老年髖部骨折病人二次骨折預防管理的最佳證據總結

王安子,穆文方,王 燕,許志瑋,王 嫻

甘肅中醫藥大學,甘肅 730000

髖部骨折是骨質疏松性骨折中典型且嚴重類型,是老年病人常見的住院原因之一。全球每年發生約200萬例髖部骨折,預計到2050年將增加3倍或4倍[1]。髖部骨折常導致病人生活質量下降、社會獨立性降低、死亡率增加[2]。另外,有研究顯示,初次骨折后48個月內,高達75%的病人會發生二次骨折[3],并且與初次骨折相比,住院率顯著增加,死亡率比初次骨折高81%[1]。因此,對于髖部骨折的老年病人來說,除了做好日常綜合康復管理外,二次骨折的預防在老年病人康復期顯得尤為重要。本研究基于循證方法,通過系統檢索國內外文獻,進行文獻質量評價和證據總結,尋找老年髖部骨折二次骨折預防管理的最佳證據,為臨床醫護人員的決策提供理論依據,進一步提高護理質量。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

根據澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心要求,依據PIPOST提出循證問題[4]。證據應用的群體(population,P):首次老年髖部骨折病人;干預措施(intervention,I):出院指導、預防管理、自我管理;實施者(professional,P):醫生、護士、病人及家屬;結局指標(outcome,O):營養管理、心理狀態、生活質量、再入院率、用藥依從性等;證據應用場所(setting,S):家庭、社區、醫院;證據類型(type of evidence,T):臨床決策、證據總結、指南、專家共識、系統評價。

1.2 檢索策略

基于“6S”證據模型[5],在英國國家健康與臨床優化研究網站(NICE)、國際指南網、加拿大安大略注冊護士協會網站、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健中心數據庫和醫脈通等指南網以及中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、萬方數據庫、中國知網等中英文數據庫檢索相關文獻。英文檢索詞為:“hip fractures/femoral neck fractures/proximal femoral fractures/secondary fracture”“prevention/management/education/care/nurse/rehabilitation/exercise”。中文檢索詞:髖骨骨折/股骨頸骨折/股骨近端骨折、繼發性骨折、預防、管理、護理、康復、鍛煉。檢索時限為建庫至2022年12月24日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:符合PIPOST標準;語言為中文或英文。排除標準:文獻類型為指南解讀,質量評價為C級的指南;重復發表或翻譯版本;會議摘要或無法獲取全文的文獻;系統評價的計劃書。

1.4 文獻質量評價標準

1)對納入的指南采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[6]進行指南的質量評價,指南的推薦等級分為3級:A級為強推薦;B級為弱推薦; C級為不推薦。2)對納入的系統評價采用系統綜述評價工具(Assessment of Multiple Systematic Review,AMSTAR)[7]進行評價,該評價工具包括11個條目,各條目的評價標準分為是、否、不清楚、不適用。3)對納入的專家共識通過專家共識評價工具(JBI,2016)[8]進行評價,該評價工具包括6個條目,各條目的評價標準為是、否、不清楚、不適用。4)對證據總結和臨床決策文獻,追溯證據的原始文獻,再根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。若原始文獻有隨機對照試驗,則采用Cochrane風險偏倚評價工具進行評價。

1.5 文獻質量評價過程

所有文獻均由2名具有循證醫學背景的研究人員獨立完成,評價有分歧時,由第3名研究人員進行裁決。當不同來源的證據結論存在沖突時,應遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先的原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

初步檢索,共獲得相關文獻871篇,剔除重復文獻183篇,經閱讀標題和摘要后剔除明顯不符合納入標準文獻630篇,閱讀全文并經過質量評價后最終納入16篇文獻。包括5篇指南、1篇最佳實踐、5篇專家共識、5篇系統評價。納入研究一般特征見表1。

表1 納入研究的一般特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南及最佳實踐的質量評價結果

共納入5篇指南[9-13],經評價4篇為A級,1篇為B級;納入1篇最佳實踐[14],經評價為B級。具體質量評價結果見表2。

表2 指南及最佳實踐的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果

本研究共納入5篇系統評價[20-24],其中2篇[21-22]所有條目的評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量高,準予納入;1篇[20]除條目6為“不清楚”外,其余條目均為“是”,研究設計比較完整,準予納入;另外2篇[23-24]除條目11為“不清楚”外,其余條目均為“是”,研究設計比較完整,準予納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果

共納入5篇專家共識[15-19],其中3篇[17-19]研究所有條目的評結果為“是”,研究設計完整,整體質量高,準予納入;另外2篇[15-16]的研究除了條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“不清楚”外,其余條目均為“是”,研究設計較完整,整體質量較高,準予納入。

2.3 證據表述及匯總

由2名研究者對納入文獻進行證據的提取與整合,整合標準為:若某個主題只有1篇文獻做出推薦,則納入此推薦;若某個主題存在多篇文獻做出相同或相似推薦意見,則通過綜合整理為1條推薦意見;若某個推薦主題存在不同的推薦意見,將互補內容整合為1條推薦意見。之后由2名老年科專家進行審校,由1名循證護理專家、2名老年護理專家、2名骨科護理專家和2名護理管理者通過專家會議,將匯總的證據劃分主題,最終確定了多學科合作團隊、評估、營養飲食、用藥指導、功能鍛煉和健康宣教6個主題,共17條最佳證據,見表3。

表3 老年髖部骨折病人二次骨折預防的最佳證據

3 討論

第1條～第4條證據強調多學科團隊合作指導的必要性和評估的重要性。最初的髖部骨折往往是隨后惡化的先兆,這些病人發生繼發跌倒的可能性是正常人的2～4倍;在60歲以上的病人中繼發骨折相對危險度女性為1.95[95%CI(1.70,2.25)]、男性為3.45[95%CI(2.68,4.48)][25]。目前,骨折聯絡服務被認為是二級預防骨折的金標準[24],骨折聯絡服務項目主動識別高危病人并啟動骨骼健康評估,已證明可降低再骨折率[26]。病人接受骨密度、骨折風險評估、營養、肌肉力量等評估,可以更好地識別病人康復各階段問題,后續護士可在多學科團隊的幫助下進行長期的隨訪及指導,根據病人及照顧者需求制定個性化方案,最終達到降低骨折再發生率、提高病人生活質量的目的。

第5條～第14條證據是針對病人的營養飲食及功能鍛煉方面的指導。由于單獨的營養治療并不能降低死亡率,通常容易忽視營養不良、肌肉減少和虛弱等老年營養問題。目前,MNA-SF是營養狀態評價最常用的工具,能夠準確反映老年髖部骨折病人的營養狀況,可能是最適合髖部骨折病人臨床結局的營養篩查工具[20]。老年髖部骨折作為骨質疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型,骨質疏松是病人不容忽視的危險因素[15-18]。研究顯示,維生素D和鈣劑是抗骨質疏松的基礎,適量攝入可降低15%的骨折發生風險,推薦維生素D每日補充至少800 IU,鈣每日可服用800～1 200 mg[27],在應用時應注意個體差異和安全性,定期監測血鈣、尿鈣濃度[16]。太極拳對老年人來說是一種輕中度有氧鍛煉方式,對增強肌肉力量、緩解骨密度下降有積極作用,建議至少持續鍛煉12個月[28]。研究發現,營養和運動的有效結合對老年人身體功能有著積極的影響,可促進肌肉蛋白質的合成,改善老年病人的肌肉力量[29]。功能鍛煉應在多學科團隊評估允許后盡早進行,通過肌力鍛煉、日常生活活動能力訓練、平衡訓練等多元混合訓練,來改善老年病人身體功能。

第15條～第17條證據是針對藥物治療的指導。目前,大多數對于藥物治療的研究是針對絕經后婦女,僅有少量低質量的文獻對男性二次骨折發生率進行研究[11]。就目前研究結果來看,雙膦酸鹽類藥物已經作為降低骨折風險的一線治療藥物被臨床指南推薦[15],現已明確,骨折術后早期(2周內)使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合[30]。研究顯示,雙膦酸鹽預防繼發性骨折的療效超過了與使用雙膦酸鹽相關的骨折愈合受損的可能風險[31]。病人可能會出現惡心、反酸等,合并活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病病人慎用,腎功能異常(肌酐清除率<35 mL/min)者禁用。所以藥物的使用,應在多學科團隊的指導下,根據病人不同情況制定用藥方案,不可擅自用藥。

第18條～第22條證據強調了對病人的健康宣教。髖部骨折后,大多數老年病人會出現焦慮、擔心、跌倒恐懼心理,護士要在多學科團隊的指導、幫助下對病人進行心理疏導,讓病人逐漸適應新的生活方式。出院后,護士和家屬應對家庭環境進行評估,安裝必要的扶手等,減少危險源,增加安全點。另外,應指導病人使用拐杖、助行器等輔助用具,提高病人對輔助用具的依從性。病人出院前后,護士要對病人及其家屬做好相關宣教,提高對二次骨折的預防意識,并定期進行隨訪。

4 小結

本研究匯總了22條關于老年髖部骨折病人二次骨折預防的相關證據,從多學科團隊、評估、營養飲食、功能鍛煉、用藥指導、健康宣教6個方面具體闡述了循證證據,為臨床針對老年髖部骨折病人的二次骨折預防提供循證證據。目前,國內外對于其研究大多集中在絕經后女性群體,且多為國外研究。因此,臨床實踐者應充分考慮我國老年病人的需求和文化差異等特點,進行證據轉化與應用。