維持性血液透析病人癥狀困擾、衰弱現狀及影響因素

王 苑,姜 利,馬 俊,童 輝,王李勝

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北430030

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各種原因導致的終末期腎臟疾病替代治療方式之一,具有病程長、高并發癥發生率、高死亡率、高經濟負擔等特點[1]。長時間血液透析的病人會出現各種不適,癥狀困擾是由于疾病本身或并發癥導致生理或心理的不適感[2]。研究顯示,52.2%～71.8%MHD病人會出現疲乏、口干、皮膚瘙癢、皮膚干燥、睡眠障礙、便秘、食欲降低等癥狀困擾,嚴重影響病人的生活質量[3-4]。MHD病人由于疲乏、鈣磷失調導致骨骼肌或關節功能降低等,使病人活動能力下降,從而導致衰弱[5-6]。據報道,衰弱在MHD病人中發生率為32.5%[7],會導致病人跌倒,降低病人生活質量,使病人再入院和死亡風險增加[5-6]。衰弱是一個動態過程,通過有效干預是可逆的[8]。本研究旨在調查MHD病人癥狀困擾影響因素,探討MHD病人癥狀困擾與衰弱的相關性,為臨床醫護人員對MHD病人進行癥狀管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2020年12月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院三院區行MHD治療的286例病人為研究對象。納入標準:1)病人意識清楚,能與醫護人員進行良好溝通,自愿參加調查,并知情同意;2)接受規律血液透析6個月以上,每周透析3次,或者每2周透析5次,每次透析時間為4 h;3)病人年齡≥18歲。排除標準:1)透析不規律,難以耐受4 h血液透析,預計存活期不足6個月的病人;2)近1個月有嚴重感染、創傷、心腦血管意外、嚴重胃腸道不適等并發癥者;3)合并嚴重心、肺疾病者;4)存在惡病質病人。本研究已通過本院倫理委員會批準,且所有病人均簽署知情同意書。為盡量降低問卷結果主觀偏倚,問卷分發及調查均由同一人執行,囑病人根據自身真實感受填寫。本研究共發放調查問卷295份,實際收回有效問卷286份,有效回收率為96.95%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者自行設計,調查內容包括2部分。1)病人基本資料:包括年齡、透析齡、婚姻狀況、文化程度、工作現狀、付費方式等;2)病人近1個月生化指標:包括血紅蛋白、甲狀旁腺激素、血清清蛋白、血磷水平。

1.2.2 MHD病人癥狀困擾量表

該量表由Weisbosrd等[9]研發,主要用于評估MHD病人最近1周內有無相關癥狀及癥狀困擾程度。包括30個條目,采用Likert 5級評分,根據癥狀程度從輕到重依次賦值0～4分,總分為0～120分,得分越高,表示病人癥狀困擾程度越高。研究顯示,該量表在MHD病人中有良好的信效度[10-11]。

1.2.3 衰弱篩查量表(FRAIL)

該量表在MHD病人中有良好的信效度,應用較廣泛[12]。量表包括疲乏、步行能力、阻力感、疾病情況和無明顯誘因的體重下降5個維度,每個維度為1分,總分為5分,0分表示無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分表示病人出現衰弱。本研究中該量表Cronbach′s α 系數為0.823。

1.2.4 主觀綜合營養評估量表(SGA)

該量表包括體重、體格檢查、進食、胃腸道癥狀及功能異常5個維度,分成3個等級,A級為營養良好;B級為輕中度營養不良;C級為重度營養不良[13]。本研究中該量表Cronbach′s α 系數為0.811。

1.2.5 綜合醫院焦慮抑郁量表(HADS)

HADS分為焦慮情緒自評表和抑郁情緒自評表,均由7個問題組成,單號項目評分相加總分診斷焦慮,雙號項目評分相加總分診斷抑郁。0～7分無癥狀,8～10分癥狀可疑,11～21分肯定存在癥狀。分值越高表示焦慮、抑郁可能性越高[14]。本研究中該量表Cronbach′s α 系數為0.805。

1.2.6 查爾森合并癥指數(CCI)

采用CCI排除腎臟疾病合并癥,1～2分為低并發癥,≥3分為高并發癥[15]。

1.2.7 日常生活能力量表(ADL)

ADL測評滿分為56分,<14分為完全自理,15～20分為部分自理,≥21分為完全不能自理。

1.3 調查方法

研究者對納入的研究對象進行問卷發放,面對面收集資料,問卷采用統一指導語,填寫完畢后現場回收,如有疑問進行解釋。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 MHD病人癥狀困擾現狀

本研究調查MHD病人286例,癥狀困擾發生率為20.6%～73.1%,癥狀困擾得分為(51.23±19.35)分,病人癥狀困擾數量為4～23項,癥狀發生率排名居前3位的是疲乏、入睡困難、皮膚干燥;癥狀困擾得分排名前3位的是疲乏、口干、入睡困難,見表1。

表1 MHD病人癥狀困擾頻率前10位及癥狀困擾得分(n=286)

2.2 MHD病人癥狀困擾及衰弱的單因素分析

本研究調查MHD病人286例,癥狀困擾得分為(51.23±19.35)分。單因素分析顯示,不同年齡、月收入、透析時間、合并癥指數、營養狀態、焦慮、抑郁、血紅蛋白、甲狀旁腺激素水平、血磷水平MHD病人癥狀困擾總分比較差異有統計學意義(P<0.05),286例MHD病人衰弱評分為(1.88±1.01)分,51例(17.83%)病人出現衰弱,143例(50.00%)病人出現衰弱前期,92例(32.17%)病人無衰弱。單因素分析發現,不同年齡、性別、文化程度、透析時間、合并癥指數、營養狀態、自理能力、焦慮、抑郁、血紅蛋白、甲狀旁腺激素水平、清蛋白水平的MHD病人衰弱評分比較差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 MHD病人癥狀困擾與衰弱的單因素分析 單位:分

2.3 MHD病人癥狀困擾與衰弱的相關性

Pearson相關性分析顯示,MHD病人癥狀困擾與衰弱呈正相關(r=0.547,P<0.01)。

2.4 MHD病人癥狀困擾多因素分析

以癥狀困擾為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素及衰弱總分作為自變量,進行多重線性回歸分析,找出MHD病人癥狀困擾的影響因素。結果顯示,透析時間、合并癥指數、營養狀態、血磷、衰弱總分為MHD病人癥狀困擾的影響因素(P<0.05),見表3。

3 討論

3.1 MHD病人癥狀困擾現狀

本研究顯示,MHD病人癥狀困擾發生率為20.6%～73.1%,癥狀困擾得分為(51.23±19.35)分,病人癥狀困擾數量為4～23項,說明MHD病人經歷多種癥狀困擾,影響病人生活質量,與李九紅等[16]研究一致。本研究顯示,MHD病人疲乏發生率和困擾程度最高,與張杰蘭等[3]研究一致,疲乏與MHD病人貧血、營養狀態、并發癥、左旋肉堿缺乏、慢性炎癥相關,疲勞使病人對他人依賴性增加,社交能力下降從而影響病人生活質量,臨床工作者應該通過運動、認知療法等非藥物干預措施減輕病人疲乏發生率[17]。本研究結果顯示,MHD病人口干癥狀困擾得分和發生率均較高,與郝艷華等[18]研究一致,MHD病人由于腎功能喪失導致病人尿量減少,病人對水的攝入量減少,從而導致病人口干。國外研究顯示,MHD病人的性欲減退發生率較高[19],與本研究結果不一致,可能與國內病人較國外病人保守有關。本研究還顯示,病人癥狀困擾的發生頻率和困擾程度不一定成正比,如病人皮膚干燥發生率較高,癥狀困擾程度得分較低;易怒發生率較低,但是癥狀困擾程度得分較高,提示臨床工作者不僅要關注病人癥狀發生頻率或嚴重程度,更應該進行全面癥狀評估。

3.2 癥狀困擾與衰弱相關性

本研究顯示,癥狀困擾與衰弱呈正相關(r=0.547,P<0.01)。探究原因可能為:1)國內外研究均顯示MHD病人衰弱與病人生活質量相關[20-21],且衰弱對病人生活質量影響最大的是疲乏[21]。本研究顯示,疲乏發生率和癥狀困擾得分較高。2)衰弱量表包括疲乏、步行能力、阻力感、疾病情況和無明顯誘因的體重下降。衰弱病人疲乏、活動耐力下降,這些都會導致病人出現癥狀困擾。3)有研究顯示,高齡、抑郁、肌少癥是MHD病人衰弱的危險因素[22-23],故衰弱病人的癥狀困擾較高。

3.3 MHD病人癥狀困擾的影響因素

本研究結果顯示,透析時間、合并癥指數、營養狀態、血磷、衰弱總分為MHD病人癥狀困擾的影響因素(P<0.05)。透析時間越長,病人并發癥越多,腎功能喪失,容量負荷增多,血管鈣化及腎性高血壓使得病人出現心力衰竭,從而導致病人活動耐力下降,病人出現疲乏。隨著透析時間的延長,病人大多數合并周圍神經病變,如不寧腿癥狀,這些都是隨著透析時間的延長,病人出現并發癥、出現癥狀困擾的原因。Karasneh等[24]研究發現,MHD病人合并癥是癥狀困擾嚴重程度的預測因素,與本研究結果一致。但郝艷華等[18]研究發現,MHD病人癥狀困擾與合并癥指數無關,此差異有待通過大樣本、多中心不同調查工具進行研究。有研究顯示,MHD病人營養不良發生率為28%～54%,與透析營養成分丟失、病人體內炎癥反應、透析充分性及代謝性酸中毒相關[25]。研究表明,營養不良不僅會導致病人疲乏,而且與其生活質量密切相關[25]。研究顯示,血磷在病人血鈣、甲狀旁腺素調節中起關鍵作用[26]。血磷升高會導致病人皮膚干燥及瘙癢等癥狀困擾[27]。因此,臨床工作者應該加強低磷飲食宣教及藥物處方建立,加強監測,減少高磷血癥發生,從而減輕MHD病人癥狀困擾。