維持性血液透析患者中重型新型冠狀病毒感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

鮑玲玲，邊學(xué)燕，黃堅(jiān)成，包斯增，艾園園，馬建偉

新型冠狀病毒感染（COVID-19）的流行給全球的社會經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生等方面構(gòu)成了重大威脅，出現(xiàn)了許多變異株[1]，其中Omicron株是2022 年底我國的主要流行株，具有很強(qiáng)的傳染性及逃避宿主免疫能力[2-3]。慢性腎臟病與COVID-19 的不良結(jié)局相關(guān)，是影響死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。維持性血液透析患者是COVID-19的高危人群，也是發(fā)生不良結(jié)局的高危人群[5]。目前國內(nèi)對于Omicron株流行期間維持性血液透析患者COVID-19 后發(fā)展為中重型的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素研究較少，本研究回顧性分析了寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者COVID-19的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防和早期治療提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2022 年12 月至2023 年2 月寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心感染COVID-19 的維持性血液透析患者。排除年齡＜18 歲，未明確感染者，同時(shí)接受腹膜透析和血液透析治療者，數(shù)據(jù)缺失者。共納入144 例，隨訪觀察30d。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、透析齡、原發(fā)病、合并癥等人口學(xué)和血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及COVID-19 的臨床資料。根據(jù)病情輕重分為輕型組和中重型組，輕型組定義為根據(jù)COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為輕型的患者，中重型組定義為根據(jù)COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為中型、重型及危重型的患者。隨訪過程中死亡、退出血液透析、轉(zhuǎn)至其他中心或隨防至研究截止日期視為隨訪終點(diǎn)，作截尾數(shù)據(jù)處理。

1.3 COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）具有COVID-19 的相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：COVID-19核酸檢測陽性，COVID-19抗原檢測陽性，COVID-19 分類、培養(yǎng)陽性，恢復(fù)期COVID-19 病毒特異性IgG 抗體水平為急性期4 倍或以上升高。同時(shí)影像學(xué)可見特征性COVID-19 肺炎表現(xiàn)，CT 結(jié)果由兩名資深影像科醫(yī)生判定。排除肺水腫、肺腫瘤、肺結(jié)核等其他病原菌感染所致肺炎。臨床分型：輕型，以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽及發(fā)熱等。中型，持續(xù)高熱＞3 d或/和咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（RR）＜30 次/min、靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度＞93%；影像學(xué)可見特征性COVID-19 肺炎表現(xiàn)。重型，成人符合下列任何一條且不能以COVID-19以外其他原因解釋：（1）出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），高海拔（海拔超過1 000 m）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[760/ 大氣壓（mmHg）]；（4）臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24 ～48h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%。危重型，符合以下情況之一者：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)或Fisher 確切概法；危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic 回歸法；生存情況分析采用Kaplan-Meier 生存曲線，以Log-rank 進(jìn)行檢驗(yàn)；生存影響因素分析采用Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例回歸法。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 中重型組33 例（22.9%）患者，與輕型組比較，中重型組患者超敏C反應(yīng)蛋白水平高，而前白蛋白、白蛋白及血清鐵水平較低（均P＜0.05），見表1。

表1 中重型組與輕型組基線資料比較

2.2 兩組臨床特點(diǎn)比較 兩組患者感染后主要表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽喉痛、肌肉酸痛及消化道癥狀等。中重型組發(fā)熱、乏力、氣促、消化道癥狀發(fā)生率較輕型組高（均P ＜0.05），中重型組有2 例出現(xiàn)精神癥狀，見表2。

表2 中重型組與輕型組臨床特點(diǎn)比較例（%）

2.3 發(fā)生中重型COVID-19 的危險(xiǎn)因素分析 將超敏C反應(yīng)蛋白、前白蛋白、血白蛋白和血清鐵作為自變量，是否為中重型COVID-19 作為因變量，進(jìn)行二元Logistic 逐步回歸分析。結(jié)果顯示，高超敏C 反應(yīng)蛋白≥10.82 mg/L 是發(fā)生中重型COVID-19 的危險(xiǎn)因素（OR=4.290，95%CI 1.762 ～10.441，P ＜0.05），見表3。

表3 維持性血液透析患者中重型COVID-19 的影響因素分析

2.4 預(yù)后 中重型與輕型患者短期（30 d）累積生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank2=20.999，P ＜0.05），見圖1。Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥70 歲、超敏C 反應(yīng)蛋白≥10.82 mg/L 和中重型COVID-19 是維持性血液透析患者隨訪期間全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見表4。

圖1 中重型與輕型患者累積生存率的Kaplan-Meier 生存曲線

表4 維持性血液透析患者短期死亡危險(xiǎn)因素的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者COVID-19 的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、發(fā)熱，其次為乏力、消化道癥狀，包括惡心嘔吐、腹瀉，少部分表現(xiàn)為咽喉痛、肌肉酸痛、睡眠障礙、頭痛頭暈等，個別出現(xiàn)精神癥狀，其中發(fā)熱、乏力、氣促及消化道癥狀在中重型組中更常見。這與Li 等[7]研究結(jié)果相似。該研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者COVID-19 后最常見的癥狀包括發(fā)熱（53%）和咳嗽（54%），而呼吸困難（39%）、疲乏（35%）、腹瀉（13%）和肌痛（16%）相對少見，臨床表現(xiàn)無明顯特異性。

本研究發(fā)現(xiàn)中重型組血清前白蛋白、白蛋白及血清鐵水平低于輕型組，這些指標(biāo)與機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)[8]。而超敏C 反應(yīng)蛋白高于輕型組。以往報(bào)道認(rèn)為低血清白蛋白、白蛋白、高超敏C反應(yīng)蛋白與COVID-19 患者的嚴(yán)重程度有關(guān)[9]。這提示炎癥、機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)與COVID-19 的嚴(yán)重程度有關(guān)。

Krutikov 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Omicron 的死亡率較Omicron 流行前有所下降（5.3% vs 12.8%），嚴(yán)重程度也有所降低。本研究結(jié)果顯示在Omicron 流行期間，維持性血液透析患者30 d 死亡率為5.6%，與這些研究數(shù)據(jù)接近。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)高超敏C 反應(yīng)蛋白水平高患者發(fā)生中重型COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)較高，高齡、高超敏C 反應(yīng)蛋白水平和中重型COVID-19是血液透析患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Hendra 等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，維持性血液透析患者COVID-19 的臨床表現(xiàn)無特異性，中重型患者更常見發(fā)熱、乏力、氣促及消化道癥狀。高超敏C 反應(yīng)蛋白水平的患者發(fā)生中重型COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)較高，高齡、高超敏C 反應(yīng)蛋白水平和中重型COVID-19 是維持性血液透析患者隨訪期間全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突