不同微創手術對重癥胰腺炎合并感染性胰腺壞死患者免疫功能和術后恢復的影響

葉玲，陳麗群，鄭筱姮

重癥胰腺炎（SAP）是指全身急性炎癥反應及器官功能障礙所引起的腸道及免疫功能失調[1]，其發病較為兇險且預后效果多不理想。感染性胰腺炎壞死（IPN）是SAP 最為嚴重的并發癥，嚴重者可出現感染性休克及多器官功能衰竭甚至死亡[2]。IPN 是引起急性胰腺炎患者死亡的主要原因，其致死率可達25%～30%[3]。IPN 首選治療方式為手術治療[4]，但是由于常規外科手術創口較大，患者術后恢復較慢，且術后易出現出血、腸缺血、腸壞死等并發癥，因此已逐漸被微創外科手術方式所取代[5]。微創手術治療方式包括經皮穿刺置管引流術、腹腔鏡微創治療、內鏡治療等，在臨床上均已取得較為成熟的發展。本研究通過對比腎鏡腹膜后壞死組織清除術與腹腔鏡經胃壞死組織清除術兩種微創手術方式的療效差異，分析其對SAP 合并IPN 患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江省人民醫院2019年6 月至2021 年6 月收治的100 例行微創手術治療的SAP 合并IPN 患者的臨床資料，根據手術方式分為A 組（n=57）和B 組（n=43）。A 組男31 例，女26 例；年齡45 ～65 歲，平均（54.5±6.2）歲；疾病誘因：暴飲暴食15 例、高血脂11 例、飲酒13 例、膽源性胰腺炎18 例。B 組男23 例，女20 例；年齡42 ～63 歲，平均（52.5±6.5）歲；疾病誘因：暴飲暴食10 例、高血脂7 例、飲酒14 例、膽源性胰腺炎12 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。納入標準：（1）符合SAP 診斷標準[6]；（2）符合IPN 影像學檢查診斷標準[7]；（3）已獲得患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并血液系統重大疾病；（2）合并心、肺重大疾病；（3）中途退出研究者。本研究經浙江省人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者術前均已行增強CT 檢查，并給予抗感染治療，保障營養支持，加強器官維持功能治療。A 組接受腎鏡腹膜后壞死組織清除術：指導患者仰臥于手術床上，適當抬高左側背部便于手術操作，抬高角度10°～15°；全身麻醉后于穿刺點周圍貼保護膜后經引流管協助下置入導絲，沿導絲向皮膚周圍切開1.5 mm，根據導絲走向逐級擴張竇道，擴張鞘管借助置入直徑10 mm 套管針一枚，置入型號為26F 硅膠管對胰腺內殘留壞死組織進行沖洗；插入腎鏡后在直視狀態下進行反復沖洗，待膿液清除干凈后采用抓鉗對松動壞死組織進行進一步清除，清除完畢后置入雙腔引流管；術后使用0.9%氯化鈉溶液對引流管進行持續沖洗，保證引流管通暢。B 組采用腹腔鏡經胃壞死組織清除術：采用A 組患者同樣麻醉方式與手術體位，選擇患者臍部下緣取一小觀察孔，向腹腔內充入CO2，保證腹內壓維持在10 ～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；于劍突下及右鎖骨中線肋緣下分別取一3 cm切口，置入吸引器、電鉤、分離鉗等手術器械；分離周圍組織后打開胃結腸韌帶，對胰腺進行探查，經胰腺小網膜囊進入膿腔，徹底清除膿液及壞死組織，采用0.9%氯化鈉溶液對膿腔進行反復沖洗，視患者手術情況酌情置入引流管。

1.3 觀察指標（1）臨床指標：兩組患者住院時間、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、開放飲食時間；（2）免疫指標：手術前后分別采集兩組患者空腹靜脈血各3 ml，借助BeamCyte-1013M 流式細胞儀（常州必達科生物科技有限公司，蘇械注準：20222221435）檢測CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+比值；（3）心理狀態：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[8]經精神專科醫師指導下對患者心理狀態進行評價；（4）疾病嚴重程度：參照急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）[9]評價患者疾病嚴重程度，APACHE Ⅱ包括急性生理學評分（APS）、年齡以及慢性健康評分（CPS）3 個方面，總分0 ～71分，分值越高提示患者病情嚴重程度越高；（5）術后并發癥：對比術后1 個月兩組消化道瘺、腹腔出血、切口感染等并發癥發生率。

1.4 隨訪 術后1 年內固定每個月對患者進行一次電話隨訪，及時掌握患者康復情況并進行指導。

1.5 統計方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標比較 兩組住院時間、手術時間、術中出血量、術后排氣時間及開放飲食時間差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

2.2 免疫指標比較 兩組術前患者CD4+、CD8+水平以及CD4+/CD8+比值差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后兩組CD4+、CD4+/CD8+比值均較術前明顯升高（P ＜0.05），且A 組均明顯高于B 組（均P＜0.05）。兩組患者CD8+水平均較術前明顯降低（P＜0.05），且A 組低于B 組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后免疫指標比較

2.3 疾病嚴重程度比較 兩組術前患者APACHEⅡ各項評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。術后兩組患者APACHE Ⅱ各項評分均較術前明顯降低（均P ＜0.05），且A 組均低于B 組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后APACHE Ⅱ各項評分比較分

2.4 心理狀態比較 兩組術前SAS、SDS 評分差異均無統計學意義（P ＞0.05）。兩組術后SAS、SDS評分均較術前降低（P ＜0.05），且A 組均低于B 組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后SAS、SDS 評分比較分

2.5 術后并發癥比較 兩組術后1 個月并發癥發生率差異無統計學意義（P ＞0.05），見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較例（%）

3 討論

IPN的形成多與SAP后胰腺周圍組織發生壞死與聚集、繼而引起感染有關，臨床上以清除壞死組織、引流膿性分泌物以及聯合應用抗生素為其基礎治療原則[10]。微創手術可有效清除胰腺周圍壞死組織，降低感染性壞死發生風險，保障患者生存質量，降低疾病致死率[11]。

本研究結果顯示A組患者各項臨床指標均明顯優于B 組。有研究發現，與腹腔鏡手術治療相比，采用腎鏡微創手術治療的患者術后住院時間、術中出血量以及術后排氣時間等各項指標均明顯更低[12]。腎鏡手術可直接對感染部位進行清除，便于控制感染擴散程度，同時其對腹腔刺激較小，可有效降低患者術后應激反應[13]。腎鏡手術通過多點穿刺實現多通道同時建立的目標，便于促進手術順利進行，縮短患者手術時間，從而促進患者快速康復，減少住院時間。本研究結果表明，術后A 組患者CD4+、CD4+/CD8+比值均明顯高于B 組，同時A 組CD8+水平明顯低于B 組，提示A 組患者術后免疫功能改善情況較B 組明顯更好。余方方等[14]提出，腹部劇烈疼痛是導致患者焦慮、抑郁等負性情緒產生的主要原因。本研究結果亦顯示，術后兩組患者SAS、SDS評分均出現明顯降低，表明采用兩種不同微創手術方式對于改善患者心理狀態，促進疾病預后康復均具有積極作用。而本研究中A 組患者術后SAS、SDS 及APACHE Ⅱ評分均明顯低于B 組，原因可能在于相較于腹腔鏡經胃壞死組織清除術而言，腎鏡腹膜后壞死組織清除術手術難度相對較小且預后康復效果較為明顯，因而患者術后情緒狀態以及疾病康復程度改善效果更為理想。劉世洲等[15]研究認為，采用腹腔鏡手術方式能夠通過鏡頭直視及時調整引流管位置，避免引流不充分的情況發生，提高引流效果，同時降低術后出血風險。盡管本研究結果提示，兩組患者術后消化道瘺、腹腔出血、切口感染等并發癥發生情況比較并無明顯差異，但A 組患者術后并發癥發生率較B 組更低。而本研究結果與其研究結論不符可能與本研究納入樣本量不足以及隨訪時間過短有關，因此仍需擴大樣本量以及延長隨訪時間以獲取更準確的研究數據。

綜上所述，腎鏡腹膜后壞死組織清除術與腹腔鏡經胃壞死組織清除術兩種微創手術在SAP 合并IPN 均具有較好療效，對于改善患者免疫功能，降低術后并發癥發生風險具有積極意義。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突