麻醉評估 “捉”住疾病元兇

劉玉伶

雖然是周六下午四點，但醫院門診大廳依然人頭攢動，麻醉科門診的醫生正有條不紊地為準備實施無痛檢查的患者進行麻醉風險評估。這時，一名已完成就診的男士返回診室，給醫生送來一杯咖啡表示感謝。因為剛才接診的醫生除了完成麻醉風險評估外，還幫他找到了多年患高血壓、心臟病和失眠的原因。這是怎么回事呢？

醫生接診這名患者時，感覺他除了面色略顯黑黃、嘴唇偏暗外，身高、體重、樣貌等并無異常，心肺聽診、血壓以及脈搏氧飽和度也正常。但心電圖卻顯示這名患者為竇性心律、偶發室性早搏，左室高電壓，提示可能有心肌損害。醫生仔細詢問病史，得知他患有高血壓、心臟病和失眠等疾病已經多年，長期口服降壓藥、安眠藥等。三個月前，這名患者曾于外院心內科就診，然而并沒有發現明顯的心臟異常。他還自述雖然每晚早早睡下，躺下去幾分鐘就能打起呼嚕，看上去睡得很香，但總是感覺沒休息好，第二天的精神狀態根本“不在線”，時常感到疲乏無力，還有幾次因為開會時睡覺打呼嚕被領導批評、同事笑話。

最后，結合檢查結果、問診以及厚厚的門診病歷本中的就診記錄，醫生判斷困擾這名患者的原因應該是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，就是睡眠打鼾這個病。并且，對于他即將要做的無痛胃腸鏡檢查來說，屬于高危麻醉，需要給予額外的關注和處理。

睡覺打個呼嚕而已，咋就成了無痛檢查的高風險人群了？

打呼嚕有個學名

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea-HypopneaSyndrome，簡稱OSAHS），俗稱鼾癥，是指睡眠過程中打鼾且有呼吸暫停和憋醒的情況發生。成年人每晚7 小時睡眠中，如果在努力通氣情況下每小時發生5 次及以上的呼吸氣流停止（或者較基線水平下降≥ 90%），每次持續時間≥ 10 秒，同時伴有經皮動脈血氧飽和度下降至少4%，即可初步判定為鼾癥。但并不是所有的打鼾都被診斷為鼾癥，還需要結合進一步檢查結果方可確診。據估計，我國的鼾癥或者高度疑似鼾癥的發生率至少達4%，其中61% ～ 90% 的患者存在肥胖問題。

鼾癥的形成原理

成年人咽腔前壁和側壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上的肌肉張力保持其開放狀態。但在睡眠時，肌肉松弛同時舌后墜可不同程度地使咽腔變窄。如果咽腔顯著變窄，則吸氣時氣流迅速通過狹窄氣道產生鼾聲和低通氣狀態，甚至氣道堵塞，形成上呼吸道完全梗阻，出現雖用力通氣但無氣流通過、無聲音的窒息狀態。當窒息時間超過10 秒后，會引起低氧和高碳酸血癥，觸發用力通氣和氣道負壓并導致睡眠淺和微覺醒。患者出現肢體活動、翻身、憋醒，咽部肌肉張力恢復，咽腔部分開放伴有鼾聲。待氣道開放后緩解低氧和高碳酸血癥狀態，患者后期反復進入深睡眠狀態。于是，患者的睡眠過程就形成了深睡眠- 氣道狹窄閉塞- 淺睡眠、蘇醒- 氣道恢復通暢- 深睡眠的往復狀態。

打呼嚕有啥損害

有些人可能會疑惑，我打了一輩子呼嚕了，不是好好的？其實不然。

鼾癥主要表現為睡眠打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等。此類人群因睡眠結構紊亂可出現神經系統功能紊亂和損害，因有效深睡眠不足，出現晨起頭疼、白天困倦嗜睡、記憶力減退，甚至出現認知和性格改變、抑郁等。睡眠時反復出現不同程度的低氧和高碳酸血癥，可引起高血壓、心絞痛、心律失常甚至夜間猝死。缺氧會刺激促紅細胞生成素增高，產生繼發性紅細胞增多癥，使血液黏稠度增加，促發或加重血栓形成。

為何做無痛檢查風險高

無痛檢查時常用的麻醉藥物都會引起呼吸抑制，患者會出現呼吸停止的情況。常用的鎮靜催眠藥不僅會使患者快速進入深睡眠狀態，也會引起呼吸暫停。此時，患者再使用鎮痛藥的話，呼吸抑制作用則更加明顯。鼾癥患者的呼吸道本來就狹窄，再加之長期慢性缺氧使心、腦、肺等臟器功能受損，對麻醉藥物的作用更敏感，對耐受缺氧的時間和能力更差。所以，這類患者是無痛檢查的高危人群。

但是，如果在無痛檢查前，麻醉醫生識別出鼾癥患者，在氣道管理方面做好準備，并且調整好麻醉藥物的種類和劑量，那么鼾癥患者可以接受無痛檢查，前提是麻醉科醫生必須識別出此類患者并做好準備。這也是麻醉科開展麻醉門診的目的之一。

如何避免患上鼾癥

肥胖被視為鼾癥的重要誘因之一，所以控制體重避免肥胖很重要。已經高度懷疑患有鼾癥者在飲酒過多、醉酒和不當使用安眠藥物時，有可能會發生嚴重氣道堵塞、窒息甚至猝死。為避免已有的鼾癥進一步損傷心腦等重要器官，患者可考慮在睡眠期間佩戴無創傷呼吸機。目前，市面上常見的呼吸機智能化程度非常高，可以自動感知患者呼吸暫停，及時啟動呼吸支持功能。在五官科醫生指導下佩戴口腔矯正器，也能緩解部分癥狀，但若患者身體狀況允許，且有手術意愿，選擇手術治療鼾癥，也不失為一條根治捷徑。

回到開頭的一幕。經過醫生細心甄別和生動細致的講解，患者不但順利完成了麻醉評估，還意外“捉”到引起自己身體不適的元兇。這位患者說：“我以為我心臟不好是遺傳了媽媽和外婆，還認為是自己壓力大導致失眠癥才總往睡眠門診跑，而臉色難看是缺乏鍛煉的結果。沒想到這些都是睡覺惹的禍，更沒想到小小的麻醉門診也能看出大問題……”患者的這杯咖啡把醫生瞬間暖到了。此刻患者由衷的信任和感謝以及醫生的職業成就感使得這杯咖啡格外醇厚濃香、回味悠長！