公立醫院構建全面預算管理體系的探索與實踐

李潔茹

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，新疆 烏魯木齊 830000）

現階段，隨著我國醫療衛生市場開發力度的增加，公立醫院在經營期間承擔著較重的市場競爭壓力，并承擔一定的社會管理職能與公益職能。全面預算作為一種現代管理工具，引入全面預算，使職工都參與到預算方案的編制、預算執行中，調動職工預算管理的積極性，為預算方案的編制提供更多的醫療服務數據信息，使預算方案編制更加精準科學。同時，全面預算管理模式的推廣實施，可以有效把控醫院經營成本，改善財務狀況，為公立醫院注入了全新發展活力。

一、全面預算管理概述

（一）概念

全面預算管理是根據單位財務狀況、戰略目標與總體發展情況來設定預算目標，再把目標量化分解為若干分支目標、編制預算計劃，協調統籌各科室部門執行預算計劃，從而把單位總體運營成本控制在預期范圍內的一項管理手段。同時，也可將全面預算管理視為貫穿單位全部經營活動的動態管理過程，分解為事前管理、事中管理、事后管理三個階段，事前管理是科學設定預算目標、編制切實可行的預算計劃，事中管理是跟蹤監督預算計劃執行過程與及時采取糾偏調控措施，事后管理是在預算計劃實施完畢后分析各項管理問題形成原因、采取改進措施。

（二）基本特征

根據管理情況來看，全面預算管理有著全員性、全流程的基本特征，公立醫院在構建管理體系時，必須充分保留其特征。

第一，全員性特征。全面預算管理活動需要醫院全體職工共同參與，以目標設定為例，依次把總體預算目標分解為部門科室目標、基層目標、職工個體目標，唯有實現全部的分支目標，才能順利取得預期的管理效果，任意環節形成管理紕漏都有可能產生額外的成本支出。第二，全流程特征。全面預算管理活動涉及公立醫院全部的經濟業務活動，如醫療設備與醫用器械采購活動、績效薪酬管理活動等，應著手推動預算管理融入全部活動當中。

（三）現實意義

在公立醫院事業發展過程中，全面預算管理的現實意義體現在奠定戰略目標實現基礎、加強內部控制、加強部門科室溝通、激發職工工作熱情四方面。

第一，在奠定戰略目標實現基礎方面，全面預算管理本質上屬于一種管理工具，管理人員提前根據戰略規劃與年度經營目標來設立預算目標、編制預算計劃，通過執行預算計劃與糾偏調控，幫助醫院順利實現預期戰略經營目標、健康發展。

第二，在加強內部控制方面，全面預算管理體系具備完善的監督機制，由專職管理人員跟蹤監督預算計劃執行情況，如果職工未貫徹執行預算計劃，或是在工作中存在違規行為，則采取負向激勵手段，如暫緩績效獎金發放、下調薪酬待遇等，以此來約束醫院經營管理活動，實現規范化、標準化管理目標[1]。

第三，在加強部門科室溝通方面，全面預算管理是一項全員性活動，要求全部科室部門共同參與到管理過程當中，并由管理人員統籌協調各部門科室的行為活動，這有助于加大科室部門溝通力度、形成高效協作機制。

第四，在激發職工工作熱情方面，績效管理是全面預算管理的重要手段，定期開展績效考核工作，根據考核結果作為職工激勵、人事任免的重要依據。如此，可以充分調動職工熱情，引導全體職工積極參與到管理活動當中，對順利完成預算任務的職工予以獎勵。

二、公立醫院構建全面預算管理體系的有效路徑

（一）明確全面預算管理原則

為把控全面預算管理方向，避免后續所開展管理工作、所取得管理成果違背初衷目的，公立醫院在構建管理體系時，必須嚴格遵循以社會與經濟效益為導向、以戰略規劃為目的、以價值鏈分析為基礎、以財政批復預算為指引四項基本原則。

第一，以社會與經濟效益為導向。相比于私立醫院，公立醫院具備提供社會公益服務的屬性，如果盲目追求經濟利益，則會限制醫院職能作用發揮。因此，公立醫院需要在全面預算管理期間兼顧社會效益和經濟效益，既需要減少不必要的成本支出來改善財務狀況，同時，所采取管理行動不得以降低醫療服務質量為代價。

第二，以戰略規劃為目的。一方面，圍繞醫院戰略目標、規劃發展方向來設定預算目標，如果醫院處于高速發展階段則適當增加預算額度，醫院處于平穩發展階段則減少預算額度、重點把控經營成本，通過全面預算管理來更好地實現更戰略發展目標。另一方面，管理人員在設定績效目標時，還應兼顧公立醫院的短期戰略目標與中長期戰略目標，不得因追求短期利益而影響到醫院長遠發展狀況、降低發展潛力。

第三，以價值鏈分析為基礎。為避免因錯誤設定預算目標、預算計劃不合理而影響到公立醫院的正常運營，管理人員需要從價值鏈分析角度著手，準確判斷設備購置、基礎建設等各項經濟活動為醫院創造出的價值，重點控制使用價值偏低、需要投入大量成本費用的經濟活動，非特殊情況不得大幅縮減醫療設備采購等活動的預算額度。

第四，以財政批復預算為指引。考慮到公立醫院接受財政支持、由當地政府部門直接管理，在制定預算目標、編制預算計劃時，必須在當地財政部門批復的預算范圍內開展管理工作。如果所批復預算無法滿足醫院經營、發展需要，則把預算計劃提交至上級主管部門進行審批，批復后再把預算計劃投入實施[2]。

（二）建立管理組織結構

部分公立醫院在構建全面預算管理體系時，沒有認識到預算管理活動的重要程度，并未設立獨立的預算管理部門，而是由財務部等部門代為開展預算管理工作。根據實際情況來看，由此引發交叉管理、重復管理、缺乏優秀管理人才、推諉責任等一系列問題出現。

因此，公立醫院必須在管理組織結構中增設預算管理部門，確保預算管理部門具備獨立性和權威性，相關的管理活動不會受到其他科室部門的干擾，并把管理責任層層壓實到個人。正常情況下，普遍選擇構建從上到下由預算管理委員會、預算管理辦公室、預算歸口部門、預算責任部門組成的管理架構。

其中，預算管理委員會負責開展決策工作、把控總體管理方向、審議批復預算計劃、建立預算管理制度。預算管理辦公室負責設定預算目標、編制預算計劃、監督執行過程、定期出具預算執行報告與差異分析報告。預算歸口部門包括人事科、器械科、總務科等科室部門，負責配合全面預算管理工作開展，如根據預算管理委員會意見來修改歸口支出預算、把支出預算下發至責任部門執行。預算責任部門由醫療科室、醫技科室、行政后勤管理部門所組成，負責貫徹執行預算計劃，對預算目標負有責任[3]。

（三）建立管理制度

多數公立醫院在早期普遍實施預算管理模式，這對把控經營成本、改善財務狀況起到一定程度的作用。但由于預算管理制度過于粗放，沒有在制度條款中明確規定流程步驟、管理標準，因缺乏制度強制約束而導致預算編制隨意、預算執行力低等管理問題反復出現，實際管理效果遠未達到預期要求。因此，公立醫院必須遵循實際出發原則，結合單位自身情況來建立一套內容詳盡、科學合理的全面預算管理制度，具體從確定預算實施細則、責任制度、調整制度、報告制度四方面著手。

第一，確定預算實施細則。預算管理委員會在管理制度中明確規定全面預算管理的流程步驟、組織體系、預算計劃編制方法、執行糾偏措施等具體規定，并按照制度內容來編制作業指導書。如此，在預算管理期間，管理人員和各科室部門負責人按照指導書內容來開展工作，無須依賴自身主觀判斷。

第二，責任制度。公立醫院把預算管理、預算執行責任層層落實到人。如果在管理期間出現預算糾偏調控不及時、預算計劃缺乏可行性、預算目標與醫院經營戰略目標沖突等問題，則追究管理人員責任。而在管理期間出現預算計劃執行不到位、未經批準更改資金用途等問題，則追究預算責任部門的責任。同時，建立獎懲機制，根據績效考評結果來反映管理人員、各科室部門在預算管理期間的表現情況，對順利完成預算計劃的部門進行正向激勵，對未完成預算計劃的部門采取負向激勵措施。

第三，調整制度。在預算執行期間，委派專人跟蹤監督各科室部門的預算計劃執行情況，對比實時情況和預期執行效果，如果二者偏差程度超標，則立即啟動預算調整流程，分析非正常、不符合常規的關鍵性差異，圍繞具體問題來修改預算計劃。同時，如果出現單位體制改革、內部重大政策調整、醫院經營目標變動、業務經營范圍變更等情況，也需要重新調整既定的預算計劃。

第四，報告制度。預算管理部門在執行期間定期召開例會，會上總結上一階段預算管理成果，分析所面臨管理問題的形成原因和采取改進措施，并根據實際情況來優化調整下一階段的預算計劃。同時，保持報告制度和績效考核機制的聯動狀態，把績效考評結果作為衡量預算管理水平、反饋管理問題的重要依據。

（四）全面預算計劃編制

在預算計劃編制環節，公立醫院需要從明確編制內容、規范編制方式、合理選擇編制方法三方面著手，建立起完善的預算編制機制。

第一，明確編制內容。公立醫院可采取分級編制方法，把預算內容分為一級醫院總預算、二級歸口預算、三級責任預算三個層級。其中，一級醫院總預算由收入總預算、支出總預算組成，根據上級財政撥款和醫院自主經營所得來編制收入預算內容，根據往年實際收支數額與本年度醫院經營戰略目標來編制支出預算內容、明確各筆資金的具體用途。二級歸口預算由人員經費預算、藥品采購預算、設備購置預算、基本建設預算、設備維修預算等部分組成，按照現行工資政策、內部人員增減計劃、職工往年薪酬待遇來確定人員經費預算，根據各類藥品需求與所列采購計劃來確定藥品采購預算，根據醫療設備數量缺口、所擬定采購醫療設備市場平均價格來確定設備購置預算，根據基本建設項目規模、類型、建設標準、同類項目造價來編制基本建設支出計劃，根據所配備醫療設備的使用年限、臺數、往年維修費用總額來確定設備維修預算[4]。三級責任預算由業務量預算、科室收支預算、歸口上報預算組成，編制內容與歸口預算較為相似，要求各科室部門最終把全部預算提交至歸口部門加以匯總整理。

第二，規范預算編制方式。管理人員根據醫院經營狀況、本年度戰略目標來設定總體預算目標，再根據各科室部門的具體需要來層層分解預算目標，具體采取自主申報方式，由科室部門申報在預算目標中愿意承擔的份額，經過預算管理委員會批準后確定具體份額。隨后，編制以科室部門作為預算執行主體的預算計劃，把各套預算計劃提交至歸口部門進行匯總整理，審查預算計劃是否具備合理性、支出數額統計結果是否超出預算目標，審議批準后即可把預算計劃投入執行。

第三，合理選擇預算編制方法。管理人員根據實際情況來靈活采取彈性預算、零基預算、滾動預算、增量預算、定期預算、固定預算等方法，如在公立醫院高速發展期間采取增量預算，在公立醫院平緩發展期間采取固定預算。同時，還應掌握面向具體預算項目的編制方法，如在編制責任科室支出預算中的變動費用時，采取標準成本收入率法。

（五）全面預算執行監控

在全面預算執行監控環節，為有效把控預算執行過程，始終把預算偏差程度控制在可接受范圍內，公立醫院需要從建立預算監控機制、建立預算分析機制兩方面著手。

第一，建立預算監控機制。公立醫院委派專職管理人員跟蹤監督預算計劃執行情況，遵循“以月保季、以季保年”原則，逐項審查各筆資金的支出用途、使用效益，如果預算執行情況偏離計劃內容，則采取糾偏調控措施。同時，跟蹤監督糾偏措施的后續實施情況，避免預算執行控制工作流于形式。

第二，建立預算分析機制。管理人員樹立事前管理意識，在預算執行期間持續搜集、分析相關數據資料，預測未來一段時間的預算計劃執行情況。如果提前識別到可能出現預算失控等問題，則根據問題成因來采取調整預算計劃、加大預算執行監管力度、指導預算責任部門開展工作等措施，有效預防預算執行問題實質性出現。

（六）全面預算考核評價

在全面預算考核評價環節，為準確反映預算執行情況與管理效果，公立醫院需要建立起完善的預算考評指標機制、明確考核標準，后續根據考評結果來調整職工薪酬待遇、發放績效獎金與采取正負向激勵措施。

第一，建立預算考評指標機制。公立醫院可選擇運用平衡計分卡，從財務、患者、內部流程、學習成長四個維度進行預算考核。其中，在財務維度設立成本收益率、藥品比例、人均門診/住院費用等指標，在患者維度設立患者滿意率和投訴率、醫療賠償率、門診/住院病員增長率等指標，在內部流程維度設立病床使用率、診斷符合率、平均住院天數等指標，在學習成長維度設立職工年培訓小時、培訓合格率、課題研究等指標[5]。

第二，明確考核標準。醫院根據自身情況來確定各項指標的權重分值，再把評分結果匯總整理。正常情況下，推薦采取百分制，評分超過90分視為優秀、對責任科室進行通報表揚與適當獎勵，評分為75-90分視為良好，評分為60-75分視為合格、在下一年度預算計劃中采取改進措施，評分低于60分視為不合格，要求科室負責人向預算管理委員會做出書面說明，并給予一定懲罰。

（七）全面預算管理保障

全面預算管理體系的建設，是一項綜合性、長期性活動，需要公立醫院提供包括加強預算意識、培養優秀管理人才、信息化管理在內的多元化保障，方可順利實現預期管理目標。目前，部分醫院并未提前做好頂層設計工作，側重于建立管理制度、調整管理結構與再造業務流程，卻沒有采取配套保障措施，在管理體系建設、全面預算管理期間遇到多重阻力。因此，公立醫院必須落實內部宣傳、人才培養、信息化保障等保障措施。

第一，內部宣傳。定期組織宣講會、座談會等活動，向醫院全體職工詳細講述全面預算管理的概念、特征、意義所在，以及闡明全面預算管理對醫院整體發展、各科室部門日常工作、職工自身薪酬待遇造成的具體影響，幫助職工潛移默化地樹立預算管理意識，把自身職責、工作內容和預算管理相聯系。

第二，人才培養。公立醫院加大對預算管理人員的專業培訓力度，以管理制度內容、流程步驟、預算前準備工作、預算計劃編制技巧、執行監督方法等、信息化系統操作方法作為培訓內容，同時做好理論培訓與專業技能培訓工作，從而建立一支高素質、復合型的管理團隊。同時，如果在管理期間引入全新管理理論、修改管理制度、優化調整管理流程，公立醫院需要及時開展專項培訓工作，幫助管理人員迅速熟悉全新管理模式。

第三，信息化保障。公立醫院運用大數據、計算機等信息化技術來搭建全面預算信息管理系統，依托系統線上開展管理工作，如預算責任部門定期把預算執行情況、相關資料數據通過系統發送到預算管理辦公室，無須管理人員前往各科室部門收集資料，這有利于減輕管理負擔、保障預算管理時效性。同時，運用大數據技術來建立預算預警系統，提前在系統中導入預算計劃、設定各個時間節點的預算額定值與和允許偏差范圍，系統替代人工全天候跟蹤監督預算計劃執行情況，如果檢測到預算執行偏差超標，立即向管理人員和預算責任部門負責人發送警示信號，采取糾偏調控措施，避免造成實質性損失[6]。

三、結束語

綜上所述，在公立醫院財務制度改革的背景下，對全面預算管理體系的構建，是突破傳統財務管理模式局限性、提高醫院運營效率的重要舉措。公立醫院理應提高對全面預算管理的重視程度，堅持建立管理組織結構、明確管理原則、完善管理制度的發展路徑，掌握在預算計劃編制、執行監控、考核評價等關鍵環節的管理方法，落實多項管理保障措施，為醫院發展保駕護航。