意向性再植術在重度牙周炎治療中的應用

王敏 徐麗 朱永娜 劉茜 李建成

[摘要]目的：評估意向性再植術在重度牙周炎中的治療效果，探尋重度牙周炎的新治療方法。方法：選取50例重度牙周炎的單根患牙進行意向性再植，于術后3、6、9、18個月復診進行臨床及影像學檢查評估，收集相關牙周數據并行統計學分析。結果：術后18個月有45顆患牙被保留下來，留存率90%。其中37顆牙齒發生了固連，發生概率為82.22%。患牙的牙周袋探診深度、鄰面骨喪失的情況較術前均好轉，且差異有統計學意義（P＜0.05）。牙齦萎縮較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.05），牙齒松動度較術前有明顯改善。結論：意向性再植術可有效治療重度牙周炎，雖然術后預后方式主要為牙齒固連，但該手術能最大程度地保留患者天然牙，可臨床推廣應用。

[關鍵詞]意向性牙再植術；重度牙周炎；富血小板纖維蛋白；牙齒固連

[中圖分類號]R781.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）08-0136-04

The Application of Intentional Replantation in the Treatment of Severe Periodontitis

WANG Min1，XU Li2，ZHU Yongna1，LIU Qian1，LI Jiancheng2

（1.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233000，Anhui，China; 2.Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To evaluate the intentional replantation in the treatment of severe periodontitis， explore the new treatment method of severe periodontitis. Methods? 50 cases of severe periodontitis with single root teeth were selected to be intentional replantated， take clinical and X-ray assessment postoperative 3， 6， 9， 18 month， collect related data parallel statistical analysis. Results? Postoperative 18 months ， 45 teeth were preserved， retention rate of 90%. Among them， 37 tooth had ankylosis ，with an incidence of 82.22%. Dental probing depth and the loss of adjacent alveolar bone compared to preoperation were bigger improvement， and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Gingival recession compared with preoperative increases， the difference was statistically significant （P＜0.05），the tooth mobility was significantly improved compared with that before operation. Conclusion? Intentional replantation can effectively treat severe periodontitis， although the prognosis of postoperative way mainly for ankylosis， but the operation to patients with maximum retention of natural teeth， worthing clinical promotion.

Key words： intentional replantation; severe periodontitis; platelet-rich fibrin; ankylosis

難以根治的根尖周炎以及嚴重的牙周炎已成為牙體拔除的重要病因。在牙列缺失的修復治療中，種植成為主要修復方式，讓人類擁有了“第二副牙齒”。由于種植體與頜骨的結合為骨結合（缺乏牙周膜的緩沖作用），所以患者的咀嚼體驗無法與天然牙媲美，而且種植體永遠也無法達到天然牙的牙齦形態及軟組織的美學程度（在前牙區也無法達到天然牙類似的紅白美學高度）。

意向性再植術（Intentional replantation）是指將常規治療無效的患牙微創拔除后，在體外對患牙以及牙槽窩進行有目的性的處理，然后將患牙重新放入預備好的牙槽窩內并固定，從而最大程度地保留天然牙的技術[1]。此項技術在常規根管治療及根尖外科手術無法治療的難治性根尖周炎（Refractory apical periodontitis）中效果明顯[2]，學者們均強調牙周膜在意向性再植患牙預后中發揮重要作用[3]。但重度牙周炎患牙周圍牙周膜破壞嚴重，此前重度牙周炎一度被視為意向性再植術的禁忌證。但近年來有學者將意向性再植術應用于重度牙周炎中，發現術后效果尚可，患牙保存年限也可達數年[4-5]。因此，本文將意向性再植術與牙周引導再生術結合應用于重度牙周炎患者中，觀察術后臨床及影像學變化，從而探索新的重度牙周炎患牙保留方式。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2019年1月-2020年12月在蚌埠醫學院第二附屬醫院口腔科就診的50例（其中男26例，女24例）重度牙周炎患者的50顆患牙進行意向性再植術（均為單根牙），年齡39～52歲。所有患者均于術前告知各種治療方案的優缺點、注意事項、費用等。患者比較后選擇該治療方式并簽署治療同意書，研究已經蚌埠醫學院第二附屬醫院倫理委員會審核并通過。

1.2 納入標準：①患牙有深牙周袋（PD＞5 mm），Ⅱ～Ⅲ度松動；②患者菌斑控制良好（菌斑占有率＜20%）；③鄰牙Ⅰ～Ⅱ度松動，與患牙間無過大間隙（＞2 mm）；④患者有強烈的保留患牙的意愿；⑤依從性強，能耐受牙周手術；⑥免疫及凝血功能正常；⑦無系統性疾病。

1.3 排除標準：①口腔衛生狀況差，自我菌斑控制能力差；②有連續多顆牙齒的松動度＞Ⅱ度；③有未受控制的系統性疾病；④吸煙；⑤近2年內做過牙周手術；⑥患者依從性差，不能定期復診或不能配合手術[6]。

1.4 手術操作（再植過程）

1.4.1 術前基礎治療：所有患者術前均已行完善的牙周基礎治療，對患牙進行牙髓電活力測試，反應遲鈍或無反應的患牙行完善的根管治療，牙髓活力尚可的患牙保留牙髓，復診時視情況再決定是否需根管治療。

1.4.2 拔牙：在患牙周圍區域注射4%（質量分數）鹽酸阿替卡因注射液，分離牙齦，使用物理學拔牙鉗將喙放置于患牙釉牙骨質界處，盡可能無創傷拔除[7]，刮除拔牙創內病變的牙槽骨及肉芽組織，囑患者咬濕紗布。見圖1。

1.4.3 患牙牙根的處理：用超聲治療儀和通用型刮治器將牙根表面的病變牙骨質及齦下牙結石刮除干凈。用快速裂鉆將根尖部與牙體長軸垂直方向去除3 mm左右，用快速球鉆沿牙體長軸方向倒預備3 mm，并使用生物陶瓷材料i-Root BP（Innova-tiveBio-Ceramix公司，加拿大）進行根管倒充填[8]。17% EDTA（乙二胺四乙酸，武漢朗力）處理牙齒5 min，隨即用生理鹽水沖洗牙齒1 min，整個根面處理過程均用生理鹽水紗布包裹，切勿手指碰觸牙根。見圖2。

1.4.4 富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）凝膠制備：術前制取患者的PRF，局部皮膚消毒后，采集靜脈血液放入PRF機中，離心14 min，2 700 rpm。充分離心后收集試管上段的黃色凝膠狀物質。將所得凝膠包在無菌紗布上，放在工具盒上輕力擠壓出里面多余的血清，即為PRF凝膠。見圖3。

1.4.5 患牙再植：將拔除后的牙齒與Bio-Oss骨粉及剩余的PRF凝膠混合，填塞入徹底清創后的牙槽窩中，上面覆蓋Bio-guide可吸收生物膜，保證新生的牙周組織有愈合空間。松動患牙與鄰牙用Superbond C&B粘接劑固定，必要時可增加鄰近固定牙齒的數目，將患牙咬合調整為咬合輕接觸，局部出血或者軟組織不足的部位可以用牙周塞治劑或碘仿紗條填塞。所有手術操作時間應該嚴格控制在15 min以內[9]。見圖4。

1.5 術后隨訪：術后所有患者給予頭孢拉定+甲硝唑口服，2粒/次，3次/天，用藥時間5～7 d；如果患者術后反應較重，局部腫痛明顯，可以給予地塞米松5 mg靜滴，1次/天，康復新液含漱；3個月內勿用患牙咬合。術后3、6、9、18個月復診，復診時檢查患牙松動度、拍攝根尖片并進行牙周檢查，必要時進行口腔預防性潔治，嚴格強調菌斑控制的必要性。術后9個月拆除牙周固定，檢查患牙松動度。如果牙齒松動度大于Ⅰ度，則繼續行牙周固定。

1.6 牙周檢測：由同一名醫師于術前及術后3、6、9、18個月復診記錄患牙牙周指標，記錄患牙的保存情況，拍攝X線片，觀察牙槽骨高度及密度。記錄患牙松動度改善情況，并對患者進行牙周探診，記錄患牙的探診深度（Probing depth，PD）、牙齦退縮（Gingival recession，GR）、患牙鄰面骨喪失（Bone loss，BL）及牙齒松動度（Tooth mobility，TM）改變情況[10]。牙齒松動的判斷依據牙齒在水平方向、垂直方向及近遠中方向的動度，正常的牙齒具有一定的輕微生理動度，主要是水平方向存在松動。使用鑷子夾住牙齒做唇舌方向搖動時，如果牙齒松動超過生理動度，幅度在1 mm之內，為Ⅰ度松動；松動幅度1～2 mm為Ⅱ度松動；松動幅度超過2 mm以上者為Ⅲ度松動。如果牙齒發生唇舌方向松動，沒有其他方向的松動，為Ⅰ度松動，唇舌、近遠中方向都發生松動者為Ⅱ度松動，唇舌、近中、遠中和垂直等各個方向都明顯松動為Ⅲ度松動[11]。

1.7 統計學分析：使用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，收集完整數據后行正態性檢驗，若服從正態分布，使用配對樣本t檢驗。如果配對樣本的差值不符合正態分布，使用配對樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 牙周愈合情況、留存率及牙齒固連率：術后3、6個月，根據影像學檢查，所有牙齒均未出現明顯的牙根吸收以及牙周膜間隙消失。術后9、18個月，影像學檢查發現，20例患者出現了骨高度及骨密度的增加，術后18個月，37例出現了明顯的牙周間隙消失，根吸收長度被牙槽骨替代，發生了骨粘連。術后18個月復診隨訪，50例患者，5例（5顆患牙）由于術后沒有遵醫囑，口腔衛生維護較差，控煙效果不佳，牙周袋反復溢膿，出現瘺管及叩痛，影像學檢查顯示牙槽骨進一步破壞，根周暗影增大導致再植牙齒過早脫落；有45顆患牙被保留下來，留存率90%，患者牙周臨床指標有所改善，根尖無瘺管、無反復溢膿及叩痛，其中37顆牙齒發生了固連（牙齒無生理性動度，叩診出現高調音，牙周間隙消失），發生概率為82.22%。

2.2 術后不同時間牙周檢測指標比較：對45例患者行術后牙周指標檢測，經過意向性再植術的患牙探診深度、鄰面骨喪失的情況得到了很好緩解。表1結果顯示：術后3、6、9、18個月時PD、BL均較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后18個月內PD呈下降趨勢，而術后前3個月下降速度較快；患牙GR術后與術前比較均增加，而術后3個月之后又呈現緩慢下降趨勢，術后3、6、9、18個月測量的數值與術前相比明顯增加，且有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 患牙的松動度情況：結果數據顯示患牙松動度得到了很大程度的改善，45例患者的感覺良好，松動度好轉。見表2。

3? 討論

Torabinejad M等[12]研究發現，意向性再植牙的總體存活率為88%，更多的研究表明成功率高達95%。由于其極高的患牙保留率，有意再植被臨床醫生和患者接受。本次研究中，嚴重牙周炎的患牙在意向性再植后，探診深度、牙齦萎縮以及鄰面的骨喪失得到了很大的改善，牙齒的松動度得到了緩解。患者原本需要拔除的牙齒得到了保留，且能行使正常的咀嚼功能，滿意度極高。GR在術后3個月有一定程度下降，可能與很多患者不當使用高檔位水牙線、牙簽等清潔用品有關。

很多學者研究發現意向性牙再植術的成功受患牙牙周病病變程度以及根折的影響，相較于種植體，價格相對便宜而且操作簡單，患者的術后并發癥也最低[13]。牙周病炎癥控制效果不佳，也是牙周炎患者意向性再植失敗的主要病因，學者們把牙周病列為意向性再植的禁忌證。但是意向性再植術可以很直觀地清除牙槽窩以及牙骨質表面的牙結石和病變壞死組織，目前也已經被越來越多的牙周醫生所采納和接受。吸煙、年齡、深牙周袋的數目以及根分叉病變情況[14]與再植的成功率也有關系，40歲以下再植牙患者的失敗率明顯少于40歲以上的患者。術前1個牙周袋深度6 mm的牙再植成功率低于2個牙周袋的患牙[15]。Yoshizawa M[16]在研究正畸牙齒再植中發現，將離體牙進行低溫冷凍保存，18個月以后再植，牙周膜愈合良好，牙槽嵴高度沒有降低，這也為再植體外長時間停留提供了可能性。

Lee EU等[17]在2014年發現重度牙周炎的再植中，牙齒與牙槽窩之間的空隙成為影響再植成功率的重要原因。他們提出將牙齒拔除后10～14 d延期再植，讓拔牙創牙槽窩內部形成編織骨以及新生血管，可以有效減少縫隙以及患牙的抗感染能力。多種的根尖倒充材料例如生物陶瓷材料、超級乙氧基苯甲酸、三氧化礦物凝聚（Mineral trioxide aggregate，MTA）、硅酸鈣粘固粉[18]等都可以很好地進行根尖封閉。Jang Y等[19]學者研究卻發現在C形根管的再植中，MTA進行倒充填的時候效果成功率低于其他倒充填材料。von Arx T[20]在2011年研究發現根尖倒充填封閉是否嚴密是根尖手術成功的關鍵，推薦在顯微鏡下進行操作，增加手術成功概率。Xie KX[21]在2019年研究發現新型生物陶瓷材料i-Root BP具有很好的生物活性、優良的可操作性以及良好的根尖封閉作用，所以本次研究中采用此種材料進行根尖倒充填。

本研究45顆患牙中有37顆發生了牙齒固連，發生的概率較高。意向性牙再植術的預后方式主要有牙周膜愈合、骨性愈合及纖維愈合等三種方式，牙周膜愈合最佳。當牙根表面嚴重損傷或牙周膜出現廣泛損傷時，尤其是最內層的牙周膜細胞受到廣泛損傷時，會出現牙根與牙槽骨直接接觸，導致牙骨質和牙槽骨的融合，從而在兩者之間形成骨性修復，即牙齒固連[22]。牙周炎本身就是牙周膜缺失，而且在術前已將牙根表面的病變牙骨質及齦下牙結石刮除，基本不可能形成牙周膜愈合。牙齒固連是意向性再植術后很重要的一個愈合方式，發生了固連的患牙松動度好轉，咬合功能恢復，而且固連本身是一個很緩慢的過程，成年人大概需要十幾年的時間，對于患牙的留存以及患者的咀嚼功能有了很大的提升。但是發生固連的牙齒牙根最終會被牙槽骨所替代，造成牙根吸收，牙齒脫落。

筆者及研究團隊近幾年在對PRF的研究中發現，其有很強的誘導組織再生修復能力[23-25]。在組織工程方面，Bio-Oss骨粉與骨膜的使用可以使得牙槽骨達到再生，與PRF混合后，增加了骨粉的厚度及抗壓力，維持了空間，使得新生的牙周組織有充足時間進行愈合。PRF本身含有多種生長因子，加上骨粉的支架作用，新生的牙周膜細胞可以使得再生的牙槽骨與牙骨質產生新的牙周膜愈合，減少了軟組織過早進入的可能性，達到最理想的牙周組織再生。吸煙本身就是牙周病的重要刺激因素，在本次研究中因為吸煙等因素，有5例患者出現了牙齒再植失敗，很多學者研究也發現吸煙會影響骨代謝的速率，使得患者出現牙齒固連的可能性增加。

綜上所述，意向性再植術在治療重度牙周炎中有明顯效果，可以使得松動牙穩固，恢復部分的咬合能力，術后牙齒容易發生牙齒固連，且患者預后與年齡、吸煙以及牙周袋深度數目有一定關系。這也要求大家慎重選擇再植的病例，并且要與牙周組織再生術等新技術結合，選擇適宜的離體牙保存技術，加大樣本量并延長隨訪時間，發現其他影響再植效果的因素，盡可能增加牙周炎患牙的留存率。

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[收稿日期]2022-07-27

本文引用格式：王敏，徐麗，朱永娜，等.意向性再植術在重度牙周炎治療中的應用[J].中國美容醫學，2023，32（8）：136-139.