海島地區區域協同救治體系對急性腦梗死患者再灌注時間及預后的影響

王陽，寇雪蓮，王斌達，戴方瑜，何松彬

腦卒中已經躍居為我國居民死亡和成人致殘的首位病因，其中缺血性卒中（腦梗死）的發病率超過全部卒中的80%，致殘率及死亡率未能得到有效控制，對患者的生命安全有很大的威脅，且對患者及家庭造成了巨大的經濟壓力[1-2]。舟山醫院2019 年12 月通過了中國高級卒中中心認證，以微信群、醫技信息繼承平臺等互聯網技術為依托，逐步建立了以舟山醫院卒中中心為中心，以海島地區大部分基層醫院為網點的海島地區區域協同救治體系（簡稱救治體系）。此種新型的救治體系為急性腦梗死（ACI）患者縮短了再灌注時間，降低了死亡率，顯著改善了患者的預后[3]。本中心根據最新指南，結合海島地區實際情況，制定了適合海島地區ACI患者的標準化及規范化流程，并且根據患者的起病時間、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分制定相應的策略。本文回顧性分析了海島地區區域協同救治體系建立前后ACI 患者的急診溶栓及取栓資料，探討救治體系對ACI患者再灌注時間及預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數據來源于中國卒中中心數據填報平臺及浙江省舟山醫院病案室電子病歷數據庫。選取至舟山醫院卒中中心就診的ACI 患者，以2018 年1 月至2019 年12 月區域協同救治體系建立前的ACI患者80 例作為對照組，以2020 年2 月至2022 年1月區域協同救治體系建立后的ACI患者90 例為觀察組。納入標準：（1）符合《2014 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準，并經腦CT 和/或MR 證實；（2）急性起病；（3）發病時間＜6 h；（4）年齡18 ～80歲。排除標準：（1）短暫腦缺血發作；（2）必要時間節點沒有記錄或資料缺失；（3）符合溶栓、取栓禁忌證。兩組基線資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經舟山醫院倫理委員會審批通過。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 根據ACI 最新指南[4-6]，制定海島區域內的ACI 標準化診治流程及救治策略。首診于舟山醫院或海島網絡醫院，立即采集病史、查體且完成急診頭顱CT 或MRI，并通過微信傳至卒中中心微信群，確診ACI 后進入救治體系標準化救治流程。就診于海島網絡醫院的患者，中心內共享患者的基本資料及實時監測信息，包括病史、頭顱CT、血常規、凝血功能、血生化及NIHSS 評分等。以此為基礎，由舟山醫院卒中中心專家指導救治體系內的基層醫院的醫師進行溶栓，并且通過微信獲取患者的病史、NIHSS評分、顱腦CT，邊溶栓邊轉運至本院急診，行急診頭頸部CT 血管造影（CTA）及CT 灌注成像（CTP）評估，根據顱腦CTA 及CTP 結果以及患者的NIHSS 評分評估是否進行取栓治療。通過海島網絡醫院轉運的ACI患者，在島際轉運期間，舟山醫院卒中中心成員提早通知介入組成員，進行手術預準備，神經內科醫生在急診科等待患者，患者到達本院的第一時間啟動卒中綠道，預檢分診、急診綠色通道掛號、急診內科醫生首診，在神經內科醫生陪同下完成顱腦CTA及CTP評估，有取栓指征者進行談話及簽署知情同意書，辦理急診準備病房，送至數字減影血管造影（DSA）室行取栓治療。

1.2.2 對照組 采取傳統的救治流程。首次就診于本院急診科或海島網絡醫院，采集病史完善頭顱CT，并行血常規、凝血功能血糖及血生化檢測后，根據CT 及檢測結果，考慮為急性腦卒中后，自行前來就診或呼叫120 急救中心轉送至本院，由預檢分診、急診掛號處常規掛號、急診內科醫生首診，采集病史及查體，完成頭顱CT、顱腦CTA 及CTP 檢查。若為ACI且在時間窗內，再呼叫神經內科醫生急會診，由神經內科聯合影像科共同閱片后，且有溶栓指征排除溶栓禁忌，談話溝通并且簽署知情同意書，常規辦理入院，至病房進行溶栓治療。如有取栓指征并進行預談話，如患方有取栓意愿，再聯系介入組醫生行取栓談話及簽署知情同意書，辦理急診準備病房，進行術前準備及通知DSA 成員，最后將患者送至DSA 室行取栓治療。

1.3 觀察指標（1）救治時間指標：發病到首次醫療接觸時間（S-to-FMC），首次醫療接觸至CT 完成時間（FMC-to-CT），首次醫療接觸至完成頸動脈CTA開始時間（FMC-to-CTA）、首診于網絡醫院患者首次醫療接觸至轉出轉診時間（FMC-to-T）、進入溶栓醫院至溶栓的時間（Door-to-Needle）、島際轉運行溶栓比例、島際轉運行取栓比例、舟山本島及其他海島轉運至本島行取栓患者數（取栓例數）。（2）神經功能缺損指標：出院90 d 后NIHSS 評分及改良Rankin量表（mRS）評分。隨訪方式為電話隨訪及門診復診。（3）平均住院天數。

1.4 統計方法 采用SPSS 27.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 救治時間及住院天數比較 與對照組比較，觀察組S-to-FMC、FMC-to-CT、FMC-to-CTA、FMC-to-T及Door-to-Needle 縮短，島際轉運行溶栓比例和島際轉運行取栓比例增加，平均住院天數縮短（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組救治時間及住院天數比較

2.2 90 d NIHSS 評分、mRS 評分比較 隨訪90 d，觀察組NIHSS 評分及mRS 評分均低于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分、mRS 評分比較分

3 討論

海島地區交通不便、基層醫院的醫療資源不足及傳統救治理念滯后，ACI 患者不能迅速得到有效救治，導致其早期再灌注率低，再灌注時間長。因此，縮短ACI 患者的再灌注時間，提高早期再灌注率迫在眉睫。本院結合海島地區的實際情況，改進急救過程中的延誤環節，提出了成立海島地區區域協同救治體系的理念。該體系以舟山醫院為中心，根據轉運時間的長短，選擇周邊數十家無溶栓、取栓能力的基層醫院為網絡醫院，依托電話、微信群及醫技信息平臺傳輸顱腦CT 為途徑，盡早診斷ACI，選擇最佳治療策略，就地進行溶栓或轉診至本院進行治療，減少ACI 患者的診療延誤[7]。

本研究結果顯示，觀察組S-to-FMC時間較對照組有明顯縮短，避免延誤最佳救治時間。觀察組FMC-to-CT及FMC-to-CTA時間較對照組有明顯縮短，盡早完善CT 檢查及評估大血管情況，縮短了進行血管內再灌注治療的時間[8]。觀察組FMC-to-T 時間較對照組明顯縮短，提高了血管內再灌注治療率，使更多患者能夠接受溶栓及取栓治療。觀察組Doorto-Needle 時間較對照組明顯縮短，及時恢復了腦血流，改善了腦代謝，挽救了更多的缺血半暗帶，避免更多腦細胞出現不可逆的壞死，從而改善了神經功能缺損癥狀，顯著改善了患者預后。觀察組島際轉運行溶栓和取栓比例較對照組均明顯增多，明顯增加了接受血管內再灌注治療的機會[9-10]。觀察組的住院時間較對照組明顯縮短，神經功能缺損癥狀顯著改善，尤其是90 d mRS 評分及NIHSS 評分顯著下降，這進一步表明救治體系對ACI 患者救治效果顯著，可以改善患者的預后。因為區域救治中心初建立時流程尚有欠缺，網絡平臺建立尚不完善，ACI患者就診過程欠規范，故本研究排除了2020 年1 月的患者數據。

ACI 的不良預后與再灌注時間相關，構建有舟山海島特色的區域協同救治體系，邊溶栓邊轉運可縮短ACI 患者的再灌注時間，提高了海島地區再灌注率，恢復了有效血流，改善了神經功能缺損癥狀及近遠期預后。結合舟山海島交通不便的特點，本研究對于交通不便的地區建立區域協同救治體系，具有推廣意義；但本研究對照組為回顧性資料，存在一定的局限性，仍需要進一步的研究。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 王陽：數據整理、統計學分析、論文撰寫；寇雪蓮：數據整理、統計學分析；王斌達、戴方瑜、何松彬：研究指導、論文修改、經費支持