養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理現象學研究

明州彥,馬秋平,黃秀丹,曹汝汝,張 纖,楊金盤

廣西中醫藥大學護理學院,廣西530200

腦卒中是世界范圍內致殘率、致死率最高的疾病[1]。腦卒中病人常并發吞咽障礙[2],吞咽功能受損程度與其發生營養風險密切相關[3]。營養風險是指現存或潛在的、與營養因素相關的、可導致病人出現不利臨床結局的風險,包括病死率增加、感染性并發癥發生率增加、生活質量下降等[4]。營養風險管理是腦卒中吞咽障礙病人管理的重要內容,早期識別并干預腦卒中吞咽障礙病人營養風險能改善其臨床結局[2,5]。伴隨社會老齡化發展及家庭結構的變化,越來越多的腦卒中恢復期及后遺癥期病人入住養老機構[6]。目前,養老機構營養風險管理欠規范[6-7]。養老機構腦卒中吞咽障礙病人的營養風險管理水平與病人營養狀況密切相關,探討養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理的影響因素對其營養風險管理具有重要意義。現有研究大多數通過現況調查養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理現狀,本研究采用現象學研究方法,對腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理利益相關者即醫護人員、養老護理員、腦卒中吞咽障礙病人進行半結構訪談,多角度深入分析養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理現狀,以期為今后規范發展養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,于2022年3月—2022年5月選取廣西壯族自治區南寧市重陽城老年公寓的醫生、護士、養老護理員、腦卒中吞咽障礙病人為研究對象。樣本量按信息飽和原則確定。醫生、護士、養老護理員納入標準:1)持有相關領域職業資格證;2)3年及以上養老機構工作經驗;3)自愿參與本研究,并簽署知情同意書。腦卒中吞咽障礙病人納入標準:1)診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中腦卒中的診斷標準,即存在局灶性神經功能缺失或全面性神經功能缺失,或頭顱電子計算機斷層掃描(CT)/磁共振成像(MRI)顯示腦內出血病灶或腦部相應梗死灶;2)洼田飲水試驗2級及以上;3)意識清楚,能溝通;4)自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 擬定訪談提綱

1)醫護人員訪談提綱:您如何對腦卒中吞咽障礙病人進行營養風險篩查?對腦卒中吞咽障礙病人進行營養風險管理有何意義?腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理的具體流程有哪些?具體的人員配備情況?您在腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理中的主要職責是什么?目前,腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理過程中存在什么問題?對腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理有哪些建議?2)養老護理員訪談提綱:您如何對腦卒中吞咽障礙病人進行營養照護?日常工作中,您通過觀察哪些指標評估腦卒中吞咽障礙病人的營養狀況?對于腦卒中吞咽障礙病人您是如何喂養的?在腦卒中吞咽障礙病人營養照護知識和技能方面,您有什么需求?在對腦卒中吞咽障礙病人營養照護上您有哪些建議?3)腦卒中吞咽障礙病人訪談提綱:您如何看待吞咽障礙?您覺得哪些因素影響了您的營養狀況?您營養知識獲取的途徑有哪些?您對所接受到的營養照護有什么看法?就您的營養狀況您希望醫護人員做些什么?對養老機構的營養風險管理您有何建議?

1.2.2 資料收集方法

采用半結構式訪談法進行資料收集。訪談前告知訪談對象研究目的、方法、意義,簽署知情同意書并告知其在保密的前提下對談話進行現場筆錄和錄音。由2名研究者根據訪談提綱與被訪者面對面交談,鼓勵被訪者充分表達,適當使用反問、追問、重復、總結和回應等訪談技巧,觀察并客觀記錄訪談過程中被訪者的面部表情、動作等非語言行為。每次訪談時間為20～30min。由2名研究人員在訪談結束后24h內將錄音內容轉錄為文本資料,并在轉錄過程中對訪談對象語氣詞、停頓等非語言行為給予記錄,同時根據訪談筆記對文本資料進行補充。為保護訪談者個人隱私,隱藏訪談者姓名,以編號D(醫生)、N(護士)、C(養老護理員)、P(腦卒中吞咽障礙病人)來代替。

1.2.3 資料分析方法

借助Nvivo 11.0軟件編碼,用Colaizzi 7步分析法[9]對訪談資料進行主題分析。從文本資料中提取有意義的陳述,并對文本資料進行開放性編碼。為防止重要信息的遺漏,選擇逐行逐句編碼。再將意思相似及相近的編碼整合在一起,組成1種新的種類形成主題及亞主題,使用此方法將所有編碼按主題區分開來,確定主題之間的聯系。

1.2.4 質量控制

質量控制包括3部分內容。1)訪談前:研究者系統學習現象學研究方法,掌握訪談技巧;選取2名護士進行預訪談,練習訪談技巧,調試訪談提綱以確保涵蓋研究問題。2)訪談中:采取開放性發問,避免暗示,訪談過程2人參與。3)訪談后:轉錄、編碼雙人進行,反復對資料進行分析、比對、核實;歸納主題反饋至受訪者進行再確認,確保研究的嚴謹性。

2 結果

2.1 訪談對象的一般資料

本研究最終納入4名醫生、11名護士、8名養老護理員、12例腦卒中吞咽障礙病人。訪談對象的基本情況見表1～表3。

表1 醫護人員一般資料(n=15)

表2 養老護理員一般資料(n=8)

表3 腦卒中吞咽障礙病人一般資料(n=12)

2.2 養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理現狀

通過整理訪談資料發現,養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理現狀可歸納為5個類屬、11個主題。

2.2.1 類屬1:病人方面

2.2.1.1 忽視對自身營養狀態感知

病人普遍對營養狀態沒有感知,營養風險評分結果顯示,12例腦卒中吞咽障礙病人中有8例(66.67%)存在營養風險。P8:“我營養狀況還行,不太關注。”P9:“營養狀況很好啊,我能吃能睡,就是體重太輕了。”P7:“營養狀態也還行,就是體重差了點,力氣也弱一點了,拿不了重的東西”。

2.2.1.2 病理生理因素局限進食

大部分病人因吞咽障礙、牙齒缺如影響進食。P2:“就是吞口水好難吞,喝水喝得慢一些,吃飯咽得下,要慢慢來。”P3:“喝水有嗆,我有時候會嗆,只能慢慢吞,不能太急,我掉了兩邊大牙,嚼不得,吃豬肉都吃不了,吃東西就是用舌頭攪一下就吞下去了,一般就是吃肉餅、蒸蛋”。C1:“他(病人)中風后原來是放胃管的,去年能自己吃,就拔掉胃管了,現在吃東西有很多講究,那些肉煮得柴一些就吞不下”。

2.2.1.3 營養知識獲取途徑受限

受訪的腦卒中吞咽障礙病人中有9例(75.00%)的營養信息多源于電視、報紙等傳統媒介。P2:“很少看報紙,眼睛看不清楚了,一般看電視,有就看一下,一般就是看怎么煮菜有營養。”P6:“看報紙,一般看時事多一些,有營養專題的時候也就是看看。電視也有看一些,隨便調臺(頻道),有時調到剛好有就看看。”機構內營養類健康講座較少。P4:“以前在社區有一些健康教育講座啊,也有講營養的,這里沒聽說有營養的講座。”D2:“關于營養類的健康講座我們也經常有的,但這2年因為疫情,健康講座安排得少了一些”。

2.2.2 類屬2:養老護理員方面

2.2.2.1 對喂養缺乏耐心

部分養老護理員在營養照護上缺乏耐心。P6:“我吃飯慢慢吃,吃一餐半個小時以上,有些護理員就沒有耐心,我就叫他們(護士)換掉。”C7:“照顧老人當然要有耐心了,但是偶爾工作也會有點情緒,老人家脾氣也很大,就不耐煩,也需要改過來”。

2.2.2.2 安全喂養知識參差不齊

訪談中發現,養老護理員安全喂養知識參差不齊,4名(50.00%)受訪的養老護理員安全喂養知識掌握不全。C1:“安全喂養當然重要了,我都是要求病人坐到椅子上吃飯,之前喝水都是要放增稠劑的,現在吃東西前給他喝點水看看有沒有嗆,專門有小勺子,都是一小口一小口喂,有時候吞不下去就幫助他調整姿勢,順順喉嚨。”C6:“安全喂養,我不懂哦,護士叫我怎么喂我就怎么喂,他要是嗆我肯定不會繼續喂啊,怎么處理,等他慢慢不嗆就好了,要是一直嗆就找護士啊。”C2:“我不太懂這個,有吞咽障礙的老人我比較怕,護士也知道我的,我一般就是協助一下”。

2.2.3 類屬3:家庭支持因素

家庭支持力度低:家庭支持在營養風險管理上占重要作用,營養風險管理部分內容會產生費用,影響家屬決策。P1:“我什么都不管的,我小孩讓我來這里住我就來了,吃什么也是他們幫我訂好的,體檢不體檢他們說做我就做,我都是聽我小孩的。”N3:“如果有異常我們就會報告給醫生,看醫生那邊,就會進一步做檢查,檢查如果有必要輸液,那就跟家屬溝通,家屬同意用藥就會給他用藥。老人比較高齡的,這些家屬也不大愿意去花費這筆錢。”N7:“一般來講只要有變化的話,我們會先跟家屬溝通一下,看家屬的意愿再做下一步處理。”

2.2.4 類屬4:醫療衛生服務因素

2.2.4.1 營養風險管理欠規范

訪談中發現,養老機構腦卒中吞咽障礙病人對營養風險管理流程不清晰。N8:“我們一般都是觀察發現進食過少就上報,然后去跟醫生講,然后可能就叫醫生建議家屬看怎么處理。然后就按他那個處理,然后再進一步觀察處理之后會怎么樣,看一下效果。”N9:“沒有說有一定的流程在那里啊,就是反正出現什么就處理什么。看經驗或者是需求啊,就個性化處理一下。基本上大部分都是個性化處理的,沒有說有具體的流程怎么走。”D1:“我們管理流程的話主要是信息采集、系統評估、制定管理目標、制定管理方案、實施5個環節,但大家做得還不夠規范,還需建立一套完整的營養管理體系,誰來做,怎么做,做什么,詳細的工作計劃和流程會比較好”。

2.2.4.2 營養風險管理知識缺乏

大多數護士欠缺營養風險管理知識,未知曉營養風險篩查工具,營養評估內容也較局限。N4:“營養課程每年基本上都會有一兩次,在大廳講的,我們也很少去聽,營養方面的知識還是欠缺,我們更多重視護理技術。”N9:“護理沒有營養風險篩查和評估的量表,也不用,主要是靠工作經驗啊,一般看看老人的體重、體型、氣色、活動情況等,還看一些化驗指標。”N10:“沒聽說過營養風險篩查工具,營養評估都是平日的工作來觀察吧,每個季度給老人稱體重啊,醫生建議家屬給老人做一個體檢,就是抽血檢查,看看蛋白低不低,有沒有貧血。”

2.2.4.3 營養專科人員配備不足

營養風險管理需要醫生、護士、營養師、社工、心理咨詢師等多學科人員共同參與決策。N4:“老人有什么特殊情況,心情不好或者說食欲下降的時候,煩躁什么的,會請社工來交流一下。如果社工勸解不了,會請心理咨詢師過來。劉老師(心理咨詢師)從事這個行業蠻久了,有什么的話都是會請他跟老人交流,就能知道是什么原因,后面就慢慢解決。”N7:“因為護士照顧老人會更容易發現一些問題,然后就上報醫生。看是哪些方面,因為我們這里的話有很多部門分工,像醫療、護理啊,還有心理醫生、營養師、社工,因為我們這里也叫多學科整合,就是說老人出現了什么問題,我們可以先自行解決。如果解決不了的話,我們可以請教一下其他部門的人員,讓他們幫助我們一起解決。”營養專科人員配備不足影響營養風險管理效果。N5:“人才的配備還是欠缺的,我們這營養師就1個,他又要兼顧學校教學工作,我們也不是經常見到他。”D2:“營養篩查和評估一般我們就是入院評1次,之后的話就是看需求。如果有些人飲食不好的時候,或者說科室叫到了再去評估。因為太多人沒辦法做到定時評估,全院400多名老人,就我1名營養醫生。”

2.2.4.4 營養專科人才培養局限

養老機構對于營養專科人才培養局限于營養師。N1:“營養方面的外出學習應該比較少吧,像護理這邊就比較少,一般外派的話可能就是膳食部的或者是營養師,護理上不會選派1名護士專門去學營養。”N2:“外出學習一般是護士長級別出去學習,但主要學習護理管理方面的知識,營養方面沒聽說。”D3:“營養方面外出學習一般就是營養師出去學習”。

2.2.4.5 營養膳食種類固定、單一

受訪對象中有30例(85.71%)表達養老機構內普食食譜、流質配方、營養制劑使用等相對固定,缺少個性化。P4:“膳食部的菜不多,也不好吃,有些還咬不動。”N4:“我覺得食物還是要多樣化一點。現在那個菜單更新比較慢一點。一般就是從a變成b,然后b了沒多久又改成a。營養是有營養了,但是老人容易膩,吃膩了,也經常去反映這個問題。”N1:“流質沒有具體到個人的配方,就是有糖尿病流質和普通流質2種。有糖尿病的老人吃無糖的流質,沒有糖尿病的老人吃含糖流質,只是吃的量多、量少的區別,還有1個加餐是高蛋白流質(營養制劑),用的老人家會比較少一點,因為這個是額外收費。”D2:“膳食部做的流質配方都是日常的,如米、肉、蛋、油,還有奶制品需要多少,再加一些蔬菜,蔬菜定期會換品種。如果糖尿病的話,我們就會直接建議他用勻漿膳,這個是營養制劑了,沛可牌的勻漿膳,有腎病型啊,也有糖尿病型,有特殊的配方”。

2.2.5 類屬5:政策因素

政策支持少:營養風險管理需財務保障和政策支持。D4:“優化流程、管理就會產生費用,很多時候決定權在家屬,我們這邊還沒有聯醫保,都是自費的,很多時候家屬就不愿意花那個錢。”D1:“現在有長期照護保險了,但是機構里僅有少部分老人享有這個政策,很多人進來住是全自費的,還是需要相應的政策給予支持,不然還是很難做的”。

3 討論

3.1 重視養老機構多學科專業照護團隊建設,培養營養專科人才

腦卒中吞咽障礙病人營養風險與高齡、神經功能缺損程度、吞咽障礙程度、抑郁、照護情況等因素有關[10-12],故腦卒中吞咽障礙的營養風險管理需要多學科專業人員,包括醫生、護士、康復師、營養師、心理治療師、配餐員、社工等[4]。腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理需要多學科共同決策。多學科團隊需對腦卒中吞咽障礙病人進行專業的營養風險篩查,全面動態的營養評估,針對病人的吞咽障礙程度、營養狀況、個體差異性等進行綜合考慮,制定個性化的營養方案。同時,養老機構還需完善膳食部的個性化配餐工作,滿足不同個體的營養需求,優化營養結構。目前,養老機構缺乏營養風險管理的多學科共同決策的領導者,康復師、營養師、心理咨詢師等人員配備不足[13]。養老機構需要在現有資源和政策下,進行營養風險管理團隊的組建和完善,培養相應的營養專科人員,強化團隊人員的營養風險管理意識。《“健康中國2030”規劃綱要》[14]和《國民營養計劃(2017—2030年)》[15]均提出培養臨床營養高級護理實踐人才的要求。早在2007年,江蘇省以南京總醫院作為培訓基地開始臨床營養專科護士培訓工作。目前,營養專科已形成較為完善、規范的培訓體系,營養專科護士在營養支持治療過程中發揮著非常重要的作用[16-17]。推進營養專科建設,鼓勵養老機構護士參加營養專科護士培訓,既可緩解養老機構臨床營養師缺少的問題,又有利于開展營養風險管理工作。

3.2 加強養老機構護士、養老護理員及腦卒中吞咽障礙病人營養教育

護士及養老護理員是養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理的重要成員。馮曉瑜等[18]研究表明,護士在腦卒中吞咽障礙病人進食前的安全評估方面存在知識缺陷、執行力欠缺的問題。也有研究顯示,腦卒中吞咽障礙病人的照護者對吞咽障礙安全進食知識及技能欠缺[19-20]。提示養老機構管理者需加強護士及養老護理員在病人安全進食方面的培訓,定期檢查培訓效果和執行情況,以保障病人安全進食。本研究中,腦卒中吞咽障礙病人普遍忽視自身的營養狀態,營養知識獲取途徑受限,與Terp等[21]研究結果一致。營養知識是營養風險管理的前提,《醫養結合機構服務指南(試行)》[22]提出,針對老年人的健康狀況以及老年人的個性化需求提供養生保健、疾病預防、營養、心理健康等健康服務,提示養老機構需向入住老人普及營養知識。Chiu等[23]在傳統的營養講座基礎上采用平板電腦訪問互聯網和營養應用程序干預老年人營養健康教育,可顯著提升老年人營養信息掌握水平,幫助老年人建立科學的飲食行為。養老機構可為腦卒中吞咽障礙病人開設系列營養知識課程,加強營養知識宣教,同時借助信息技術發展優勢,采用移動技術如媒體資訊等嵌入式營養健康教育,全面普及營養知識,提升腦卒中吞咽障礙病人營養素養,引導其建立主動營養行為。

3.3 完善養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理內容

腦卒中吞咽障礙病人是營養風險高危人群,營養風險可導致病人感染性并發癥發生率增加、生活質量下降等不良結局。部分腦卒中吞咽障礙病人選擇在養老機構長期居住,養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理具有重要意義。完善腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理內容是保證其營養風險管理效果的基礎。國外已有豐富的腦卒中吞咽障礙營養風險管理的指南和證據,我國也基于專家意見制定《中國卒中吞咽障礙與營養管理手冊》[5]及《中國卒中營養標準化管理專家共識》[24],均闡述了腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理內容。研究結果顯示,養老機構腦卒中吞咽障礙營養風險管理工作涉及營養風險篩查、評估、干預及評價內容,涵蓋了目前指南及專家共識推薦的腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理的內容,但其管理的規范性和科學性方面仍有待加強。因此,在現有情境下,應加強腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理的規范性,積極對現有證據進行臨床轉化,填補目前缺少和薄弱的內容,及時識別有營養風險的腦卒中吞咽障礙病人,采取有效應對措施對改善病人的預后至關重要[25]。

3.4 加大政策支持力度,促進養老機構營養風險管理工作有效、高質開展

本研究結果顯示,家屬決策影響腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理效果,部分家屬不支持營養風險管理。一方面,家屬缺乏營養風險管理意識,提示養老機構可通過信息技術向家屬普及營養知識,讓家屬意識到營養風險管理的重要性,引導營養風險管理正向決策,提高營養風險管理效果。另一方面,所調查的養老機構醫保審批還未通過,營養風險管理產生的額外費用不能報銷,提示養老機構需醫保政策的支持。目前,我國長期護理保險研究已經取得一定的成效[26-28],建議可根據相關政策,盡快完善長期護理保險制度,并把營養風險管理納入社會保障體系。

4 小結

本研究從醫生、護士、養老護理員、腦卒中吞咽障礙病人4類人群探討了養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理的影響因素,為規范養老機構腦卒中吞咽障礙病人營養風險管理提供參考。但本研究不足之處為僅訪談了1家養老機構,樣本的代表性不足。今后還需擴大研究人群和訪談區域,擴大樣本量,加強結果的可信度,進一步對各地區各類別養老機構的相關人群進行分層分析,使研究結果的適用范圍更廣。