高齡患者院內呼吸道病原菌感染監測及耐藥性分析

孫丹丹，張曉強

呼吸道感染是常見的反復性疾病，其誘因較多，如細菌、病毒、非典型性致病菌、藥物作用及各種理化干預等，其中細菌是誘發高齡（≥80 歲）患者呼吸道感染的主要病原菌[1]。有相關報道稱[2]，老年患者院內呼吸道感染致死率高達40%，因此了解院內呼吸道感染患者病原菌的分布、病原菌的耐藥性以及誘發高齡患者呼吸道感染的危險因素，有助于指導臨床醫生采取有效的管控措施及選擇有針對性的治療藥物。本研究擬對高齡患者院內呼吸道病原菌感染進行監測及耐藥性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2020 年4 月杭州市臨平區第一人民醫院收治的院內呼吸道感染高齡患者110 例，納入標準：（1）患者年齡≥80 歲；（2）入院時無呼吸道感染癥狀及體征，無感染潛伏期；（3）入院治療后出現黏痰、肺部濕啰音，血清檢測中性粒細胞及白細胞計數升高，經胸部X 片或肺部CT確診為呼吸道感染。排除臨床資料不全及依從性差患者。本研究患者及家屬均知情并同意，研究獲得杭州市臨平區第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

本組患者男69 例，女41 例；年齡80 ～100 歲，平均（87.3±7.2）歲；入院原因為腦卒中32 例，糖尿病18例，骨折21 例，肝硬化19 例，其他原因入住ICU20 例。

1.2 方法 對入組患者行痰液標本采集，細菌培養、分離試驗及藥敏試驗。

1.2.1 標本采集 根據患者實際情況分別采用不同取樣方式，一般患者可在取樣前刷牙漱口，用力咳出痰液，同時醫護可輕輕撫背，幫助患者吐痰，并指導直接吐無菌容器中；無痰、痰少或患者處于昏迷狀態，則采取吸引器吸痰采樣。采樣后立即送檢，避免長時間放置使細菌自溶破壞。

1.2.2 細菌培養及分離 將收集的患者痰液標本接種在血平板、麥康凱平板和巧克力平板上（培養基購自鄭州安圖生物工程有限公司），將接種好的平板均置于10%濃度的二氧化碳，35 ℃培養箱內（購自美國賽默飛世爾科技公司），連續培養48 h。同時行涂片革蘭染色鏡檢，以符合鱗狀上皮細胞＜10 個/低倍視野，且中性粒細胞＞25 個/低倍視野為合格標準[3]。選取優勢生長的菌落為陽性樣本，并經分離純化后，按照《全國臨床檢驗操作規程》行細菌學鑒定（自動細菌檢定儀購自法國Bio-Merieux 公司）。若培養時間增加至72 h 仍未檢測到病原菌，則報告未檢出。

1.2.3 藥敏試驗 采用VITEK-2Compact 藥敏試驗檢測卡（購自法國Bio-Merieux公司），根據藥敏用濃度制備鑒定用菌懸液，用電子比濁儀（法國Bio-Merieux 公司）確定達標的濁度，最后選擇相應試劑卡進行鑒定。以上實驗由相應檢測機構完成。

1.3 統計方法 數據采用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用檢驗。Logistic 回歸分析行危險因素分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布 110 例痰液標本得到病原菌菌株745 株，其中革蘭陰性菌623 株，分別為銅綠假單胞菌 238 株（31.56%），肺炎克雷伯桿菌 119 株（15.97%），大腸埃希菌90 株（12.08%），鮑曼不動桿菌78 株（10.47%），卡他莫拉菌55 株（7.38%），陰溝腸桿菌43 株（5.77%）；革蘭陽性菌65 株，分別為金黃色葡萄球菌32 株（4.30%），表皮葡萄球菌19 株（2.55%），肺炎鏈球菌14 株（1.88%）；其他菌類57 株（7.65%）。

2.2 復數菌感染情況 感染復數病原菌患者50 例（45.45%），其中感染2 種病原菌46 例（41.82%），感染3 種病原菌4 例（3.64%），見表1。

表1 復數菌感染情況

2.3 革蘭陰性菌耐藥性情況 革蘭陰性菌對氨芐西林、青霉素、頭孢唑林、紅霉素的耐藥率均超過60%；銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率最高為91.76%，對頭孢曲松耐藥率最低33.27%；肺炎克雷伯桿菌對青霉素耐藥率最高86.4%，對頭孢吡肟的耐藥率最低為2.07%；大腸埃希菌對青霉素的耐藥率最高位92.41%，對氧氟沙星的耐藥率最低為6.08%；鮑曼不動桿菌對氨芐西林的耐藥率最高位93.14%，對氧氟沙星的耐藥率最低為7.07%；陰溝腸桿菌對頭孢唑林的耐藥率最高位96.54%，對苯唑西林的耐藥率最低為50.31%；卡他莫拉菌對常用抗生素的敏感性較高，見表2。

表2 革蘭陰性菌耐藥率實驗結果統計%

2.4 革蘭陽性菌及其他菌耐藥性情況 革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率是100%，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率是100%；金黃色葡萄球菌對氧氟沙星的耐藥率最低為5.21%；表皮葡萄球菌對氧氟沙星的耐藥率最低為44.08%；肺炎鏈球菌對氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素均無耐藥性，見表3。

表3 革蘭陽性菌及其他菌耐藥率實驗結果統計%

2.5 高齡患者病原菌感染的危險因素分析 將預防性抗生素使用、住院時間≥4 周、侵入性操作、長期臥床、呼吸機使用、吞咽困難及合并其他組織感染等可能影響院內呼吸道病原菌感染的因素納入為協變量，將是否發生院內感染為因變量行Logistic 回歸分析，統計結果發現，住院時間≥4 周、長期臥床及有侵入性操作均是高齡患者院內病原菌感染的危險因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 高齡患者病原菌感染的危險因素分析

3 討論

隨著年齡的增長，老年人的呼吸道結構逐漸發生變化，鼻黏膜萎縮、纖毛運動能力減弱，氣管彈性及肺彈性阻力降低，支氣管狹窄甚至阻塞，呼吸肌退行性改變，以致自身分泌物排泄能力差。病原微生物進入呼吸道后長期滯留并刺激肺黏膜，進而引發慢性炎癥，加重患者通氣功能的衰退[4]。近年伴隨抗生素的不合規使用，細菌耐藥性不斷上升，對耐藥菌感染及耐藥性的分析逐漸成為臨床研究的熱點。

本研究結果顯示，110 例患者痰標本共計分離病原菌745 株，其中以革蘭陰性菌為主，占比83.62%（623 株），其次為革蘭陽性菌8.72%（65 株），其余為真菌7.65%（57 株），與姚瑤等[1]研究吻合。此外，本研究感染復數菌患者50 例，占比45.45%，與一般文獻[5-6]相比較高。有研究指出[7]，感染復數菌患者不僅臨床治療方法復雜，且治療費用高，預后較差。

本研究結果發現，革蘭陰性菌對氨芐西林、青霉素、頭孢唑林、紅霉素的耐藥率均超過60%，與羅勝強等[8]檢測結果偏低。本研究病原菌株數最多為銅綠假單胞菌（238 株），其廣泛分布于各種潮濕環境內，人體胃腸道、呼吸道及黏膜。銅綠假單胞菌可產生抗菌藥活性酶，如-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等，使抗生素失活而無法發揮藥效[9]。此外，銅綠假單胞菌可通過降低外膜通透性，而使抗菌藥無法進入菌體內部發揮殺菌作用。其除對頭孢曲松、哌拉西林耐藥率分別為33.27%、34.55%外，其余抗生素的耐藥性均＞50.00%。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌分居病原菌株數第2、3 位，均對頭孢吡肟的耐藥率較低，此外大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌對氧氟沙星及環丙沙星的耐藥率均較低。陰溝腸桿菌對檢測抗生素均表現出較高的耐藥率。因此臨床應重視此類菌的檢測頻率及抗菌藥的選擇，提高患者抗感染能力。

本研究結果發現，革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率均是100%，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率是100%，但對利奈唑胺、萬古霉素等抗生素敏感。該結果與張曼等[10]結果吻合。此外本研究發現，住院時間≥4 周，長期臥床及有侵入性操作均是誘發高齡患者院內病原菌感染的危險因素（均P ＜0.05）。分析高齡患者因各種疾病長期住院，院內各種患者居多，感染概率更大。尤其是ICU、腦卒中及骨傷患者，因需長時間臥床，以致機體免疫功能恢復較慢，且ICU 及腦卒中昏迷患者可能需要有創通氣、尿道管置留等多種侵入性操作，增加了病原菌反復感染概率[11]。

綜上所述，高齡患者院內呼吸道感染風險大，臨床應注意抗生素的規范使用，有條件應定期篩查病原菌，參照結果合理用藥。此外應盡量減少侵入性操作，加強患者營養，提高患者抗菌能力。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突