呼吸衰竭患者氣管插管相關性壓力性損傷的危險因素分析

丁凱玲,劉 艷,王錦花

(義烏市中心醫院 呼吸一科,浙江 義烏 322002)

呼吸衰竭是由于各種原因導致嚴重呼吸功能障礙而引起的動脈血氧分壓降低,伴或不伴有動脈血二氧化痰分壓增高而出現的一系列病理生理紊亂的臨床綜合征[1]。氣管插管是臨床上用于搶救呼吸衰竭患者的重要措施,主要以增加通氣量,改善通氣功能,減少呼吸耗氧為目的[2]。但氣管插管在使用過程中由于強烈或長時間壓力與剪切力會對周圍皮膚組織造成局部損傷,且在臨床上很難第一時間發現和處理,壓力性損傷的發生增加了患者的痛苦,影響疾病的預后,甚至可能引起醫患糾紛[3]。有關呼吸衰竭患者氣管插管相關性壓力性損傷危險因素尚未完全明確,研究[4]認為可能與患者自身因素、氣管插管置留時間過久及環境因素有關?；诖?本研究探究呼吸衰竭患者氣管插管相關性壓力性損傷發生的危險因素,為其預防及干預提供指導,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取義烏市中心醫院2018年8月—2021年8月收治的83例呼吸衰竭患者為調查對象,其中男47例,女36例;年齡18～75歲,平均(57.61±5.29)歲;氣管導管留置時間1～54 d,平均(8.21±2.37)d;經嘴氣管插管80例,經鼻氣管插管3例。納入標準:符合呼吸衰竭的診斷[5];氣管插管前沒有發生壓力性損傷;年齡≥ 18歲。排除標準:患者臨床病例資料保存不完整;氣管插管時間不足24 h;中途轉院或發生死亡;觀察期間進行2次或以上插管的患者。

1.2 臨床資料收集 自行設計調查表收集患者入院資料,包括:年齡、性別、疾病診斷、氣管插管方式、氣管材料、留置時間、氣管導管是否聲門下吸引、氣管插管固定裝置以及是否有呼吸系統疾病、心血管疾病、消化系統疾病、其他系統疾病。

1.3 壓力性損傷評估 記錄患者插管時的Braden評分[6],該量表包括感覺、潮濕、活動力、營養、移動力、摩擦/剪切力6項內容,前4個條目1～4分,后2個條目1～3分,總分為6～23分,分值越低代表發生壓力性損傷越嚴重,輕度危險>16分,中度危險13～16分,高度危險<13分。

1.4 氣管插管相關性壓力損傷(pressure injury,PI)發生情況 參考2016年美國NPUAP發布[7]的PI最新分期標準,包括發生部位、面積、分期。PI可分為1—4期、不可分期PI及深部組織PI。

2 結果

2.1 氣管插管相關性壓力性損傷發生情況 83例呼吸衰竭氣管插管患者發生相關性壓力損傷19例(22.89%),共發生相關性壓力損傷25處,其中13例患者發生1處,6例發生2處;壓力性損傷分期主要以Ⅰ期、Ⅱ期及不可分期為主,發生部位較多的為唇部及口咽部。見表1。

表1 氣管插管相關性壓力性損傷部位及分期[n(%)]Table 1 Sites and stages of tracheal intubation-related pressure injuries [n (%)]

2.2 氣管插管相關性壓力性損傷的單因素分析 單因素分析結果顯示:年齡、是否使用一次性牙套固定器、氣管插管置留時間、插管時活動力、插管時潮濕評分、插管時移動力評分、插管時摩擦/剪切評分與患者發生相關性壓力損傷有關(均P<0.05)。見表2。

表2 呼吸衰竭患者氣管插管相關性壓力性損傷單因素分析[n(%)]Table 2 Univariate analysis of tracheal intubation-related pressure injuries in patients with respiratory failure [n (%)]

2.3 呼吸衰竭患者氣管插管相關性壓力性損傷的多因素分析 以發生氣管插管相關性壓力性損傷為因變量,將單因素分析有統計學意義的6個變量為自變量進行賦值(是否聲門下吸引:是=1,否=0;固定器種類:普通針筒=0,一次性固定器=1,一次性牙套=2;插管時潮濕評分:<2分=1,≥2分=0;插管時活動力評分:<2分=1,≥2分=0;插管時移動力評分:<2分=1,≥2分=0;插管時摩擦/剪切力評分:<2分=1,≥2分=0;氣管導管留置時間:≥7 d=1,<7 d=0;年齡評分≥60歲=1,<60歲=0),進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,聲門下吸引、插管時潮濕評分<2分、插管時活動力評分<2分、插管時移動力評分<2分、插管時摩擦/剪切力評分<2分、氣管導管留置時間≥7 d、固定器種類(一次性牙套)、年齡≥60歲為氣管插管發生相關性壓力損傷的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 呼吸衰竭患者氣管插管相關性壓力性損傷的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of tracheal intubation-related pressure injuries in patients with respiratory failure

3 討論

早期調查顯示,氣管插管相關性PI高達23.73%[8],與本研究結果22.89%相似,說明氣管插管患者容易發生醫療器械相關性壓力損傷。本研究多因素分析發現,聲門下吸引、潮濕<2分、活動力<2分、移動力<2分、摩擦/剪切力<2分、留置時間≥7 d、一次性固定器、年齡≥60歲是發生氣管插管相關性PI的危險因素。年長患者機體能力減退,應激反應強烈,而氣管插管作為強應激源,會增加相關性PI[9]。長時間氣管留置會導致氣道損傷及呼吸道感染,留置每增加1天,PI風險增加0.93倍[1]。帶聲門下吸引裝置的氣管導管管道較粗,對局部皮膚黏膜損傷加大,故氣管插管相關性PI風險較高[10]。一次性固定器、一次性牙套固定使皮膚接觸部位破損隱秘難以被及時發現,一旦發現已經形成水皰或破潰甚至潰瘍。固定帶多為棉帶,使用時產生摩擦力,易導致局部皮膚PI[11]。當皮膚狀態處于潮濕環境,會增加相關性PI風險;另外,當移動能力下降,無法改變體位緩解自身體重引起的垂直壓力,會導致氣管裝置固定過緊造成垂直壓力增加,最終損傷黏膜組織,同時在被移動時管道和皮膚會產生摩擦力,當固定方式不當會導致較大的剪切力,增加患者PI風險[12]。結合PI的危險因素,可從以下幾方面加強針對性防御措施:加強醫護理論學習;及時評估病情,盡早拔管;采用具備聲門下分泌物引流裝置的氣管導管,改良固定裝置使用“工”字發或“Y”發固定導管,選擇合適的氣管導管,固定導管時松緊適宜,移動患者時注意同步移動導管,減輕力學影響;加強皮膚管理;加強舌操及吞咽功能鍛煉;重視患者心理干預。

綜上所述,氣管插管相關性PI發生率高,聲門下吸引、潮濕<2分、活動力<2分、移動力<2分、摩擦/剪切力<2分、氣管導管留置時間≥7 d、固定器種類(一次性固定器)、年齡≥60歲均是其危險因素。臨床應予以重視,提升臨床護士專業技能,采取針對性護理減少相關性PI。