談一談中西醫(yī)結(jié)合防治老年衰弱

■李家英 張曉丹 蔡艷 楊慰 梁興旺 通訊作者（上海市第七人民醫(yī)院）

1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)對老年衰弱的認(rèn)識(shí)

衰弱是一種與增齡有關(guān)的生理儲(chǔ)備功能的下降，從而使機(jī)體易損性增加和抗應(yīng)激能力下降，由此而導(dǎo)致的一系列非特異臨床綜合征。老年衰弱是指老年人群（60 周歲以上的人群）在多種疾病情況下發(fā)生的以代謝內(nèi)分泌障礙為主要機(jī)制，以肌量減少、肌肉萎縮導(dǎo)致肌力下降、機(jī)體易損性增加為主要共同表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為體重下降、疲勞感、乏力、行走速度下降、軀體活動(dòng)能力降低等，是在身體健康狀況變差的前提下發(fā)展而成的。在中國，社區(qū)老年衰弱的發(fā)病率大約為10%，而醫(yī)院內(nèi)部老年綜合征的發(fā)病率可達(dá)22.6%，一些地方甚至高達(dá)到62.8%。人們越來越意識(shí)到，老年衰弱并不是某一個(gè)單一的病證或是臨床癥狀，它是非特異性的、與很多器官系統(tǒng)的衰弱有關(guān)，并且涉及很多個(gè)方面的臨床綜合征，存有諸多風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜。因而，其構(gòu)成了老年衰弱最基本的共識(shí)：因老年人生理學(xué)貯備減少而造成，進(jìn)而對外部刺激反應(yīng)提升，抗應(yīng)激能力降低及其保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)能力降低等為主要特征臨床的非特異性情況。

中醫(yī)學(xué)記述中并沒有“老年衰弱”這一病名，但古往今來諸多相關(guān)記錄有載，老年衰弱可歸屬為中醫(yī)學(xué)“虧虛”“孱弱”“虛損”“痿癥”等病證范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳盡記錄了人體生、長、壯、老的整個(gè)過程，闡述了隨著年齡增長，會(huì)發(fā)生五臟六腑虛衰、精津氣血虧本、陰陽虛損而造成的形、體、質(zhì)的虛、弱、衰。腎之元精推動(dòng)五臟六腑氣化，保持正常的生理作用；脾運(yùn)化水谷精微，化生氣血，滋潤五臟六腑。因而五臟六腑虛衰最主要體現(xiàn)在脾腎虧虛。精津氣血是身體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，人至晚年，由于精津氣血不足，不能夠濡潤五臟六腑及四肢百骸，從而會(huì)導(dǎo)致形體的消瘦和身體機(jī)能的逐漸減退，進(jìn)而出現(xiàn)生命衰弱甚至死亡的情況。所以陰陽是所有事物生命產(chǎn)生并持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，而陰陽又參與到生命活動(dòng)的全過程。正如《素問·生氣通天論》所記述：“陰平陽秘，精神實(shí)質(zhì)乃治；陰陽離決，元精乃絕。”從少年時(shí)期的陰平陽秘，就體現(xiàn)了衰弱陰陽發(fā)展變遷的一個(gè)過程。因此，可認(rèn)為隨著年齡增長，老年人發(fā)生脾腎虧虛、精津氣血虧本、陰陽虛損是老年衰弱的最基本病因。

2.臨床特點(diǎn)

（1）病證識(shí)別

在病證識(shí)別中，老年衰弱比較常見的臨床表現(xiàn)就是體重下降、疲倦感、乏力、行走速度下降、軀體活動(dòng)能力降低，患者經(jīng)常感慨“原先能夠散步1 小時(shí)，如今走不動(dòng)”“之前家務(wù)都是我做的，如今想要做卻力不從心了”等。同時(shí)隨之而來的是精力減少、活動(dòng)減少、行動(dòng)遲緩、邏輯思維反映緩慢；同時(shí)也會(huì)有季節(jié)交替冷熱轉(zhuǎn)變易生病，如發(fā)燒感冒、干咳，基礎(chǔ)疾病發(fā)病癥狀加重等；更有甚者則容易發(fā)生摔倒、不確定性失能、認(rèn)知功能障礙等，還有的僅體現(xiàn)為疲憊、食欲缺乏、營養(yǎng)缺乏、體重減輕等非特異性表現(xiàn)。

（2）量化分析評估

量化分析評估老年衰弱盡管還沒有明確診斷依據(jù)，但已經(jīng)有多種評定量表用于量化分析評估。衰弱基因型評估評定量表和衰弱指數(shù)值評估評定量表是當(dāng)前常用的評估評定量表。另外還有多種臨床評估評定量表。國家實(shí)行的醫(yī)藥學(xué)老年人核心（北京醫(yī)院門診）與加拿大達(dá)爾豪斯大學(xué)老年人研究所協(xié)作制定的《中西醫(yī)老年衰弱評估評定量表》專家意見中融入了中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)具體內(nèi)容，是一種值得注意、具備中國特色的評估評定量表，但數(shù)據(jù)信息離散度大，分辨界值的特異度不太高，還需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支撐。

3.治療過程中的難題

衰弱會(huì)使身體產(chǎn)生很多功能性和器質(zhì)性的變化，降低身體機(jī)能及其適應(yīng)環(huán)境的能力，患者的身體免疫力大幅度下降。在生理機(jī)能和生理性衰弱的共同影響下，比較小的外部刺激性也會(huì)增加病人摔倒、身體失能、發(fā)生意外等負(fù)性事件風(fēng)險(xiǎn)。由于這類不良反應(yīng)的同時(shí)存在和相互作用，再加上發(fā)病機(jī)理并未明確，對其治療過程中也產(chǎn)生了很多阻礙。在醫(yī)學(xué)上，針對衰弱綜合征的所有診斷手段都不是針對性地用藥，而都是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)源的調(diào)查以及老年人綜合性診斷，以及針對心血管等目前病癥的跨區(qū)域診查而實(shí)施綜合用藥。由于患者綜合功能下降而無法反轉(zhuǎn)，以及不同病癥的存在與相互作用，會(huì)使得患者出于老年共病狀態(tài)，逐漸走向生活品質(zhì)降低、病痛纏身甚至更壞的結(jié)果。因此對于老年衰弱的初期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)是非常關(guān)鍵的，其有助于減緩衰弱的進(jìn)程，控制老年共病狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

（1）防治原則

防治原則主要就是未病先防和已病防變。干預(yù)方式上既要注重生活方式干預(yù)，又要充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，將個(gè)體化辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)療相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)中西合璧。

（2）防治措施

①生活方式干預(yù)：包括飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多方面。營養(yǎng)狀況的好壞在老年人健康及疾病的發(fā)生發(fā)展及康復(fù)過程中具有重要作用。老年人膳食營養(yǎng)指南建議，老年人應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)人情況攝入優(yōu)質(zhì)蛋白、多種營養(yǎng)素及微量元素，從而維持機(jī)體的正常活動(dòng)，對于具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及存在營養(yǎng)不良的老年衰弱人群應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加膳食營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入，從而保證身體能量所需，如各種醫(yī)用營養(yǎng)粉、蛋白粉等，增加優(yōu)質(zhì)蛋白及營養(yǎng)素?cái)z入。老年衰弱人群應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持日常家務(wù)活運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，量力而行，勞逸結(jié)合。傳統(tǒng)鍛煉方式如步行、五禽戲、易筋經(jīng)、八段錦等適宜大部分患者，此外尚可結(jié)合康復(fù)醫(yī)師的建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

②老年綜合征及老年共病管理：老年人可以通過老年病科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行老年綜合評估及共病評估，從而進(jìn)一步了解自身健康及疾病狀況。通過老年醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對老年綜合征及老年共病情況的專業(yè)診治及護(hù)理制定個(gè)體化的綜合診療方案，從而精準(zhǔn)、優(yōu)化治療。

③中醫(yī)藥辨證論治：針對老年人腎精虧虛、臟腑功能逐漸衰弱等情況，中醫(yī)藥整體觀念及特色化辨證論治具有獨(dú)特治療優(yōu)勢。通過中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及中醫(yī)四診資料，初步判定患者屬于氣血陰陽、五臟六腑虧虛中的哪一種或者哪幾種對癥遣方用藥，從而實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥個(gè)體調(diào)理。此外，中藥足浴、艾灸、針灸、拔罐等中醫(yī)特色非藥物療法在老年衰弱的復(fù)健中也有重要作用。

總之，隨著中國老齡化問題日趨嚴(yán)重，老年衰弱發(fā)生率也在逐漸提高，因此如何合理防治老年衰弱也成為臨床研究中的熱門話題。但是，對老年衰弱的范疇含義、原因病機(jī)、臨床特征都亟需進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)，臨床評價(jià)也尚需逐步完善。臨床中仍存在一定難度，目前尚未有行之有效的解決辦法。早識(shí)別、早干預(yù)，發(fā)揮中西醫(yī)的綜合優(yōu)勢，能在一定程度上促進(jìn)老年衰弱的有效防治。

基金名稱：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)“揚(yáng)帆計(jì)劃”（20YF1437000）、上海中醫(yī)藥大學(xué)“杏林百人”計(jì)劃（上中醫(yī)人字（2020）23 號(hào)）、“浦東新區(qū)國家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗(yàn)區(qū)”朱雪萍浦東中醫(yī)名家工作室（PDZY-2021-1011）。