急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變7 例臨床診治分析

廖燕紅，張琳軼，龔雁

2022 年底我國(guó)受到新型冠狀病毒感染（COVID-19）的沖擊，COVID-19 相關(guān)眼底病患者也隨之增多，既往罕見的急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）也頻繁遇見。目前我國(guó)仍缺乏COVID-19 相關(guān)眼底疾病尤其AMN 的真實(shí)臨床數(shù)據(jù)，關(guān)于AMN的臨床特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，亟待進(jìn)一步的探討和研究。本研究回顧分析寧波市眼科醫(yī)院2022 年12 月底至2023 年1 月初連續(xù)收治的7 例AMN患者，對(duì)其臨床表現(xiàn)及SD-OCT檢查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行討論，并探討其影像學(xué)診斷的特征性改變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集門診及住院的AMN患者7 例14 眼，其中女5 例，男2 例；年齡15 ～53 歲，中位年齡31.2 歲；見表1。

表1 7 例AMN 患者的臨床資料

1.2 臨床表現(xiàn) 7 例主訴COVID-19，發(fā)熱2 ～3 d（體溫38 ～40 ℃）后出現(xiàn)有眼前遮擋感、中心暗點(diǎn)、馬賽克樣閃光感及視力模糊或顯著視力下降。14 眼中10 眼后極部圓斑狀或分葉狀暗紅色病變；4 眼顯示為黃斑旁邊界清晰的平坦輪輻狀、楔狀暗棕色病灶，見圖1，其尖端指向中心凹，或者病變區(qū)多個(gè)病灶呈葉片狀或花瓣?duì)顕@中心凹排列。

圖1 眼底彩色圖像輪輻狀暗紅色暗區(qū)

1.3 眼底影像學(xué)表現(xiàn) OCT早期急性期顯示14 眼黃斑區(qū)或旁中心凹區(qū)神經(jīng)上皮外層呈高反射光帶，8眼高反射光帶未波及橢圓體帶，6 眼高反射光帶波及橢圓體帶，見圖2。近紅外自發(fā)熒光（IR）：5 眼呈輪輻狀、花瓣?duì)罨蛐ㄐ蔚蜔晒獍祬^(qū)，見圖3；6 眼視野呈中心暗點(diǎn)或月牙形暗點(diǎn)，見圖4；8 眼視野未見明顯異常。多焦ERG 見中心區(qū)視敏度下降、局灶波形異常，見圖5。FFA 未見特異性改變，僅少數(shù)患眼視網(wǎng)膜病灶處呈現(xiàn)淡的弱熒光。OCTA 中近黃斑拱環(huán)與病灶相應(yīng)區(qū)域深層血流密度降低，見圖6，顯示深層毛細(xì)血管叢血流密度降低改變，與IR 和OCT 提示的病灶相對(duì)應(yīng)，淺層毛細(xì)血管叢、外層脈絡(luò)膜未見血管異常。

圖2 眼底OCT圖像黃斑區(qū)神經(jīng)上皮外層高反射條帶波及橢圓體帶

圖3 眼底IR圖像黃斑區(qū)園花瓣?duì)畎祬^(qū)

圖4 視野圖像中心區(qū)月牙形暗點(diǎn)

圖5 多焦視網(wǎng)膜電圖視敏度下降

圖6 OCTA 中深層血流密度降低

1.4 治療方法 所有患者均予低劑量糖皮質(zhì)激素口服，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)類藥物，其中4 例給予復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁皮下注射及銀杏達(dá)莫注射液靜脈滴注等對(duì)癥治療。

1.5 結(jié)果 1 周后OCT顯示10 眼強(qiáng)反射光帶消退，8 眼中心凹厚度未變薄，6 眼中心凹處神經(jīng)上皮厚度變薄，局灶性橢圓體帶和嵌合帶缺失。1 個(gè)月后14眼神經(jīng)上皮外層高反射消退，視力低于0.5 的6 眼神經(jīng)上皮外層變薄，橢圓體帶斷離，外界膜缺失，斷端與色素上皮層相連。3 個(gè)月后視力在0.5 以上8 眼橢圓體帶及嵌合體帶完整、均勻、連續(xù)；0.5 以下6 眼，橢圓體帶和嵌合帶缺失、破壞、不完整。進(jìn)展期橢圓體帶及嵌合體帶斷裂。IR 中病灶輪廓在隨診1 ～3個(gè)月中始終存在。治療1 個(gè)月后OCT 圖像黃斑區(qū)中心凹處神經(jīng)上皮外層橢園體及嵌合體帶不連續(xù)，見圖7；治療3 個(gè)月后黃斑中心厚度變薄，橢園體及嵌合體帶斷裂、局部缺損，見圖8。

圖7 1 個(gè)月后OCT 圖像黃斑區(qū)橢園體帶不連續(xù)

圖8 3 個(gè)月后黃斑中心厚度變薄，橢園體帶斷裂、缺損

2 討論

AMN 是1975 年由Bos 和Deutman 教授最先提出的一種微血管神經(jīng)視網(wǎng)膜病變[1]，其表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)，黃斑區(qū)暗紅色楔形或輪狀病灶。AMN 與上呼吸道病毒感染、流感、對(duì)比劑及口服避孕藥等多種誘發(fā)因素相關(guān)。盡管病理生理機(jī)制仍在研究中，但AMN 病毒感染的報(bào)告包括流感[2]、登革熱[3]、巨細(xì)胞病毒（CMV）[4]和COVID-19 等，其導(dǎo)致病毒或免疫介導(dǎo)的病因假設(shè)[5]。COVID-19 主要攻擊呼吸系統(tǒng)，但因?yàn)椴《居绊懙难芫o張素轉(zhuǎn)化酶2 受體在視網(wǎng)膜和神經(jīng)組織都有分布，因此在少數(shù)情況下，也會(huì)攻擊視網(wǎng)膜神經(jīng)系統(tǒng)[6]。據(jù)報(bào)道，COVID-19 可以通過三叉神經(jīng)和視神經(jīng)的神經(jīng)元，從肺部傳播至大腦和眼睛，導(dǎo)致眼部發(fā)生視網(wǎng)膜炎癥，嚴(yán)重情況下還會(huì)誘發(fā)深度感知下降或視力喪失[7]。

近年通過血流OCT 檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜分布有4層血管叢，分別位于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)顆粒層、外叢狀層及外顆粒層的淺層、中層、深層毛細(xì)血管叢。第三層中層血管叢的阻塞造成旁黃斑中層血管病變，而第四層深層血管叢因各種病毒或免疫因素介導(dǎo)的血管阻塞就形成了AMN[8]。AMN 多見于中青年女性，雙眼同時(shí)或先后急性發(fā)病，也可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重[9]。主訴多為視力下降，旁中心暗點(diǎn)、閃光感及視物變色等。從患者的年齡分布來(lái)看，中青年人居多，推測(cè)可能與年輕人的免疫反應(yīng)比較強(qiáng)有關(guān)。AMN既往臨床鮮見，但在此輪疫情高發(fā)期間本院短短半個(gè)月中連續(xù)出現(xiàn)7 例AMN 患者。AMN 眼底表現(xiàn)為暗紅或棕色楔形、圓斑狀或葉片狀病灶，OCT顯示患眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮外層存在高反射條帶，IR 顯示黃斑區(qū)輪狀或花瓣?duì)畹蜔晒獍祬^(qū)。

本組病例中位年齡31.2 歲，女性占71%，符合AMN 的流行病學(xué)史。快速、無(wú)創(chuàng)的OCT 和IR 檢查對(duì)于AMN 是非常有意義的，OCT 表現(xiàn)在最初幾周內(nèi)變化迅速，包括早期視網(wǎng)膜外層強(qiáng)反射帶，病例2 OCT 顯示發(fā)病1 周后外層高反射帶即消退，后期不連續(xù)、橢圓體帶缺失和外核層變薄等。IR 顯示楔形或輪狀、花瓣?duì)畹蜔晒獍祬^(qū)，且在病程中始終存在，病灶形態(tài)無(wú)改變。FFA 檢查無(wú)特異性改變。本組中病例1 發(fā)病3 d 病程急性期行FFA 檢查，眼底未見明顯異常改變。文獻(xiàn)報(bào)道約70%的AMN 病例FFA無(wú)異常，其中20%的病灶可能出現(xiàn)輕微低熒光，10%的病灶僅在晚期表現(xiàn)為低熒光。視野及多焦電生理檢查顯示中心區(qū)有暗點(diǎn)或視敏度降低。

AMN治療上無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗病毒藥物能否改變病程也未獲證實(shí)。同時(shí)，有研究提示本病可自發(fā)緩解，也可造成永久性視力下降，目前尚無(wú)有效治療方法，54%的患者視覺癥狀長(zhǎng)期存在，29%的患者有一些改善[6]。本組患者中，視力在0.5 以上的8 眼，8 周后的OCT檢查橢圓體帶和嵌合體帶連續(xù)、完整；而視力在0.5 以下的6 眼橢圓體帶和嵌合體帶不連續(xù)、缺失及外核層變薄，顯示視力恢復(fù)不佳。OCT 顯示視網(wǎng)膜外層橢圓體帶或嵌合體帶是否完整、連續(xù)是判斷AMN視力預(yù)后的有效依據(jù)。

綜上所述，COVID-19 后的眼底病變是病毒直接攻擊引起的炎癥反應(yīng)，還是血管自身因素，需要收集更多的病例加以研究。本組病例數(shù)較少，尚需對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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