預先深度鎮痛鎮靜對輕中度顱腦損傷患者纖維支氣管鏡檢查期間顱內壓的影響

項佳英，王金柱，姚惠萍

研究顯示，顱腦損傷一旦合并肺部感染將會導致患者多臟器功能衰竭發生率明顯提高[1]。經纖維支氣管鏡吸痰是顱腦損傷患者常用的操作技術[2]，輕中度損傷患者往往保留著正常的氣道反應，在檢查過程中不可避免的會對纖維支氣管鏡的刺激出現一系列心電及血流動力學的改變[3]。纖維支氣管鏡常規操作中需予一定劑量的鎮痛鎮靜藥物，但是臨床上發現在檢查期間大多數患者仍伴有明顯的血流動力學改變和顱內壓（ICP）升高[4]。本研究旨在探討預先深度鎮痛鎮靜對輕中度顱腦損傷患者纖維支氣管鏡檢查期間ICP 的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2021 年12 月浙江省人民醫院收治的輕中度顱腦損傷患者130例，納入標準：（1）有明確外傷史，頭顱CT 檢查提示創傷性顱腦損傷；（2）入院后均氣管插管并在1 h 內接受開顱手術，并在術中放置顱內壓探頭監測ICP，術后繼續接受機械通氣；（3）年齡18 ～65 歲；（4）格拉斯哥昏迷評分（GCS）9 ～12 分；（5）因病情需要行纖維支氣管鏡檢查。排除標準：（1）既往有腦部疾病者，包括顱腦損傷、腦卒中及腦腫瘤等；（2）合并肋骨骨折、肺挫傷以及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者；（3）合并嚴重的心、肝及腎功能障礙者；（4）住院3d內死亡者；（5）病史資料不完整以及中途脫落者。所有患者委托人均簽署知情同意書，研究經浙江省人民醫院醫學倫理委員會批準后進行。

根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各65例。兩組性別、年齡、合并癥、創傷嚴重程度評分（ISS評分）、急性生理學與慢性疾病健康評分（APACHE II）評分及GCS 評分方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者入急診科后均在20 min 內完成頭、胸及全腹部CT 檢查，入院后均氣管插管并在1 h 內接受手術治療，根據CT 具體情況選擇不同的手術方式，包括血腫清除術及去骨瓣減壓等，術中放置腦室引流管探頭（美國 Integra 公司生產的BR1013MPM-1 型顱內壓探頭）監測ICP，術后收住ICU 監護治療。予綜合治療，包括脫水降顱壓、鎮痛鎮靜、腦保護、營養神經、抑酸護胃、化痰、保護臟器及營養支持等治療。

兩組患者根據病情需要均行經氣管插管纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術，均予基礎鎮痛鎮靜：瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20143315，規格：2mg/支）0.1 ～0.15g·kg—1·min—1聯合咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980025，規格為10mg/支）1 ～1.5g·kg—1·min—1持續由中心靜脈導管泵入，維持Richmond 躁動-鎮靜評分（RASS 評分）—3 分，重癥監護疼痛觀察量表（CPOT）評分0 分。

兩組檢查期間接受不同的鎮痛鎮靜方案。對照組采用常規鎮痛鎮靜策略：術前由纖維支氣管鏡向氣管內滴入2%利多卡因注射液2 ～3 ml，并使用5%利多卡因乳膏均勻涂抹鏡身，靜脈推注丙泊酚3 ml后開始進鏡檢查。選擇病變部位的支氣管進行鏡下觀察、吸痰及肺泡灌洗，對于彌漫性病變最佳選擇部位為中葉及舌葉。檢查時間一般在5 min 內結束。

觀察組采用預先鎮痛鎮靜策略，在進行氣管鏡檢查前5 min 開始予瑞芬太尼負荷量（0.5g/kg）靜脈注射1min，咪達唑侖負荷量（0.03mg/kg）靜脈注射1min，繼之持續泵入瑞芬太尼0.15g·kg—1·min—1聯合咪達唑侖1.5g·kg—1·min—1，維持RASS評分—4 ～—5 分，CPOT 評分0 分。檢查期間若出現平均動脈壓（MAP）較前降低超過20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）則停用鎮痛鎮靜藥物，予快速輸注0.9%氯化鈉注射液300 ～500 ml，直到MAP 恢復至檢查前水平。其他氣管鏡操作流程與對照組相同。纖維支氣管鏡操作結束5 min 后將觀察組瑞芬太尼及咪達唑侖泵速調節至與氣管鏡檢查之前相同數值。

1.3 觀察指標（1）檢查期間ICP 變化：包括檢查前1 min，檢查期間，檢查后3 及5 min 的ICP，并記錄ICP 變化值。即ICP=ICP 檢查期間―ICP 檢查前1 min。（2）檢查前后心率（HR）及MAP 變化：記錄檢查前1 min，檢查期間，檢查后3 及5 min 的HR及MAP。（3）再出血率：即患者住院期間再次出現腦出血，需經頭顱CT 證實。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 25.0 軟件分析。計量資料正態分布采用均數±標準差表示，采用t檢驗；非正態分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數資料采用2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICP 變化 兩組檢查前1 min ICP 差異無統計學意義（P ＞0.05），檢查期間及檢查后3 min 兩組均較檢查前1 min 明顯升高（t≥6.46，均P ＜0.05），且對照組患者升高更為明顯（均P＜0.05），檢查后5min兩組ICP繼續回落，觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。觀察組ICP 明顯小于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者纖維支氣管鏡檢查期間ICP 變化比較mmHg

2.2 血流動力學變化 兩組檢查前1 min 的HR 和MAP 差異均無統計學意義（均P ＞0.05），檢查期間及檢查后3 min 兩組HR 和MAP 均較檢查前1 min明顯升高（t≥4.37，均P ＜0.05），且對照組患者升高更為明顯（均P ＜0.05），檢查后5 min 兩組HR 和MAP均回落至檢查前水平（均P＞0.05），見表3～4。

表3 兩組患者纖維支氣管鏡檢查期間HR 變化比較次/min

表4 兩組患者纖維支氣管鏡檢查期間MAP 變化比較mmHg

2.3 顱內再出血率比較 觀察組再出血率為3.1%（2/65），對照組為12.3%（8/65），差異有統計學意義（2=3.90，P ＜0.05）。

3 討論

顱腦損傷患者在發病后早期的管理中，控制顱內壓是重要的一環，尤其是術后患者，方法包括機械通氣、鎮痛鎮靜、腦保護、脫水降顱壓等，并且盡量減少對于患者的刺激[5-6]。顱腦損傷患者因為氣道保護機制受損需要留置人工氣道，包括氣管插管和氣管切開，對于這類患者來說，氣道管理是非常重要的，及時清除氣道分泌物對于預防和治療肺部感染具有重要作用[7]。纖維支氣管鏡檢查是危重患者常用的操作之一，不但可以清除氣道深部的分泌物，還可以實現肺泡灌洗、采集深部痰液標本等，大大提高病原微生物檢測的陽性率[8]。纖維支氣管鏡檢查勢必會對氣管產生刺激，引起氣道高反應甚至劇烈咳嗽等，造成患者HR 及呼吸頻率增快、血壓及ICP 增高[9]。

纖維支氣管鏡檢查前常規給予鎮痛鎮靜藥物的目的就是盡量減輕檢查的刺激反應。臨床上此類患者往往正在接受一定程度的鎮痛鎮靜藥物治療，但是這種鎮痛鎮靜深度對于纖維支氣管鏡檢查來說是相對不夠的。筆者發現，這類患者在接受纖維支氣管鏡檢查期間給予常規劑量的鎮痛鎮靜治療仍然會有劇烈的氣道反應，雖然咳嗽反射可以促進深部痰液的排出，但同時也會引起心率、血壓及顱內壓的劇烈升高。鎮痛鎮靜藥物的劑量范圍尤其是鎮痛藥物，其安全范圍很大，主要原因與患者的敏感性有關，因此在臨床上實際操作時要根據患者的反應來調整劑量，以達到最佳的鎮痛鎮靜效果。

本研究患者GCS 評分9 ～12 分，此類患者往往存在著接近正常的氣道反應性，對于吸痰以及纖維支氣管鏡檢查存在著劇烈的反應。本研究對照組采用常規鎮痛鎮靜策略，即所用的鎮痛鎮靜藥物劑量是相對較小的，觀察組采用鎮痛鎮靜策略是首先予負荷量的瑞芬太尼及咪達唑侖靜脈注射，后續再予靜脈持續泵入，其劑量則是比較大的。結果發現觀察組在整個檢查過程中雖然仍有ICP、HR和MAP升高，但是相對于對照組來說其變化明顯減小，這種反應的差異在檢查期間以及檢查結束后3 min 內表現最為明顯，而在檢查結束后5 min 左右恢復正常。尤其是ICP 的變化，觀察組很少升高到20 mmHg 以上，保障了患者的安全，這也是觀察組患者再出血率低于對照組的原因所在。

鎮痛鎮靜藥物具有減輕患者疼痛、降低機體應激反應和腦代謝、增加呼吸系統順應性等作用[10-11]。本研究中在纖維支氣管鏡檢查之前予預先深度鎮痛鎮靜，在短時間內增強了這種保護作用，抑制氣道反應，減輕檢查期間ICP 及血流動力學的波動，降低了再出血發生率，從而加強了對患者的保護。同時筆者發現這種短時間內的強力鎮痛鎮靜并不會引起患者出現明顯的血壓及心率的下降，具有良好的安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突