艾司氯胺酮在縣級醫(yī)院全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛中的前瞻性探索

王煜　繆永江　胡萍　肖宇超　周志紅

【摘要】? 目的? ? 探討艾司氯胺酮在縣級醫(yī)院全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法? ? 納入2020年7月—2021年10月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院行全麻氣管插管腹腔鏡手術(shù)的80例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組40例。2組患者均接受全麻氣管插管腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前觀察組給予艾司氯胺酮靜脈注射，對照組給予曲馬多靜脈注射。比較2組患者不同時間點血流動力學(xué)指標變化情況、蘇醒期鎮(zhèn)痛效果、蘇醒時間、拔管時間、麻醉誘導(dǎo)前與術(shù)畢清醒拔管后T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平均低于對照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，蘇醒時間及拔管時間均短于對照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組術(shù)畢清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均高于對照組，差異顯著（P<0.05）；2組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率對比差異不明顯（P>0.05）。結(jié)論? ? 全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用艾司氯胺酮患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更好，蘇醒更快，蘇醒質(zhì)量更高，對細胞免疫抑制程度輕，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】? 全麻； 蘇醒期鎮(zhèn)痛； 艾司氯胺酮； 曲馬多

Prospective exploration of Esmketamine in analgesia during recovery from general anesthesia in county-level hospitals

Wang Yu，Miao Yongjiang，Hu Ping，et al. The Xiangdong District People's Hospital of Pingxiang City，Pingxiang，Jiangxi? ?337016

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of ESM ketamine on analgesia during the recovery period of general anesthesia in county-level hospitals. Methods? ? 80 patients who underwent endotracheal intubation and laparoscopic surgery under general anesthesia from July 2020 to October 2021 were included in this study.The patients were divided into two groups with 40 cases in each group.The patients in both groups received general anesthesia，endotracheal intubation and laparoscopic surgery.After the operation，the observation group was given intravenous injection of ketamine and the control group was given intravenous injection of tramadol.The changes of hemodynamic indexes，analgesic effect during recovery，recovery time，extubation time，T lymphocyte subsets before anesthesia induction and after extubation were compared between the two groups.Results? ? The mean arterial pressure（map）and heart rate（HR）of the observation group at T₁，T₂，T₃and T₄were lower than those of the control group，and the difference between the data was significant（P<0.05）；The Ramsay Sedation scores at T₁，T₂，T₃and T₄in the observation group were higher than those in the control group，and the recovery time and extubation time were shorter than those in the control group.The difference between the data was significant（P<0.05）；The results of CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）；There was no significant difference in the total incidence of postoperative adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion? ? During the recovery period of general anesthesia，esmketamine has more stable hemodynamics，better analgesic effect，higher recovery quality，less cellular immunosuppression and less adverse reactions.It is worthy of clinical recommendation.

【Key Words】? General anesthesia； Analgesia during awakening； Esketamine； Tramadol

中圖分類號：R614.2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）19-0026-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.009

氣管插管全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)常用麻醉方式，但術(shù)畢由于麻醉藥物的后遺作用，患者意識尚未完全恢復(fù)，或存在呼吸抑制、分泌物增多、手術(shù)后切口疼痛、導(dǎo)尿管刺激等因素，容易導(dǎo)致躁動，尤其是切口疼痛，是造成蘇醒期躁動的主要原因[1]。臨床上可用于蘇醒期鎮(zhèn)痛的藥物種類較多，各自效果和不良反應(yīng)不一，選擇一種效果好、安全性高的鎮(zhèn)痛藥物是臨床研究的熱點[1-2]。本研究對弱阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多與新型鎮(zhèn)痛藥物艾司氯胺酮在全麻腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果進行了比較，以期為鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇提供參考，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入2020年7月—2021年10月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院行全麻氣管插管腹腔鏡手術(shù)的80例患者作為本次研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組40例。對照組女28例、男12例，年齡25～64歲，平均年齡（46.85±5.33）歲；體重45～85 kg，平均（62.47±4.69）kg；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)17例、子宮切除術(shù)/子宮肌瘤剔除術(shù)7例、闌尾切除術(shù)4例、其他12例。觀察組女27例、男13例，年齡26～65歲，平均年齡（46.98±5.41）歲；體重44～85 kg，平均（62.19±4.18）kg；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)22例、子宮切除術(shù)/子宮肌瘤剔除術(shù)5例、闌尾切除術(shù)6例、其他7例。2組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2? ? 納入和排除標準? ? 納入標準：符合全麻氣管插管腹腔鏡手術(shù)指征；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前意識清楚，無認知、感覺或交流溝通障礙；無藥物或麻醉過敏史；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者；合并嚴重高血壓者；腦梗死后遺癥患者；合并自身免疫性疾病、急慢性感染或凝血功能障礙者；有腹部手術(shù)史者。

1.3? ? 方法? ? 2組患者均接受全麻氣管插管腹腔鏡手術(shù)：入手術(shù)室后開放靜脈通道，并進行血壓、血氧飽和度、心電圖等監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)按順序給予咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、阿曲庫銨0.3～0.6 mg/kg，氣管插管后行持續(xù)機械通氣。麻醉維持采取持續(xù)泵注阿曲庫銨0.3～0.6 mg/h，至手術(shù)結(jié)束前20 min停用。瑞芬太尼0.1～0.15 μg/（kg·min）聯(lián)合丙泊酚3～5 mg/（kg·h），至手術(shù)結(jié)束前5 min停用。關(guān)腹前，觀察組給予艾司氯胺酮0.2～0.25 mg/kg靜脈注射；對照組給予曲馬多50～100 mg靜脈注射，之后送入麻醉復(fù)蘇室觀察復(fù)蘇情況。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較2組患者蘇醒期不同時間點[拔管時（T₁）、拔管后5 min（T₂）、拔管后10 min（T₃）、拔管后20 min（T₄）]的血流動力學(xué)指標[平均動脈壓（MAP）及心率（HR）]變化情況、鎮(zhèn)痛效果、蘇醒時間（停用麻醉藥物至清醒）、拔管時間（停用麻醉藥物至拔管）、麻醉誘導(dǎo)前與術(shù)畢清醒拔管后T淋巴細胞亞群（CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺）檢測結(jié)果以及術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐、躁動、呼吸抑制、眩暈、嗜睡）的發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]，1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，但對指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，但可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠，對呼叫無反應(yīng)。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組不同時間點血流動力學(xué)指標變化情況比較? ? 觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的MAP、HR水平均低于對照組，差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分、蘇醒時間及拔管時間比較? ? 觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，蘇醒時間及拔管時間均短于對照組，差異顯著（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)畢清醒拔管后T淋巴細胞亞群比較? ? 2組麻醉誘導(dǎo)前T淋巴細胞亞群水平差異不明顯（P>0.05）；2組術(shù)畢清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均低于麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組均高于對照組，差異顯著（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較? ? 2組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異不顯著（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在基層醫(yī)院已經(jīng)有了較為廣泛的應(yīng)用。雖然該術(shù)式具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但麻醉蘇醒期鎮(zhèn)痛問題仍不可忽視。有研究報道指出，若手術(shù)治療過程中不能做好鎮(zhèn)痛處理，容易引起術(shù)后疼痛，從而影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況[4]。

目前，臨床常用的蘇醒期鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物（強阿片類：如芬太尼、氫嗎啡酮；弱阿片類：如曲馬多）、阿片受體部分激動劑（如噴他佐辛、地佐辛）、非甾體抗炎藥（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉）等[5]。但因各自的不良反應(yīng)（如呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等）導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。綜合利弊，曲馬多因其獨特的作用在基層醫(yī)院全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛中使用比較廣泛。臨床研究表明，曲馬多與阿片受體親和力很弱，主要通過抑制去甲腎上腺素的再攝取和增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而對痛覺傳遞產(chǎn)生影響，起到鎮(zhèn)痛目的[6-7]。文獻報道也指出，曲馬多用于蘇醒期鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，不抑制呼吸，鎮(zhèn)靜程度低，不引起組胺釋放，但術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈發(fā)生率較高[8]。新型藥物艾司氯胺酮是一種具有較強鎮(zhèn)痛作用的手性環(huán)己酮衍生物，主要通過非競爭性阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，并依靠變構(gòu)作用使受體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，產(chǎn)生抗痛覺過敏、減輕異常疼痛感、增加疼痛耐受力的效果，并且精神副反應(yīng)更少，適用于與安眠藥聯(lián)用誘導(dǎo)和實施全身麻醉，作為局部麻醉的補充[9]。另外，艾司氯胺酮對阿片受體、單胺能和膽堿能遞質(zhì)受體、γ-氨基丁酸受體和鈣離子通道等也有作用[10]。部分研究報道也指出，艾司氯胺酮的麻醉鎮(zhèn)痛強度是氯胺酮的2倍，且達到相同的麻醉效果使用劑量僅為氯胺酮的1/2，具有起效迅速、體內(nèi)消除速度快、鎮(zhèn)痛作用明顯、蘇醒時間短等特點，神經(jīng)保護作用良好，且副作用小，藥理優(yōu)勢獨特[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T₂、T₃、T₄、T₅時的MAP、HR水平均低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組（P<0.05），表明全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用艾司氯胺酮對患者的血流動力學(xué)影響更小，鎮(zhèn)痛效果更佳。觀察組蘇醒時間及拔管時間均短于對照組（P<0.05），表明艾司氯胺酮可以加快患者術(shù)后蘇醒，提升蘇醒質(zhì)量。有研究報道顯示，全身麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致細胞免疫功能下降[12]。本研究中，觀察組術(shù)畢清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均高于對照組（P<0.05），可見，與曲馬多相比，艾司氯胺酮對患者的細胞免疫抑制程度更輕。另外，在安全性方面，兩種藥物的不良反應(yīng)類型不同，但術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較并無明顯差異（P>0.05）。

綜上所述，全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用艾司氯胺酮血流動力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更好，蘇醒更快，蘇醒質(zhì)量更高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-04-23）