規(guī)范化疼痛管理對(duì)老年髖部骨折病人疼痛、應(yīng)激及術(shù)后康復(fù)的影響

錢夢(mèng)佳,倪雨吉,張 敏

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬常熟醫(yī)院(常熟市第二人民醫(yī)院),江蘇215500

髖部骨折是指股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折,受生理因素影響,老年人多有骨質(zhì)疏松,易發(fā)生髖部骨折[1]。髖部骨折臨床多采用手術(shù)治療,以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,改善病人預(yù)后[2]。手術(shù)盡管可使多數(shù)髖部骨折病人受益,但骨折及手術(shù)常使病人產(chǎn)生劇烈的疼痛,引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),影響病人術(shù)后康復(fù)[3]。規(guī)范化疼痛管理是對(duì)病人疼痛情況進(jìn)行評(píng)估、控制及管理的綜合管理方式[4]。有研究顯示,規(guī)范化疼痛管理可提高髖部骨折病人疼痛閾值,緩解病人疼痛程度,增加圍術(shù)期安全性[5]。2017年1月—2020年12月,我院將規(guī)范化疼痛管理應(yīng)用于老年髖部骨折病人,以評(píng)價(jià)其對(duì)病人疼痛、應(yīng)激及術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2020年12月在我院治療的髖部骨折病人96例,其中男54例,女42例;年齡62～85(73.41±5.61)歲;骨折側(cè)別:左側(cè)50例,右側(cè)46例;骨折原因:跌傷43例,車禍傷37例,墜落傷14例,其他2例;麻醉方式:椎管內(nèi)麻醉85例,全身麻醉11例;手術(shù)方式:全髖置換38例,滑動(dòng)螺釘系統(tǒng)36例,股骨頭置換14例,經(jīng)皮加壓鋼板治療4例,動(dòng)力加壓髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療4例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為髖部骨折者;接受手術(shù)治療者;知情同意者;術(shù)前溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他創(chuàng)傷者;有慢性疼痛史者;30 d內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者;肝、腎功能異常者;依從性差者;合并其他嚴(yán)重疾病者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將96例病人分為觀察組(n=48)與對(duì)照組(n=48),兩組基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)疼痛管理,嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.2 觀察組

觀察組給予規(guī)范化疼痛管理。具體方法:1)成立規(guī)范化疼痛管理小組。成立以主治醫(yī)師為組長(zhǎng),麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng),5名護(hù)士為組員的規(guī)范化疼痛管理小組,制定規(guī)范化疼痛管理方案。2)健康宣教。向病人介紹髖部骨折、手術(shù)及規(guī)范化疼痛管理的相關(guān)知識(shí),提高其對(duì)規(guī)范化疼痛管理作用機(jī)制的認(rèn)知,使其明白髖部骨折及手術(shù)導(dǎo)致的疼痛不可避免,只要配合鎮(zhèn)痛管理,就可以達(dá)到緩解疼痛、提高舒適度的目的。3)疼痛評(píng)估。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[6]評(píng)估病人疼痛情況,0分表示無(wú)痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～9分表示重度疼痛,10分表示劇烈疼痛,根據(jù)病人疼痛程度制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。4)鎮(zhèn)痛。術(shù)前1 d,規(guī)范化疼痛管理小組成員需對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估,并按照實(shí)際情況給予鎮(zhèn)痛藥物,進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。術(shù)后,若病人NRS評(píng)分≥4分,則需行鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,并給予帕瑞昔布鈉等藥物。若其NRS評(píng)分<4分,則可給予改變體位、理療、熱敷及放松療法等緩解病人疼痛。5)功能康復(fù)。術(shù)畢當(dāng)日病人即可在規(guī)范化疼痛管理小組成員的指導(dǎo)下開(kāi)展功能鍛煉,促進(jìn)髖部功能康復(fù)。6)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前、術(shù)后給予病人富含維生素、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分的食物,為其提供營(yíng)養(yǎng)支持。7)康復(fù)期鎮(zhèn)痛。在康復(fù)期內(nèi),除鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練外,還應(yīng)認(rèn)真評(píng)估康復(fù)期疼痛部位及性質(zhì),并按照評(píng)估結(jié)果給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估

測(cè)評(píng)兩組病人術(shù)前及術(shù)后3 d的5-羥色胺、P物質(zhì)、多巴胺等血清疼痛因子水平及疼痛評(píng)分。疼痛因子以熒光分光光度法檢測(cè)。采用NRS[6]評(píng)估疼痛程度。

1.3.2 應(yīng)激評(píng)估

測(cè)評(píng)兩組病人去甲腎上腺素、超氧化物歧化酶、血管緊張素-2等血清應(yīng)激因子水平。以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)去甲腎上腺素、血管緊張素-2;以黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶。各項(xiàng)檢測(cè)均依據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3.3 康復(fù)評(píng)估

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月采用功能獨(dú)立性測(cè)評(píng)(FIM)量表[7]、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]進(jìn)行功能獨(dú)立性、髖關(guān)節(jié)功能等術(shù)后康復(fù)指標(biāo)評(píng)估。FIM量表是1983年由美國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)、美國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)聯(lián)合倡議形成的一種新的殘疾評(píng)定方法,它不僅可以評(píng)定軀體功能,而且還可以評(píng)定言語(yǔ)、認(rèn)知和社會(huì)功能。FIM量表中有關(guān)軀體功能測(cè)評(píng)的項(xiàng)目包括4個(gè)方面,共13項(xiàng)。1)自理能力:進(jìn)餐、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、用廁;2)括約肌控制:小便控制、大便控制;3)轉(zhuǎn)移:床、椅、輪椅轉(zhuǎn)移,進(jìn)出廁所,進(jìn)出浴室、浴盆;4)運(yùn)動(dòng):步行或輪椅,或步行上、下一層樓梯。FIM量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為3類7級(jí)水平。1)獨(dú)立:完全獨(dú)立(規(guī)范、安全、合理時(shí)間內(nèi)完成)計(jì)7分;有限的獨(dú)立(使用輔助設(shè)備,超過(guò)正常時(shí)間)計(jì)6分。2)有限的依賴幫助:監(jiān)護(hù)(需要指導(dǎo),幫助準(zhǔn)備必需用品)計(jì)5分;小量幫助(病人用力>75%)計(jì)4分;中量幫助(病人用力>50%)計(jì)3分。3)完全依賴:最大幫助(病人用力>25%)計(jì)2分;完全幫助(病人用力<25%)計(jì)1分。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分是1969年由美國(guó)Harris醫(yī)生提出的,是目前國(guó)內(nèi)外最為常用的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)炎的程度和全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的效果。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括功能、疼痛、活動(dòng)范圍、畸形4項(xiàng),滿分100分,≥90分為優(yōu),80～<90分為良,70～<80分為可,<70分為差;≥80分視為髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良,<80分視為髖關(guān)節(jié)功能不良[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前及術(shù)后3 d疼痛因子比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后3 d疼痛因子比較

2.2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后3 d應(yīng)激因子比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人術(shù)前及術(shù)后3 d應(yīng)激因子比較

2.3 兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 單位:分

3 討論

疼痛是髖部骨折病人常見(jiàn)的癥狀之一,緩解或徹底解除骨折及手術(shù)帶來(lái)的疼痛是病人的迫切需求[10]。部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為髖部骨折病人疼痛是正常現(xiàn)象,是病人必須忍受的痛苦,故其常在病人疼痛難忍時(shí)才去被動(dòng)處理,這樣不但容易加重病人的痛苦,還易導(dǎo)致心血管系統(tǒng)指標(biāo)大幅波動(dòng),引發(fā)多種并發(fā)癥[11]。規(guī)范化疼痛管理是從循證護(hù)理出發(fā),以主動(dòng)疼痛管理代替被動(dòng)疼痛控制,通過(guò)實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范的疼痛管理方案緩解病人疼痛的方法[12]。有研究顯示,規(guī)范化疼痛管理對(duì)于緩解髖部骨折病人疼痛具有積極作用[13]。術(shù)后3 d,觀察組病人疼痛因子、血管緊張素-Ⅱ、去甲腎上腺素均低于對(duì)照組,超氧化物歧化酶高于對(duì)照組,說(shuō)明規(guī)范化疼痛管理可有效緩解髖部骨折病人疼痛程度及機(jī)體應(yīng)激情況,抑制疼痛因子生成,糾正應(yīng)激因子異常。本研究中,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組FIM評(píng)分、Harris評(píng)分均高于對(duì)照組,提示規(guī)范化疼痛管理可促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù),恢復(fù)功能獨(dú)立性及髖關(guān)節(jié)功能。髖部骨折及手術(shù)可導(dǎo)致劇烈的疼痛及強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激,促進(jìn)疼痛因子生成,影響機(jī)體正常代謝及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。機(jī)體應(yīng)激可誘導(dǎo)氧自由基大量產(chǎn)生,激活脂質(zhì)過(guò)氧化,加重組織損傷。骨折、手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸活性增加,促進(jìn)機(jī)體分泌多種激素,增加機(jī)體應(yīng)激,引發(fā)惡性循環(huán)[15]。在規(guī)范化疼痛管理實(shí)施過(guò)程中,規(guī)范化疼痛管理小組的成立使得專業(yè)團(tuán)隊(duì)鎮(zhèn)痛成為現(xiàn)實(shí),主治醫(yī)師為疼痛管理提供指導(dǎo),麻醉師制定麻醉方案,護(hù)士長(zhǎng)組織實(shí)施護(hù)理,護(hù)士執(zhí)行護(hù)理方案,小組成員分工合作,共同完成規(guī)范化疼痛管理,緩解病人疼痛[16]。健康宣教不但可為病人提供鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí),提高其接受規(guī)范化疼痛管理的依從性,還可緩解病人緊張心理,避免其產(chǎn)生不良情緒[17]。疼痛評(píng)估可準(zhǔn)確掌握病人疼痛情況,并為其量身定制專業(yè)鎮(zhèn)痛方案,使鎮(zhèn)痛更具針對(duì)性[18]。在鎮(zhèn)痛過(guò)程中,小組成員嚴(yán)格按照方案及NRS評(píng)分綜合使用多種鎮(zhèn)痛方法,在緩解病人疼痛及機(jī)體應(yīng)激的同時(shí),避免了鎮(zhèn)痛藥物的濫用,避免了藥物不良反應(yīng)發(fā)生[19]。術(shù)畢當(dāng)日,病人即在規(guī)范化疼痛管理小組成員的指導(dǎo)下開(kāi)展功能鍛煉,促進(jìn)局部血液循環(huán),加快組織修復(fù),緩解疼痛及機(jī)體應(yīng)激,促進(jìn)髖部功能恢復(fù)[20]。圍術(shù)期內(nèi),給予病人富含營(yíng)養(yǎng)的食物,可為局部修復(fù)提供充足的物質(zhì)和能力,加快組織修復(fù)進(jìn)程[21]。康復(fù)期內(nèi)認(rèn)真評(píng)估病人的疼痛部位及性質(zhì),并按照評(píng)估結(jié)果給予鎮(zhèn)痛藥物,可以有效緩解病人康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛,避免因疼痛縮短康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間,或恐懼康復(fù)訓(xùn)練,從而達(dá)到促進(jìn)病人積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,早期恢復(fù)功能獨(dú)立性及髖關(guān)節(jié)功能的目的[22]。

4 小結(jié)

規(guī)范化疼痛管理可緩解髖部骨折病人疼痛及機(jī)體應(yīng)激,抑制生成疼痛因子,改善應(yīng)激因子水平,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。