離院后護理上應充分鎮痛，加強呼吸功能鍛煉，活動上遵循循序漸進的原則，以降低氣短引起的不適感。Salmon 等[14]學者提出術后疲勞是生理、心理、文化因素共同作用的結果，其在術后1 周內癥狀最為顯著[15]，之后逐漸緩解，與本研究結果基本一致。手術后應激與術后疲勞呈正相關，且前者為后者發生的根本原因[16]。術后疲勞的發生將影響患者的預后。雖然針對術后疲勞的干預措施較多，如中醫治療、心理及營養支持等，但缺乏科學規范的統一方案。目前已有研究證實，術后疲勞程度與術前相關因素有關聯性[15]，故開展預見性護理有其臨床意義。

綜上所述，早期肺癌術后癥狀主要以疼痛、咳嗽、氣短及疲勞為主，術后1 d 癥狀最為明顯。雖癥狀總發生率隨著時間延長逐漸降低，出院后90 d 主要術后癥狀基本達輕度水平，但醫護人員仍需在疾病恢復期積極干預，重視及優化術后癥狀管理。本研究有幾個需要注意的局限性：數據來源雖是多院區，但仍屬于單中心，缺乏多中心驗證；研究對象是術前無癥狀的早期肺癌患者，不適用于所有肺癌患者；院后的數據調查均采用電話隨訪，需要較多的人力投資，成本較大，收集那些癥狀負擔最重的患者（如老年人和殘疾人）的數據可能特別困難，可能需要家屬或其他衛生保健人員的協助。后續可根據肺癌分期開展以患者報告結局的多中心，大樣本數據調查，并繼續延長隨訪時間，觀察患者術后癥狀的變化規律，進而制定精準的干預措施，降低其院后焦慮，提高術后舒適度。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突