耳后延遲皮瓣法外耳再造術中異位耳垂的處理

王玉婷 丁衛 張博 李高峰 龍希任

[摘要]目的：耳后延遲皮瓣法外耳再造術中創新應用“Z”成形術和“Y-V”推進術處理殘耳組織形成耳垂的效果探討。方法：選取2019年1月-2022年9月的20例小耳畸形患者，在耳后延遲皮瓣法外耳再造術中，根據對側耳垂位置設計患側耳垂位置，將異位耳垂運用不規則“Z”成形或者不規則“Y-V”推進進行異位耳垂位置調整，最大限度地利用殘耳組織形成柔軟飽滿又真實的耳垂。結果：20例患者異位耳垂移位后，耳垂血運良好，再造耳耳垂存活良好，無破潰；所有患者隨訪2個月～2年，再造耳與健側耳位置基本對稱，利用殘耳形成的耳垂形態自然。結論：運用不規則“Z”成形術或者不規則“Y-V”推進耳后延遲皮瓣法外耳再造術中異位耳垂的處理是一種安全有效的處理方法。

[關鍵詞]外耳再造；異位耳垂；耳后延遲皮瓣法；小耳畸形；不規則“Z”成形術；不規則“Y-V”推進術

[中圖分類號]R764.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）08-0011-03

Treatment of Ectopic Earlobe in Microtia Reconstruction Using Delayed Postauricular Skin Flap

WANG Yuting，DING Wei，ZHANG Bo，LI Gaofeng，LONG Xiren

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Hunan Provincial People's Hospital，Changsha 410005，Hunan，China）

Abstract： Objective? This article explores the effect of innovative application of Z-plasty and "Y-V" advancement technique in treating residual ear tissue to form earlobe in external ear reconstruction with delayed postauricular skin flap. Methods? A total of 20 patients with microtia from January 2019 to September 2022 were selected. The position of the affected ear lobe was designed according to the position of the contralateral ear lobe， and the position of the ectopic earlobe was adjusted by irregular Z-plasty or irregular "Y-V" advancement. Maximize the use of residual ear tissue to form a soft， plump and realistic earlobe. Results? After ectopic earlobe displacement in 20 patients， the blood supply of the earlobe was good， and the reconstructed earlobe survived well without ulceration. All patients were followed up for 2 months to 2 years. The position of the reconstructed ear and the healthy side ear was basically symmetrical， and the earlobe formed by the residual ear was natural. Conclusion? It is safe and effective to use irregular Z-plasty or irregular "Y-V" advanced delayed postauricular flap for the treatment of ectopic earlobe in external ear reconstruction.

Key words： ear reconstruction; ectopic earlobe; delayed postauricular skin flap; microtia; irregular Z-plasty; irregular "Y-V" advancement

小耳畸形是一種常見的先天性顱面部發育畸形，外耳再造術是整形外科最困難的手術之一。耳垂位于耳廓最下端，無軟骨組織，僅由皮膚及皮下脂肪構成，形態具有特異性，自然飽滿對稱的耳垂對于再造形態逼真的耳廓具有重要意義。對于外耳再造，殘耳是最好的自體材料[1]，但因殘耳形態和位置各異，如何合理、充分地利用殘耳組織的異位耳垂，再造一個形態逼真、位置對稱的外耳耳垂，是需要解決的重要問題。本研究通過觀察耳后延遲皮瓣法外耳再造術對異位耳垂的處理，修復異位耳垂，取得了良好的手術效果[2]。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共20例。男15例，女5例；年齡6～26歲，平均13歲；左耳3例，右耳17例；患者均為單側先天性小耳畸形。其中行“Z”成形術11例，“Y-V”推進術9例。本研究經湖南省人民醫院倫理委員會批準（倫審科2020第Ⅰ21號），所有患者均對本次研究知情同意。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：患單側先天性小耳畸形者；患側有殘耳；年齡30歲以下。

1.2.2 排除標準：雙側耳畸形；無耳畸形。

1.3 手術方法

1.3.1 一期手術：局麻下行耳后皮瓣延遲及耳垂成形術。

1.3.1.1 根據重建耳的位置和大小制備延遲皮瓣：透明膠片描下健側耳廓的形狀和大小，翻轉后即成再造耳的模型，再根據再造耳的位置和大小，制備出耳后延遲皮瓣，切除部分殘余耳軟骨，避免殘耳軟骨的存在而影響二期自體肋軟骨耳支架的植入[3]，確保耳框架在第二階段的最佳位置。

1.3.1.2 異位耳垂處理的兩種方法：不規則“Z”成形術一般異位耳垂偏后、偏下時，采用不規則“Z”成形術（見圖1A、B）[4]，根據健側耳垂位置，確定患側耳垂正確的位置a點，a點的位置確定決定了異位耳垂向上或者向前移動度，殘耳末端底部為b點，以a、b點為基本點設計不規則Z字皮瓣（見圖1A、B），ac軸決定耳垂的方向，耳垂的方向影響再造耳廓耳輪與耳垂銜接的流暢自然。不規則“Y-V”推進術一般異位耳垂偏上時，采用不規則“Y-V”推進，根據健側耳垂位置，確定患側耳垂正確的位置a點，殘耳末端底部為b點，切開ab連線，及殘耳末端，形成“Y-V”推進（如圖1C、D）。不規則“Z”字成形術處理異位耳垂較為多用，也可以根據異位耳垂的實際位置選擇恰當手術方式[2]。

1.3.2 二期手術：沿著原來的延遲皮瓣切口線切開皮膚，切開后形成耳后皮瓣和耳后筋膜瓣，將肋軟骨立體支架放置于延遲皮瓣和筋膜瓣之間，將殘耳組織中上部斜橫行切開形成耳垂皮瓣，從中剖開并適當修薄，覆蓋于支架下端，形成耳垂及耳輪的一部分，筋膜瓣表面移植中厚皮片修復。

1.3.3 三期手術：調整二期手術后位于耳垂皮瓣與再造耳廓結合部位的耳輪上的局部小切跡，使耳輪線條流暢自然。將由于耳后瘢痕而向后牽扯的耳垂通過皮瓣或者植皮的方式松解，達到耳垂形態自然逼真。

1.4 評價指標：術后根據患者異位耳垂移位后，耳垂血運、傷口愈合情況、再造耳與健側耳的對稱性、患者及家屬的術后滿意度調查對手術效果進行評估。

2? 結果

本組20例患者術后切口均一期愈合。二期術后6～12個月隨訪，再造耳與健側比對，色澤、大小、位置基本對稱，形態逼真、立體感強，再造耳耳垂存活良好，形態自然?；颊呒凹覍贊M意度調查結果均表示為滿意。典型病例見圖2～3。

3? 討論

小耳畸形按耳廓發育情況分為3度[6]。Ⅰ度為耳廓各部分可辨認，有小耳甲腔及耳道口，只是輪廓較小，耳道內面常為盲端；Ⅱ度為耳廓多數結構無法辨認，殘耳不規則，呈花生狀、舟狀和臘腸狀等，外耳道常閉鎖；Ⅲ度為殘耳僅為小的皮贅或呈小丘狀，或者僅有異位的耳垂。再造耳常定位在殘耳長軸與依據健側眼耳距離所定出的患側耳長軸的中央平行線，所以異位耳垂大的位置的合理性是再造耳位置是否合理對稱的關鍵。Tanzer RC（1967年）[7]、Brent B（2002年）[8]及Nagata[9]所介紹的外耳再造方法，都是利用殘耳組織切開后形成耳垂。利用殘耳組織覆蓋支架末端，能夠改善肋軟骨僵硬外觀，形態上較肋軟骨再造耳垂弧度形態飽滿，銜接自然，顏色也與健側相似；殘耳組織量充分，再造的耳垂皮下脂肪組織較多，質地柔軟，觸感真實。

目前雖然再造耳垂的術式上有多種改良，基本分為同期手術和分期手術。同期手術在耳支架植入或者擴張器置入時同時行殘耳組織再造耳垂[10]；分期手術在耳支架植入存活后再次手術進行耳垂成形。同期手術在擴張器或者耳支架放置后，需要考慮保護皮瓣蒂部血運等問題再對異位耳組織的切開轉位處理，具有一定的局限性[11]。分期手術方法耳支架已經固定，為了耳垂與耳輪的延續性，再造耳垂的對稱性及形態也受到極大的局限，這兩種方式對于異位耳垂都不能充分利用，甚至于逐漸被舍棄。

本研究運用耳后延遲皮瓣自體肋軟骨支架法外耳再造術，在手術一期延遲皮瓣成形術的同時進行異位耳垂處理[12]，其優勢如下：①在一期手術進行耳后延遲皮瓣的預構，最大限度地去除殘耳軟骨，為耳支架的放置入合理的位置做準備，耳支架位置合理，耳垂位置才能合理。②異位耳垂的完整利用。在耳垂再造中耳垂的圓潤度是很難人為塑造的，臨床Ⅱ～Ⅲ度殘耳的末端大部分為球形，利用其進行耳垂再造形態逼真，但常常由于其位置不適宜，在其它方法耳再造術中不能充分利用甚至舍棄。本研究在進行延遲皮瓣預構同期進行異位耳垂的調整，根據對側耳垂位置設計患側位置，將殘耳球形底部利用不規則“Z”瓣或者不規則“Y-V”旋轉推進皮瓣，進行位置調整，因無耳支架放置或擴張器置入位置、擴張器皮瓣或支架覆蓋皮瓣的血運等因素干擾，基本可以與健耳對稱，形成柔軟飽滿真實的耳垂。③在二期手術中，將準備好的耳垂從中間切開并適當修薄，覆蓋于支架下端，形成耳垂、耳輪的連續部分。由于末端為傷口愈合后瘢痕，血運可能較差，可根據情況在切口瘢痕前后兩端保留部分正常皮膚蒂，以保證再造耳垂的存活。④耳廓與面部有一定的角度，設計皮瓣時要注意耳垂的傾斜位置與對側對稱。

耳后延遲皮瓣法外耳再造術中對異位耳垂的處理，最大限度利用殘耳組織形成再造對稱耳垂，是一種安全有效的處理方法。當異位耳垂較健側位置偏后或偏下時，采用不規則“Z”字成形術，當異位耳垂較健側位置偏上時，采用不規則“Y-V”推進術，不規則設計的程度則根據異位耳垂需要調整的位置進行合理的皮瓣成形，確定準確的耳垂位置是手術的關鍵。

[參考文獻]

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[12]黃進軍，肖樂強，盧穎潔，等.改良Nagata法耳再造術治療先天性小耳畸形[J].南昌大學學報（醫學版），2020，60（1）：57-59.

[收稿日期]2022-10-17

本文引用格式：王玉婷，丁衛，張博，等.耳后延遲皮瓣法外耳再造術中異位耳垂的處理[J].中國美容醫學，2023，32（8）：11-13.