術后早期主動踝關節屈伸鍛煉及早期負重康復訓練對急性跟腱斷裂病人踝關節功能及活動度的影響

孫 潔,李春梅

跟腱是指連接足跟與小腿的肌腱,也是人體中最粗大的肌腱,由小三頭肌組成,其可協助人體進行奔走跳躍等活動[1]。急性跟腱斷裂是指跟腱在外力作用下發生的急性損傷,常見于運動人群,臨床根據其損傷特點將急性跟腱損傷分為急性閉合性損傷和急性開放性損傷兩種類型,其中以急性閉合性損傷最為常見(本次研究以急性閉合性損傷為主)[2]。相關研究結果顯示,目前我國急性跟腱斷裂的發生率呈增長趨勢,且多以中青年人群為主,因此如何提高急性跟腱斷裂的診療效果成為近年來臨床重視的課題之一[3-4]。目前治療急性跟腱斷裂最有效的方式為手術治療,其具有安全性高、術后恢復快等優點[5]。隨著臨床經驗的不斷積累,臨床醫生發現急性跟腱斷裂病人術后恢復效果存在差異,部分病人術后踝關節功能水平無法達到預期目的,且存在肌腱再斷裂風險。因此,臨床在主張對急性肌腱斷裂病人實施手術治療的同時,也注重完善術后干預措施。術后常規康復鍛煉及早期負重康復訓練是臨床最常用的干預措施,該干預措施具有步驟完善、適用性廣等優點;但近年來有相關研究結果認為可通過術后早期主動踝關節屈伸鍛煉改變病人術后干預時間進而提高病人的臨床干預效果[6]。因此,本研究探討術后早期主動踝關節屈伸鍛煉及早期負重康復訓練對急性跟腱斷裂病人踝關節功能及活動度的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2020年11月—2022年11月115例急性跟腱斷裂病人為研究對象。納入標準:1)符合急性(受傷至手術的間隔時間≤2周)跟腱斷裂的診斷標準[7],經各項檢查確診;2)年齡≥18歲,既往無精神病史;3)既往無雙下肢手術或外傷病史;4)既往體檢,無雙下肢畸形或肢體發育不良;5)跟腱為閉合性損傷。排除標準:1)病人為二次入院或多次入院;2)既往存在跟腱損傷或斷裂史;3)入院檢查或術前檢查提示病人存在跟腱相關性疾病或跟腱周圍組織存在病理性改變;4)合并多種(≥2種)下肢疾病的病人,如風濕性關節炎、關節滑膜炎、骨關節炎等;5)依從性較差,無法配合完成術后康復訓練的病人。

采用隨機數字表法將入選病人分為對照組與觀察組。對照組病人57例,男36例,女21例;年齡18～49(33.56±3.27)歲;左側跟腱斷裂29例,右側跟腱斷裂28例;跳躍致傷18例,奔跑致傷19例,其他活動致傷20例。觀察組病人58例,男35例,女23例;年齡19～52(33.74±3.59)歲;左側跟腱斷裂31例,右側跟腱斷裂27例;跳躍致傷17例,奔跑致傷22例,其他活動致傷19例。兩組病人性別、年齡、跟腱斷裂部位、跟腱致傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已取得醫學倫理委員會審核同意,并與病人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組病人手術及診療過程均由同一醫療小組負責,且給予兩組病人早期負重康復訓練。具體干預措施:在病人術后6周內給予病人跟腱保護靴固定,并于前4周依次加入6 cm楔塊使踝關節保持跖屈位(每個楔塊厚度為2 cm,即在術后前4周安放3個楔塊);術后第5周起每周去除1個楔塊;術后前4周對病人進行部分負重干預,重量在0.5～1.0 kg,具體重量以病人耐受程度為準;術后第5周起給予病人全部負重干預,重量在1.0～1.5 kg,具體重量以病人自身病情恢復程度及耐受程度為準。

在上述干預措施基礎上,給予對照組病人術后常規康復鍛煉。具體干預過程:術后1周病人可在康復治療師的建議及指導下進行踝關節輕微活動,主要活動方式以被動、主動屈伸腳趾為主,活動頻次為每日2次,每次10 min;術后2周起可增加病人的活動時間及活動幅度,活動頻次仍然為每日2次,活動時間增加至每次15 min;術后3周可將病人下肢石膏(或跟腱保護靴)更換為短腿石膏,并引導病人進行自主鍛煉,鍛煉方式以主動、被動踝關節屈曲為主,活動頻次為每日2次,活動時間為每次15～30 min。

觀察組病人術后3 d即開始進行主動踝關節屈伸鍛煉。具體干預過程:術后3 d,囑病人將患肢抬高并進行跖趾關節屈身運動,同時對近端髖關節進行抗阻訓練,鍛煉股四頭肌伸縮強度,活動頻次為每日2次,每次5～10 min;術后第4天～第7天,在康復醫生或其家屬保護下引導病人下床活動,注意在下床活動期間給予病人雙拐支持,避免患側肢體負重,囑病人在下床活動過程中做抬腿訓練(前、后、側位),活動頻次為每日2次,活動時間為每次10～15 min,運動周期在術后第4天～術后第2周畢;術后第3周起康復訓練方式與對照組相似。

兩組病人干預時間均為3周(此為觀察周期,兩組后期診療過程相似,無對比意義),住院治療時間為1個月。

1.3 觀察指標

1)踝關節功能:在實施干預前及干預1個月后,應用跟腱斷裂評分(Achilles Tendon Rupture Score,ATRS)、美國足與踝關節協會(AOFAS)踝與后足功能評分評估病人的踝關節功能水平。ATRS量表分數在0～100分,病人得分越高說明其跟腱功能水平越好。AOFAS踝與后足功能評分量表包括疼痛、功能、對線3個方面,分數在0～100分,病人得分越高說明其踝關節功能越好。2)踝關節活動度:在實施干預前及干預1個月后,應用醫用量角器測量并比較兩組病人踝關節背伸、跖屈活動度,并計算兩組病人的跟腱相對靜息角(R-ATRA)。R-ATRA=患側跟腱靜息角(ATRA)-健側ATRA。3)并發癥情況:比較兩組病人術后干預期間(3周內)出現再斷裂、疼痛、感染、肌肉萎縮等并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組病人干預前后踝關節功能評分比較 單位:分

表2 兩組病人干預前后背伸、跖屈活動度及R-ATRA比較 單位:°

表3 兩組病人術后干預期間并發癥總發生率比較 單位:例(%)

3 討論

急性跟腱斷裂是臨床常見的下肢肌腱損傷,多見于中青年人群及運動人群,對病人下肢運動功能及行走能力影響較大[8-9]。對于該病的治療,臨床主張以保守治療或手術治療為主,其中保守治療主要針對跟腱不完全斷裂的病人或具有明顯手術禁忌證的病人;手術治療則是目前治療急性跟腱斷裂的首選治療方案[10-11]。相關研究結果顯示,單純對急性跟腱斷裂病人實施手術治療并不能完全治愈該類疾病,術后手術切口感染、手術切口疼痛、術后跟腱再斷裂等一系列手術并發癥是影響診療效果常見的干擾因素,除此之外,如何提升此類病人預后踝關節功能也是臨床診療過程中需要考慮的問題[12-13]。早期負重康復訓練是目前臨床最常用的術后干預措施,該干預措施可通過逐漸增加患肢負重水平提高患側肢體的肌肉力量,避免肌肉組織及肌腱組織在愈合過程中發生有害改變,有助于加快患側肢體組織中膠原纖維成熟進程,達到早期愈合、快速恢復的診療目的[14]。但隨著醫療技術的不斷發展及醫療觀念的不斷進步,臨床醫生對急性跟腱斷裂術后病人踝關節康復訓練的開始時間出現爭議,因此臨床對術后常規康復鍛煉及早期(術后3 d即開始)主動踝關節屈伸訓練的選擇一直存在爭議。

跟腱是連接踝關節最粗大的肌腱,對協助踝關節進行跖屈、背伸、內翻、外翻等均具有重要作用。急性跟腱斷裂病人由于跟腱失去連接,喪失肌腱收縮功能,此類病人踝關節無法完成主動跖屈運動,背伸、內翻、外翻等運動均會受到不同程度的影響[15-16]。本次研究結果顯示,干預后觀察組病人ATRS評分、AOFAS踝與后足功能評分均高于對照組,證明術后早期主動踝關節屈伸訓練可有效改善病人術后踝關節功能。術后常規康復鍛煉于術后1周開始,訓練強度由主動、被動腳趾屈伸運動逐漸加強,該干預方式雖然安全,但延長了術后恢復進程,病人肌腱組織在愈合過程中極易出現組織粘連等不良情況,進而對病人術后踝關節功能產生影響[17]。術后早期主動踝關節屈伸訓練從病人術后第3天開始,訓練方式遵循“自上而下,循序漸進”的原則,通過早期對髖(髖關節抗阻訓練)、膝(抬腿訓練)關節運動帶動踝關節活動,一方面規避了被動運動對術后跟腱的牽拉刺激,避免康復訓練過程中出現意外情況;另一方面增加了病人自身對運動強度的把控,通過下肢整體運動的方式促使神經對肌肉纖維及斷裂肌腱產生生理性刺激,加快膠原纖維的成熟進度,促進斷裂肌腱愈合,進而改善病人術后踝關節功能。

踝關節活動度是評估病人踝關節預后效果的參考指標之一,其對評估病人預后行走能力、運動能力及病人下肢力線水平均具有參考意義[18-19]。本次研究結果顯示,干預后觀察組病人踝關節背伸活動度、跖屈活動度均大于對照組,R-ATRA小于對照組,證明術后早期主動踝關節屈伸訓練可以提高病人的踝關節活動度。術后早期負重康復訓練在病人負重干預期間通過增減楔塊的方式為踝關節保留屈伸功能提供支持,也為后期改善病人踝關節屈伸活動度提供先決條件。但是,術后常規康復訓練開始時間較晚,且訓練過程主要以主動、被動運動相結合的方式為主,此種訓練方式運動幅度較為保守,訓練進程較慢,不利于術后關節活動度的盡快恢復;術后早期主動踝關節屈伸訓練過程中主張以主動運動為主,并在術后早期鼓勵病人進行床旁活動、下床運動等,通過病人術后自主運動方式對病人運動強度進行調整,既保證了病人運動的安全性又可通過運動的方式對病人踝關節活動角度及運動幅度進行調節,促使術后踝關節活動度與正常生理活動度相契合,進而提高病人踝關節活動度。

再斷裂、疼痛、感染、肌肉萎縮是急性跟腱斷裂術后病人常見的并發癥。本次研究結果顯示,觀察組病人術后并發癥發生率低于對照組,證明術后早期主動踝關節屈伸訓練的干預安全性較高[20]。這是因為踝關節活動度及踝關節功能水平的提高同時代表病人臨床診療效果的提高,由此可推斷進行術后早期主動踝關節屈伸訓練的病人跟腱預后效果較好,肌腱韌性較強,因此發生跟腱再斷裂的人數較少;早期主動踝關節屈伸訓練以病人主動訓練為主,因此避免被動運動時外力作用對跟腱的牽拉刺激,降低了病人的疼痛程度;早期運動在干預過程加快了斷裂跟腱周圍組織血液的流動速率,有助于避免炎性反應的發生,進而降低感染發生率,同時早期運動也可避免斷裂周圍組織在愈合過程中發生粘連萎縮。本次研究著重探討了早期主動踝關節屈伸訓練對病人踝關節功能、踝關節活動度的影響機制。

本次研究仍存在以下不足:為降低研究干擾因素對最終結果的影響,本次研究排除了跟腱病理性改變病人,后續研究可對此進行補充研究;本次研究選取例數相對較少,可進一步擴充研究樣本量,降低誤差。

綜上所述,術后早期主動踝關節屈伸訓練及早期負重康復訓練應用于急性跟腱斷裂術后病人,可有效改善病人術后踝關節功能,提高病人踝關節運動角度及關節活動度,增強病人的整體診療效果,且干預安全性高。