醫學模擬技術在臨床護理教學培訓與考核中的應用研究

常穩重 李亞茹 杜 帆 海之曦

（內蒙古自治區人民醫院護理部，內蒙古 呼和浩特，010017）

臨床技能培訓是復合應用型專科護士培養的主要途徑，也是護理繼續教育的主要形式。科技的進步對高等醫學教育的體系及模式提出范式變革的要求，特別是在智慧教育觀念大力發展的影響下，以人工智能、信息交互、學習分析等技術為基礎的具有創新性、啟智性和智能化特點的醫學模擬技術應運而生，為臨床技能培養手段的升級提供了良好契機，為最大程度提高各層級護士的臨床工作能力奠定了堅實的基礎[1-2]。截止目前，醫學模擬技術在臨床護理教學培訓中的系統化程度還遠遠不夠，技能訓練的功能性、交互性以及教學反饋的實操性等均有待改善[3]。本研究旨在嘗試進一步對醫院臨床護理教學培訓中醫學模擬技術的構建應用進行探討，以期為新型護理培訓形式與傳統實踐教學的深度融合起到借鑒作用。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過整群抽樣將2021年1月—2021年12月在內蒙古自治區人民醫院參加實踐技能培訓與考核的210 名N0～N1層級護士納入研究，年齡24～32 歲，全部為女性。以上參訓學員按隨機數表法分入試驗組（105 例）和對照組（105例）。試驗組平均年齡（27.68±3.29）歲；學歷：大專44 名，本科61 名；民族：漢族95 名，蒙古族10 名。對照組平均年齡（27.10±3.21）歲；學歷：大專41 名，本科64 名；民族：漢族97 名，蒙古族8 名。兩組教學時數全部為60 學時。兩組參訓護士人口學資料、試驗教學時數等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。全部參訓學員知悉研究內容、自愿參與培訓。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均為正式在編護士。

排除標準：不能全程完整參加培訓教學者。

1.3 方法

兩組均以崗位勝任力為核心，以醫院臨床實踐技能中心為教學平臺，依據臨床專科護理教學要求設置培訓課程，對照組執行傳統教學模式（CBL 教案+專題演練），試驗組參照國際上最新的臨床技能培訓理論，以學員為中心，把模擬作為實戰，創建基于智能模擬人、情景模擬和智慧課堂相結合的教學體系（模式）。

試驗組教學方案：（1）教學體系建構思路與平臺準備。在醫學模擬技術視域下組建專科教學團隊，突出先進的醫學模擬設備的載體特性，以護理“三基”訓練為主線，制訂詳細的試驗預案并做好教師準備。具體內容包括：①在有限教學時數內確定基于高仿真醫療環境、小規模限制性在線課程（SPOC）資源的模擬訓練課程及教學路徑導圖。②完善與培訓課程相匹配的教學資源信息庫、生理驅動型人機對話網絡教室建設，進行標準化智能模擬人SimMan/ECS 以及模擬病房的選擇與維護，合理安排模擬醫療環境、模擬患者、功能訓練試驗室、模擬手術室等集約化軟件及其輔助耗材的管理計劃，保證硬件平臺的運行完好率。③以思維訓練及評測系統（DxR clinician/DxR nursing SELECT）為導航，制訂詳細的教學形成性考評細則，以此為依托做好教學培訓的考核體系優化，真正實現以考促教、以考促學。（2）培訓教學的實施計劃。①教學實施的核心要素：教學實施的核心是利用SimMan3G高仿真模擬人（SimMan3G 按后臺指令臨摹病患體征、狀態、聲音；可模擬胸廓起伏、動脈搏動、呼吸音、發紺等體征和病理生理改變，如神經內科系統腦疝、呼吸肌麻痹生理特征）按設定程序還原特定情境及案例（如深靜脈置管技術、心肺復蘇與心血管急救），復制常規醫療設備的配套使用（如監護儀、呼吸機、中心供氧、電除顫）。每個模擬病例為一個實訓單元，通過可控、可重復的模擬操作和綜合訓練，使學員直接參與“護理診斷”,處理“典型案例問題”，完成真實臨床經驗積累。②模擬教學的訓練路徑：培訓者根據課程要求在模擬病房、模擬手術室以SP 病例為中心開展導學示教（前臺教師和后臺輔助教師同步）。示教時間一般設定為15～20 min，以SimMan3G 孕婦腹部觸診為例，教師通過模擬問診、查體，主導虛擬病例的護理診斷和床旁護理操作，快速引導學生進入臨床情境。學員在教師帶領下，利用模擬設備的高仿真、多維調控和可重復性特點獨立訓練或分組訓練，后臺輔助教師隨機根據操作進度調整SP 病例或智能模擬人的生理指標、病情發展及轉歸，學員在訓練環節也根據訓練情境的變化不斷轉化角色，以使試驗載體更具典型性和動態化特征[4]。③模擬教學中臨床思維的引領步驟：教師在模擬教學理念中要進一步落實對學員系統臨床思維的引領過程，每個訓練階段要適時安排反思環節（主要是關于技能操作的難點）以滿足教學需求。在重要知識點理解和典型操作訓練時，教師要重視學員在模擬技能模板下“虛擬——現實”思維通路的變化過程，根據訓練進度，借助模擬設備實時提取不同專科護理病案的循證問題組件，將多個學科知識相融合，讓抽象、枯燥的模擬操作轉化為主動循證過程，使學員始終感知真實救護環境并對各項復雜操作形成快速反應[5]。④模擬教學中形成性考評策略的系統化：考核形式和內容的多樣化是模擬教學形成性考評策略的重點。本研究提出的具體策略是：（1）在模擬訓練計劃開展前，教師要根據教學進程設置合理的、有代表性的前測環節，通過前瞻性導入模擬技術資源，布置思考題，讓學員在課前加強準備，提前介入對模擬病例或重要操作任務的理解；（2）突出訓練過程的后測環節，訓練中要增加開放性課題設計，借助模擬技術的即時反饋特點并依托ECS 仿真模擬設備視聽兼備的優勢，精心準備隨堂測試環節，檢測學生對訓練任務的掌握程度，加深學習記憶；（3）參照智慧課堂理念，設計OSCE 終極測試環節，形成性能力測試：基于電子仿真設備和模擬人的實訓操作考試；在線評價：根據護考系統完成無紙化理論測評。

1.4 觀察指標

①運用《中文版批判性思維能力測評量表（CTDICV）》[5]對兩組參訓護士臨床思維能力進行調查。CTDI-CV含7 個維度（尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、自信心、求知欲、認知成熟度）、70 個條目。按“非常贊同”到“非常不贊同”分為6 級評分，負性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦分。分值越高表明評判性思維能力越強。②對兩組學員護理專科技術能力的形成性進行標準化考核，考核項目為：理論基礎、技能操作實踐、個體化診療計劃和護理病歷書寫等，護理優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③使用《教學評估問卷》獲取兩組學員對各自教學體系的滿意度。問卷在參閱相關文獻[6-10]基礎上團隊自行設計，經專家評審并進行預試驗，調查項目包括：訓練模式與臨床的契合度、訓練過程合理性、激發自主學習能力、促進認知記憶、考核形式的適配性5 項，問卷由學員本人填寫，采用Likert 5 級計分法，計算總分，評分越高，提示教學滿意度越好。經檢驗該問卷內效度系數為0.91，Cronbach’sα 系數為0.909。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，比較行t 檢驗；計數資料以[n（%）]描述，比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員CTDI-CV 評分比較

與對照組比較，試驗組學員CTDI-CV 總分及部分維度評分顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學員CTDI-CV 評分比較 （±s，分）

表1 兩組學員CTDI-CV 評分比較 （±s，分）

組別人數尋找真相開放思想分析能力系統化能力自信心求知欲認知成熟度總分對照組10527.15±6.7830.61±8.1031.30±6.5028.21±7.2024.15±4.2922.45±4.3528.20±8.04193.25±40.27試驗組10528.13±5.1735.50±6.4737.43±5.2429.07±6.5237.30±5.3029.42±5.2934.17±5.03230.71±38.11 t 0.9623.067 4.2260.742 7.2855.707 4.933 4.005 P 0.3370.006＜0.0010.461＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組學員護理專科技術能力的形成性考核成績比較

護理專科技術能力形成性考核結果顯示，試驗組理論基礎、技能操作實踐和個體化診療計劃的優良率均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學員護理專科技術能力形成性考核成績比較 [n（%）]

2.3 兩組學員教學評估問卷調查情況比較

試驗組學員對教學體系的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學員教學評估問卷調查情況比較 （±s，分）

表3 兩組學員教學評估問卷調查情況比較 （±s，分）

組別例數訓練模式與臨床的契合度訓練過程合理性促進認知記憶激發自主學習能力 考核形式的適配性對照組1055.73±1.295.27±1.454.19±1.134.69±1.71 7.20±1.67試驗組1057.82±1.358.35±1.515.80±0.856.22±1.4511.18±2.07 t 3.522 7.9233.0912.821 7.294 P 0.026＜0.0010.0300.047＜0.001

3 討論

3.1 醫學模擬技術在臨床護理實踐教學中的策略分析

隨著臨床技能教學平臺導入醫學模擬技術，專科技能培訓課程和綜合技能培訓課程依托智能化設備開展模擬教學獲得了一定成果，對傳統的臨床技能培養方式產生了較大影響。既往多項研究表明，臨床技能培訓中心在高端智能模擬教學系統支持下，通過軟硬件設備虛擬臨床情景及操作，有利于學生對專業技能的理解和掌握，能夠很好地提高訓練效率，對住院醫師、層級護士、醫技人員專科技能訓練極為有利，對教學形式、考核形式和教學實用性等方面有很好的應用性，特別是將微課結合高仿真綜合模擬技術應用于崗前培訓中，對提高學員突破學習重點、提高技能水平有重要幫助[2，11-13]。雖然模擬教學模式在國內逐步得到開展，但截止目前，此項技術與護士技能培訓的結合仍不夠，總體來看，沒有成為培訓教學中的主流。由于各種客觀因素制約，既往開展的模擬技術實踐教學模式存在一些問題，影響了模擬教學的實際應用。在教育規范化和科學化的大背景下，本研究縱覽了有關模擬技術應用的最新成果，根據護士層級培訓的現實需求，依靠建構主義學習方法，在內蒙古自治區人民醫院臨床護理教學培訓與考核中對醫學模擬技術加以利用。

3.2 在臨床護理教學培訓與考核中應用醫學模擬技術可以促進臨床思維能力

本研究基于模擬技術設備的臨床技能教育體系在護理技能教學領域取得了一定成果。評判性思維及臨床思維訓練是護士內化知識與實踐技能轉化的基本條件，此次教學研究中，教學團隊合理利用生理驅動型模擬硬件系統并依靠既往積累的護理案例教學實施經驗，制訂了生理驅動模型仿真模擬實訓理念下的臨床思維訓練的標準化模擬教學步驟，精心構建了現實或虛擬方式下的案例分析、情景模擬、引導性反饋等手段，特別是進一步使護理核心技能培養與智慧課堂進行有機融合，使多種模擬訓練管理場景中教師對臨床思維的導向作用加強，培養并加速了學員“循證動手能力”和“有效處理問題”的習慣。經過一系列整合應用，試驗組學員CTDICV 總分及部分維度評分較對照組顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。陸嫻等[14]研究認為，以智能模擬人為依托的仿真模擬教學使學生技能掌握明顯加快。胡慧嫻等[15]在專科醫師臨床實踐技能考試中有效地利用了虛擬胃鏡技術，移植考核任務到模擬平臺，提示虛擬技術考核系統可反映學員真實操作水平,考題難易適中, 有很好的應用價值，本研究結果與上述研究結果相符。

3.3 醫學模擬技術有利于提高護理學員專科技術能力形成和教學滿意度

借助模擬設備的支持對護士培訓過程中形成性考核的手段進行優化是本次教學研究的重點。本研究兼顧教學評價主體、評價方法和評價手段的多樣性目標，在前測、后測及在線標準化測試三維質量結構模式下，根據模擬系統的條件實施了與常規訓練考核機制不同的交互式學情反饋分析流程，教師通過前臺監測和后臺輔助分析對學員的技能訓練進展以及綜合知識的吸收內化情況實施動態評估，不斷做好學員參與訓練學習的管控過程，一定程度解決了護理專業培訓中存在的客觀結構化臨床考試與實際學習脫節的問題和弊端[16]。護理專科技術能力形成性考核結果顯示，試驗組理論基礎、技能操作實踐和個體化診療計劃的優良率均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，教學評估問卷顯示，試驗組對教學方法的滿意度評價更高，相關調查維度的評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明該教學方案對提升護士層級培訓教學質量具有積極作用，是一次典型的護理教學模式升級，可以為護士專業臨床技能的提升提供幫助。

4 結語

實踐探索表明，基于智能模擬教學理念的指導在臨床護理教學培訓與考核中高質量創建醫學模擬技術應用，有利于參訓學員專科技術能力和批判性思維能力的提高，促進了解決臨床問題的實踐能力，在教學改革實踐中，一定程度上克服了傳統培訓模式的不足，是醫院臨床實踐技能教學平臺質量提升的有效途徑。