基于時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理多學(xué)科綜合創(chuàng)傷救治的效果評(píng)價(jià)

王佳森（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院,山東 煙臺(tái) 264100）

創(chuàng)傷急危重癥救治是目前全球性重大挑戰(zhàn)性課題之一，近年來(lái)雖然我國(guó)創(chuàng)傷急救技術(shù)和水平不斷提高，但嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的致死率、致殘率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界發(fā)達(dá)國(guó)家，究其原因，不是救治技術(shù)的差別，而是缺少完善、有效的創(chuàng)傷救治體系[1]。實(shí)踐證明，在目前條件下，依托緊急醫(yī)療服務(wù)體系開(kāi)展創(chuàng)傷救治并不可靠；如何構(gòu)建一個(gè)針對(duì)性強(qiáng)、各專(zhuān)科集成程度高、反應(yīng)迅速且高效的創(chuàng)傷救治體系，以最大限度降低創(chuàng)傷病死率、傷殘率，是發(fā)展創(chuàng)傷救治體系中面對(duì)的首要問(wèn)題[2]。我院結(jié)合實(shí)際情況，自2017年建設(shè)MDT創(chuàng)傷救治體系，現(xiàn)通過(guò)回顧2017年4月-2018年5月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心多學(xué)科綜合救治的創(chuàng)傷手術(shù)患者，將體系建設(shè)初步成效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2017年4-10月，經(jīng)院前120急救入我院創(chuàng)傷中心的手術(shù)患者180例；與流程優(yōu)化、實(shí)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理后2017年12月-2018年5月的手術(shù)患者180例進(jìn)行對(duì)照。中心建設(shè)運(yùn)行按照國(guó)家衛(wèi)健委、山東省衛(wèi)健委建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求，以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的指南、規(guī)范準(zhǔn)則，嚴(yán)格制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；對(duì)醫(yī)院創(chuàng)傷救治流程具有依從性且需要實(shí)施急診手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前死亡以及院內(nèi)急診室經(jīng)心、肺、腦復(fù)蘇失敗的患者。急診流程優(yōu)化已報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。優(yōu)化前后手術(shù)患者一般資料進(jìn)行比較，年齡、性別比、ISS評(píng)分、TI評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 創(chuàng)傷救治流程節(jié)點(diǎn)管理改進(jìn)前后患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)救治流程實(shí)行基于從呼救到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間為軸線(xiàn)的戴明環(huán)（PDCA）質(zhì)控。其中以手術(shù)開(kāi)始時(shí)間作為有效治療手段開(kāi)始時(shí)間。分析自發(fā)病到有效救治各節(jié)點(diǎn)的影響因素，對(duì)各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別進(jìn)行PDCA質(zhì)量質(zhì)控，尋找可控性因素及節(jié)點(diǎn)，針對(duì)可控性因素制定時(shí)間節(jié)點(diǎn)優(yōu)化方案，并于2017年12月實(shí)施，形成創(chuàng)傷危急重癥救治的MDT模式，制定出創(chuàng)傷危急重癥救治可執(zhí)行的流程。

1.2.1 確立目標(biāo) 結(jié)合我院實(shí)際和創(chuàng)傷救治相關(guān)指南及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究，確定以院前轉(zhuǎn)運(yùn)、急診滯留和術(shù)前準(zhǔn)備3個(gè)時(shí)間質(zhì)控節(jié)點(diǎn)為持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)，創(chuàng)立周邊半徑15km內(nèi)創(chuàng)傷救治lh模式。半徑內(nèi)院前轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)設(shè)定為25min，急診滯留目標(biāo)設(shè)定為25min，術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)設(shè)定為10min。

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查 選擇2017年4月1日-2017年9月30日，本院創(chuàng)傷中心急診手術(shù)患者共180例，其中男性92例，女性88例，年齡（46.6±12.1）歲。統(tǒng)計(jì)所有患者各節(jié)點(diǎn)所用時(shí)間，并與設(shè)定目標(biāo)值進(jìn)行比較，均高于預(yù)定目標(biāo)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 危急重癥創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷救治各時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)統(tǒng)計(jì)

1.2.3 選擇改進(jìn)措施 通過(guò)篩選，對(duì)院前轉(zhuǎn)運(yùn)、急診滯留、術(shù)前準(zhǔn)備3個(gè)關(guān)鍵因素進(jìn)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理。通過(guò)優(yōu)化院前救治路線(xiàn)提高院前轉(zhuǎn)運(yùn)速度；實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)信息化遠(yuǎn)程會(huì)診；組建規(guī)范化MDT創(chuàng)傷救治小組，開(kāi)放綠色通道，優(yōu)化急診救治流程；簡(jiǎn)化創(chuàng)傷中心入院、手術(shù)申請(qǐng)、手術(shù)入室程序；完善首診醫(yī)師隨行制度，保證綠色通道救治暢通、無(wú)折返。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的PDCA質(zhì)控，時(shí)間效果比較 救治半徑內(nèi)，改進(jìn)后我院急診手術(shù)患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)平均時(shí)間為（23.2±6.1）min，達(dá)到了設(shè)定的目標(biāo)值25min；急診滯留平均時(shí)間縮短至（25.4±3.6）min，達(dá)到設(shè)定目標(biāo)值25min；術(shù)前準(zhǔn)備平均時(shí)間也已減少至（9.5±1.6）min，達(dá)到設(shè)定目標(biāo)值10min，經(jīng)檢驗(yàn)，改進(jìn)前后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均有所縮短且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 危急重癥創(chuàng)傷中心改進(jìn)前后創(chuàng)傷救治各時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)統(tǒng)計(jì)

2.2 基于時(shí)間節(jié)點(diǎn)的PDCA質(zhì)控效果對(duì)比 根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的PDCA質(zhì)控改進(jìn)后，急診手術(shù)患者目標(biāo)值內(nèi)開(kāi)臺(tái)率提高至93.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 質(zhì)控改進(jìn)前后目標(biāo)值內(nèi)開(kāi)臺(tái)率

2.3 流程標(biāo)準(zhǔn)化節(jié)點(diǎn)化管理前后無(wú)形成果比較 經(jīng)流程標(biāo)準(zhǔn)化節(jié)點(diǎn)化持續(xù)管控前后，從患者滿(mǎn)意度、急診醫(yī)護(hù)認(rèn)可度、手術(shù)室認(rèn)可度、外院急救醫(yī)師認(rèn)可度、輔助科室認(rèn)可度、手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可度等6個(gè)方面分析，管理前后對(duì)該模式的滿(mǎn)意度、認(rèn)可度比較，有明顯差異。見(jiàn)圖1。

圖1 改進(jìn)前后無(wú)形成果比較

3 討論

在衛(wèi)健委相關(guān)政策支持及王正國(guó)院士提倡的創(chuàng)傷防治上要有“大學(xué)科”和“多學(xué)科”觀(guān)點(diǎn)[3]的引導(dǎo)下，我國(guó)創(chuàng)傷急救技術(shù)和水平不斷提高，但由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各區(qū)域醫(yī)療救治水平存在差異，如何解決區(qū)域不平衡問(wèn)題仍是我們面臨的重大課題。實(shí)體化是我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)的必由之路，但限于在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)專(zhuān)科人才總量相對(duì)不足的情況下，根據(jù)各醫(yī)院的自身?xiàng)l件，抽調(diào)創(chuàng)傷救治涉及學(xué)科中的技術(shù)骨干，形成在人事制度、知識(shí)共享、交流合作等方面具有虛擬性質(zhì)的MDT，可在短期內(nèi)彌補(bǔ)區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救發(fā)展不平衡的問(wèn)題。

本組資料發(fā)現(xiàn)，我院從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立、創(chuàng)傷救治流程優(yōu)化、時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理等方面管理優(yōu)化，對(duì)縮短院前轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)滯留、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間具有顯著的作用，患者目標(biāo)值內(nèi)的開(kāi)臺(tái)率明顯提升。本研究結(jié)果同杜哲[4]等人的研究結(jié)果相似。總體證明基于時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理的創(chuàng)傷救治體系建設(shè)具有可操作性，其中利用信息手段和PDCA管理工具，建立院前轉(zhuǎn)運(yùn)、救治標(biāo)準(zhǔn)化（SOP）流程，對(duì)流程節(jié)點(diǎn)進(jìn)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)管控，是提高創(chuàng)傷危急重癥救治水平的可行之路。經(jīng)過(guò)流程優(yōu)化及實(shí)時(shí)監(jiān)控，效果穩(wěn)定。但由于本課題目前只延伸至本院緊密型醫(yī)共體，進(jìn)一步結(jié)果仍有待進(jìn)一步深入研究。