張永杰：在方寸膽道演繹生命傳奇

林峰

張永杰，海軍軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院）主任醫師、教授、博士生導師，從事肝膽胰外科臨床工作近40 年，尤其擅長復雜疑難膽道疾病的外科診療，獲上海市及軍隊醫療成果獎3項，2019 年榮獲中華醫學會外科學分會膽道學組“杰出貢獻獎”，擔任中國醫師學會外科學組膽道分會副主任委員、全軍肝膽外科專業委員會常務委員及上海市醫學會普外科分會膽道外科學組組長等學術職位，享受國務院政府特殊津貼。

海軍軍醫大學附屬第三醫院（上海東方肝膽外科醫院）楊浦院區的手術室門口，有一間小辦公室。熟悉的人都知道，要找膽道二科主任張永杰，來這里大概率能找到。沒有門診和手術的時候，他最喜歡在這間辦公室里待著。這里是離外科醫生的“戰場”最近的地方。

處理復雜疑難膽道疾病對每一位膽道外科醫生來說都是挑戰，張永杰處理過多少這樣的病人，他自己已經記不清了。數十年來，他就像一個永不言敗的勇士，一直戰斗在最兇險的陣地，為一個個輾轉求醫，飽受病痛折磨的患者帶來希望，業界也早已形成一個“慣例”：有困難，找張永杰。

堅持原則，心存敬畏

膽道是復雜的，它像一棵樹一樣，源自肝臟，下通胰腺。膽汁就在里面生成、輸送，而膽囊則像掛在樹上的果實。這棵“樹”的樹干，也就是膽管，寬度只有2 ～ 3 毫米。“樹”的任何一個部分出現損傷，都會帶來一系列問題：反復感染、反復發熱、反復疼痛……且藥物并不能解決根本問題。飽受病痛折磨的患者只能寄希望于下一次手術。然而，接受了第二次、第三次、第四次手術后，患者的膽道情況就會更復雜。這個惡性循環導致后面“接棒”的醫生處理起來更加困難，而張永杰就曾接過一位患者手術接力的“第八棒”。

敢在錯綜復雜、迷宮一樣的膽道系統開第八次刀的醫生，需要的不僅僅是一腔孤勇。事實上，張永杰從不盲目夸大手術的作用，甚至有些時候，他對手術的看法趨于保守。他經常跟患者及家屬說：“我只關心兩件事情，第一是安全，第二是如何讓未來預期療效更好。”簡單地說，就是堅持原則，心存敬畏。

手術是外科醫生的主要工作。但張永杰認為，一名優秀的外科醫生，除了要問自己“怎么把手術做好”，更應該問“為什么要做這個手術”。

“手術只能解決局部問題，并不能從根本上改變疾病的發生環境，還有一定的局限性。那么，我們為什么還要做手術？因為在現有的情況下，它可能會給一部分患者帶來生的機會。為了這個機會，患者愿意把生命托付給醫生。”在張永杰看來，醫生必須避免出現“手術雖然成功，但是治療失敗了”的情況。唯有如此，才能從疾病的不確定性中，找到最佳的治療方法。張永杰認為，所謂醫德，盡在于此。

張永杰對于手術適應證的把握非常嚴格。有一次，他甚至把一名患者從外地醫院的手術臺上“攔”了下來。這名被診斷為膽管癌的患者事后被證實，患的是一種和膽管癌很相似的膽管炎。

代價最小，預后最好

如果說疾病像一頭大象，一般人只能看到其中一部分，那么，優秀的外科醫生就是努力讓自己看到完整大象的人。醫學前沿的研究加上臨床經驗，培養了他們看待疾病的終極思維，即致力于尋求代價最小的解決方案。

于膽道外科而言，膽囊結石讓很多醫生備感糾結。張永杰是旗幟鮮明地反對“保膽取石”的專家之一。他認為，良性的膽囊結石患者也應該切除膽囊。

“只要你看到過一次患者和家屬那種充滿遺憾和后悔的眼神，你就不會認為這是一件無關緊要的事情。原本一個小問題，最終卻可能讓患者付出生命的代價。”張永杰說，膽囊結石在我國發病率高達10%，而膽囊結石與膽囊癌的關系非常密切。

“ 到底有多少膽結石最終會變成膽囊癌？ 美國的數據顯示是2.2/100000 ～ 2.3/100000，我國目前還沒有相關準確數據。”張永杰解釋，一旦膽結石發展為膽囊癌，患者的5 年生存率不到5%。

在一篇名為《對現階段倡導保膽取石的幾點質疑》的文章中，張永杰寫道：“膽囊切除術絕對不是完美的、不可替代的膽囊結石治療措施，但卻是經歷了百余年實踐檢驗、有確切良好療效的治療手段。”他認為，所謂的“保膽取石”，保留了形成膽囊結石的靶器官，但并未改變其他相關環境因素，結石復發、膽囊慢性炎癥持續存在，并可能逐步進展，從而導致或合并其他嚴重情況，且這一風險會隨著時間的推移而持續增大。

“膽囊結石的具體成因不明，但有一點可以肯定，那就是整個膽道環境出了問題。因此，越是年輕的患者，越不建議采取‘保膽的方式。”張永杰表示，外科醫生應該立場堅定地從醫療原則出發，讓患者重視膽囊結石，盡早進行必要的醫療干預，而不是讓缺乏專業知識的患者和家屬在接受治療后放松對膽囊可能癌變的警惕。

放手一搏，跨越障礙

每個外科醫生都會在其職業生涯中，面臨患者命懸一線的時刻。沒有一個醫生希望自己的患者出現意外，但手術是有創傷的操作，沒人能保證100%成功。在那些過往歲月中，支撐張永杰一步步走到今天的，是患者以生命相托的信任。而他所做的種種探索與努力，歸根結底也是為了回應這份信任。

1999 年，張永杰第一次做肝門膽管癌聯合血管切除術，患者進行了右半肝切除、肝外膽管切除、膽囊切除并聯合門靜脈分叉切除重建。放在現在，這類手術已經沒有任何技術壁壘了，但在當時，張永杰卻既沒見過，更沒做過。

原本，為這名患者制定的方案是進行膽腸姑息手術，把腸子和膽管連接起來，解決梗阻癥狀。但在手術中，張永杰發現，患者有條件做切除術。但對當時的張永杰而言，其他的切除手術都有把握，唯獨血管重建中把門靜脈分叉切掉，再把主干和被保留那側的血管接起來這個步驟沒有做過。這是最復雜的一步，一旦失手，患者可能就會下不了手術臺。但是，如果手術順利，患者就能以更高的生活質量存活更長時間。

一邊是患者的生命，一邊是自己職業生涯的前途。張永杰糾結了一會兒，還是決定為患者放手一搏。幾個小時后，切除手術成功了，這也讓張永杰跨過了膽道外科技術領域里的又一個關卡。

張永杰覺得，“與患者共進退，才是一名醫生甘愿承擔風險的真正理由”。而這，往往是生命奇跡發生的根源。