全膝關節置換術后恐動癥病人早期活動方案的構建及應用研究

宋凌霞

隨著人口老齡化進程加速,需進行全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)的病人例數越來越多。據報道,我國每年由于膝關節病變需進行TKA手術的病人有5萬～7萬人[1]。TKA可有效矯正膝關節病變病人的關節畸形、緩解關節疼痛并提高病人生活質量[2]。隨著快速康復理念的深入,相關研究證實,TKA術后早期活動能夠有效預防術后關節粘連、萎縮及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生,加速膝關節功能恢復進程。然而大部分TKA病人因術后疼痛導致機體對疼痛的敏感性增強,從而對活動產生過度恐懼現象,即恐動癥,從而導致病人難以堅持康復訓練,從而影響手術治療效果[3-4]。研究發現,TKA病人術后恐動癥發生率高達31.8%,嚴重影響病人功能鍛煉依從性,不利于病人身體康復[5]。目前國內針對恐動癥病人主要采用認知行為干預、個性化的疼痛教育等方法緩解病人恐動癥狀,促進了病人的康復,但并沒有針對TKA恐動癥病人的規范化早期活動方案。因此,本研究在循證基礎上針對TKA病人恐動癥的認知行為現狀特點制定早期活動方案,以提高TKA病人治療效果,促進病人身體康復。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取遵義市某三級甲等醫院骨科首次行TKA的病人為研究對象。納入標準:首次實施單側TKA;意識清楚,能夠通過文字或語言進行正常交流;知情并同意參與本研究;使用恐動癥評估簡表(TSK-11)評定>26分[6]。排除標準:病人精神異常或者認知障礙,無法與醫護人員進行正常溝通與交流;病人合并嚴重的重要臟器(心、肝、肺、腎等)疾病。根據預試驗計算出樣本量為216例,選取2020年1月—2020年12月收治的108例TKA術后恐動癥病人作為對照組,選取2021年1月—2021年12月收治的108例TKA術后恐動癥病人作為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位:例(%)

表2 兩組病人干預前后恐動癥評分、膝關節評分、疼痛評分比較 單位:分

表3 兩組病人術后首次下床活動時間、住院天數、住院費用及日常生活能力評分比較

表4 兩組病人術后并發癥發生情況比較 單位:例(%)

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組實施骨科術后常規護理措施,病人入院即刻護士便進行入科宣教,告知疾病相關知識以及早期進行活動的重要性。指導病人掃描科室膝關節圍術期護理二維碼,視頻講解圍術期踝泵運動、股四頭肌運動、臀肌收縮運動、呼吸功能鍛煉的方法和注意事項。術后返回病房采取冰敷、抬高術側肢體等方法來減輕手術創傷所引起的關節腫脹及疼痛。定時動態評估病人的疼痛水平,采用預防性鎮痛、多模式鎮痛等疼痛管理方法減輕病人疼痛。術后指導病人繼續進行肌力訓練、直腿抬高訓練、壓膝訓練,遵醫囑使用持續被動關節松動訓練儀進行關節被動訓練,直至膝關節屈曲大于90°,醫生評估病人功能恢復情況,符合相關標準后出院。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 組建早期活動管理小組

組建恐動癥早期活動管理小組,小組成員共8人,包括骨科醫生、麻醉醫生、康復醫生、康復技師、心理治療師各1人,骨科專科護士3人。早期活動管理小組負責病人疾病狀況評估、恐動癥干預方案的制定與實施、疼痛管理、功能鍛煉指導。

1.2.2.2 制訂早期活動方案及實施流程

首先研究小組對膝關節置換術后早期活動的相關文獻、專家共識及臨床實踐指南進行文獻檢索及分析,綜合麻醉醫生、骨科醫生、康復醫生、心理治療師、專科護士的意見,基于快速康復理念結合TKA恐動癥病人的認知行為現狀特點,聚焦早期活動的時間、方法、頻率、強度、安全等方面進行頭腦風暴分析,形成TKA恐動癥病人早期活動方案及實施流程。

1.2.2.3 培訓及考核

對參與研究的早期活動管理小組人員恐動癥相關概念及產生的機制、疼痛管理、恐動癥相關知識、各種量表的使用方法、早期活動方案的內容及實施流程進行培訓。培訓后進行考核,參與研究人員考核合格率為100%。

1.2.2.4 早期活動方案的實施

根據早期活動方案制定恐動癥病人術后早期活動執行清單。

入院第1天:由醫生、護士共同對病人進行全面的評估與溝通,包括身體評估、重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能評估,做好早期活動實施前身體準備。康復醫生指導病人進行術前床上活動、呼吸功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球)、下肢肌力鍛煉(踝泵運動、股四頭肌鍛煉、直腿抬高),每日3組,每組50～100下,肌力訓練健側和患側同時進行。心理治療師及護士共同評估病人的社會心理情況,向病人講解恐動癥對術后康復的不良影響以及早期活動對膝關節功能恢復的重要作用。

術前1 d:康復醫生繼續指導病人進行床上各項活動,專科護士對病人及家屬進行早期下床活動目的、流程、注意事項等的宣教。

術后24 h:加強病人疼痛、營養、功能鍛煉、睡眠管理,并進行恐動癥風險評估。1)術后預防性鎮痛。采用冰敷、抬高術側肢體、自控式鎮痛泵的應用等措施減輕病人疼痛;定時評估病人患肢疼痛程度,及時給予物理或遵醫囑藥物鎮痛。2)早期進食。病人術后回病房后不惡心、不嘔吐,指導病人即刻進食。3)麻醉恢復后指導家屬幫助病人進行被動踝泵運動,每日6組,每組30次,同時進行足趾間活動練習。4)評估病人睡眠情況并及時幫助其改善睡眠情況。5)由骨科專科護士使用TSK-11評估病人恐動風險,若判定為恐動癥,則由早期活動管理小組根據病人目前的心理特征、活動需求以及膝關節功能現狀等實施個性化干預方案。

術后第1天:1)下床活動綜合評估。充分評估病人是否具有早期下床活動指征,包括關節活動度、肌力、平衡力、感覺能力、轉移能力評定、傷口情況,并對病人的疼痛耐受程度進行評估。2)下床活動前準備。再次向病人和家屬強調早期下床活動的重要意義。采用預防性鎮痛法積極控制病人的疼痛,評估病人營養狀態、肌力狀態、抗阻力情況,根據病人情況選擇合適輔助器具,評估病人下床活動時的能力及風險,繼續進行踝泵運動、股四頭肌鍛煉、臀肌收縮運動、屈膝、壓膝和踝關節抗阻屈伸等運動。3)早期下床活動方案實施。首次下床活動由骨科醫生、護士、康復醫生共同評估病人的四肢肌力、關節活動度。指導病人在床旁進行坐位的屈膝、垂腿活動。夾閉引流管,指導病人緩慢由床上轉移到椅子上,坐位休息3 min。指導床邊站立3 min后進行床旁活動。

術后第2天、第3天:護士對病人的活動安全性進行評估,繼續指導病人進行功能鍛煉。1)評估病人活動環境,保持地面干凈、整潔、無障礙物;2)下床活動中妥善固定傷口引流管,避免脫落;3)病人在繼續進行肌力、關節活動度、轉移能力、負重能力訓練和日常生活能力的鍛煉過程中,密切觀察病人活動過程中有無頭昏、心悸、胸悶等不適,傾聽病人主訴;4)每日根據病人病情、體力情況安排病人的活動時間,使病人膝關節屈曲角度逐步增大至90°～120°,并能夠自主完成直腿抬高。

出院前:制定功能恢復標準。1)評估病人膝關節功能恢復情況;2)個性化調整活動方案并制訂出院后活動方案;3)制訂隨訪計劃。

出院:出院隨訪方案的落實。1)病人出院后,醫生及護士通過門診隨訪及網絡化的延續性護理服務,督促病人繼續進行功能鍛煉;2)運動指導。鼓勵病人進行走路、游泳、跳舞等低強度運動,避免跑步、登山、足球等膝關節過度負重或高強度的活動。

1.3 評價指標及工具

主要評價指標包括恐動癥評分、疼痛視覺模擬評分、膝關節功能評分;次要指標包括術后首次下床活動時間、術后并發癥發生情況(包括肺部感染、下肢靜脈栓塞癥等)、住院時間、住院費用、日常生活能力[采用日常生活活動能力量表(Barthel指數)評估,滿分100分,得分越高表明日常生活能力越高]等。

1.3.1 病人一般資料調查表

根據研究內容,結合相關文獻資料、恐動癥影響因素自行設計一般資料調查表,包括病人性別、年齡、文化水平、職業、基礎病及醫療費用支付形式等。

1.3.2 恐動癥評估簡表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-11)

TSK-11由Woby等[7]編制,由蔡立柏等[6]漢化,漢化的量表Cronbach′sα系數為0.883,重測信度為0.798。該量表包括3個維度,共11個條目,每個條目評分為1～4分,總分為各條目得分之和,>26分即可診斷為恐動癥,得分越高表明恐動情況越嚴重。干預前、干預后(術后第3天)使用TSK-11評估病人恐動情況。

1.3.3 疼痛視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale,VAS)

VAS用于評估病人對疼痛的主觀感受,以1～10分為評分尺,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,得分越高表明疼痛程度越重。干預前、干預后(術后第3天)使用VAS評估病人活動狀態下疼痛情況。

1.3.4 膝關節評分(Hospital for Special Surgery knee score,HSS)

HSS由美國特種外科醫院Insall等[8]制定,該量表由7項問題組成。其中疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩定性(10分)6項為得分項;是否使用助行器,伸直滯缺、內外翻畸形為扣分項目。HSS評分表總分為0～100分,得分越高表明膝關節功能越好。干預前、干預后(術后第3天)使用HSS評估病人膝關節功能情況。

1.4 資料收集方法

召集研究團隊調查員并進行統一指導培訓,培訓考核合格后方可參與本研究調查工作。填表前,調查員向病人講解問卷填寫方法,病人因視力或文化水平等因素無法完成問卷時,由調查員逐一講解問卷條目,病人回答,調查員代為填寫。收集問卷時檢查問卷填寫情況,填寫不完整者囑其補全。本研究共發放調查問卷108份,回收有效調查問卷108份,有效回收率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 構建的早期活動方案能夠有效減輕TKA術后恐動癥病人恐動程度及疼痛程度,促進膝關節功能恢復

術后早期下床活動是加速康復的一項重要干預內容,但由于TKA術后病人對疼痛的認識不足,從而懼怕活動后疼痛加劇以及活動時膝關節再次受損而加重病情,所以病人術后不愿意活動,嚴重影響了病人術后的早期活動及功能恢復。針對這種情況,本研究組建了由骨科醫生、骨科專科護士、康復醫生、康復技師、心理治療師、麻醉醫生組成的多學科合作團隊,從病人的生理、心理、恐動程度以及自我管理能力等多方面進行階段性評估,以相關文獻、專家共識及臨床實踐指南為依據,從活動方法、頻率、強度、時間、流程等方面進行綜合設計,把零散的證據整合,形成專業化、規范化的護理實施方案及流程,為TKA術后恐動癥病人早期活動提供專業化、個性化指導。本研究結果顯示,觀察組病人干預后首次下床活動時間早于對照組(P<0.001),恐動癥評分、疼痛評分、住院費用均低于對照組(P<0.001),住院天數短于對照組(P<0.001),觀察組病人干預后膝關節功能評分及日常生活能力評分均高于對照組(P<0.001),與相關研究[9-13]結果一致。分析原因可能是,由骨科醫生、護士、康復醫生、心理治療師、麻醉醫生等組成的多學科團隊為病人制訂科學、合理的早期活動方案,在專業化、規范化流程的管理下,早期活動中遵循由少至多、簡單到復雜、被動與主動相結合的原則,提高病人早期活動積極性。在疼痛管理方面骨科醫生、專科護士、麻醉醫生等定時動態評估病人疼痛水平,早期活動管理小組成員根據病人的心理特征、活動需求以及膝關節功能現狀等實施個性化的恐動癥干預方案,術前術后及時進行心理疏導和認知行為干預,緩解了病人緊張、恐懼情緒,使病人在術后早期活動中不斷獲得自信心以及成就感,提高了病人早期活動的依從性;術后采用加壓冰敷、抬高患側肢體、使用自控式鎮痛泵等措施減輕了病人的疼痛,管理小組成員定時評估病人患肢的疼痛程度,及時給予物理或藥物鎮痛方法幫助病人控制疼痛,降低了病人的恐動程度,提高了病人早期活動意識,有利于病人膝關節功能恢復和日常生活能力的提高,同時也縮短了病人的住院時間并減少了住院費用。

3.2 構建的早期活動方案能夠減少肺部感染、下肢靜脈栓塞癥等相關并發癥發生

本研究結果顯示,觀察組病人干預后肺部感染、下肢靜脈栓塞癥的發生率均低于對照組(P<0.001),與林妙君等[14]的研究結果一致。分析原因可能是,通過全面的病人評估與宣教、多學科協作、恐動癥評估,疼痛、營養、功能鍛煉、睡眠等綜合管理,下床活動綜合安全評估等為病人制定個性化的專業指導,減少了病人下床活動跌倒或受傷的風險,使病人術后能夠順利安全地早期下床活動,從而減少了病人術后床上的停留時間。術前、術后定時指導病人進行呼吸功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球),能夠增加病人肺活量,增強肺功能,從而減少了肺部感染的發生。早期肌力鍛煉(踝泵運動、股四頭肌鍛煉、直腿抬高)等活動不僅可以增加病人肌肉力量,減少膝關節周圍組織粘連,提高膝關節穩定性,而且可為負重、行走等活動的開展奠定穩固的基礎,還可促進傷口愈合及下肢靜脈回流,減輕手術部位局部腫脹與疼痛,進而起到預防下肢靜脈栓塞癥發生的目的,最終達到促進病人膝關節功能的快速恢復[15]。

4 結論

本研究構建的TKA術后恐動癥病人早期活動方案經驗證安全、可行,符合TKA術后恐動癥病人膝關節功能恢復的實際需求,能有效降低病人恐動及疼痛程度,提高病人術后早期活動依從性,減少相關并發癥發生,促進膝關節功能恢復,提高病人日常生活能力。但本研究仍存在一定的局限性:本研究觀察和干預時間較短,僅限于住院期間,對膝關節遠期功能恢復情況和病人生活質量影響方面未進行深入研究。未來仍需開展大樣本、多中心、延續性的院外干預研究,以進一步驗證和完善本方案。