早孕期超聲篩查胎兒嚴重心臟結構畸形的研究進展

李波　周宇珍

【提要】? 產前超聲篩查由于無創且操作相對簡便、安全，符合率較高，從而為臨床所推廣。之前，早孕期主要通過測量NT等軟指標，間接預測高危胎兒的心臟畸形風險。近年來隨著超聲檢測儀器的更新及診斷手段的不斷完善、超聲科研的創新和進步、臨床產科醫生經驗的不斷積累，以及孕婦優生優育意識的提高，胎兒嚴重心臟結構畸形的產前篩查已從中孕期逐漸前移至早孕期。本文闡述了早孕期超聲篩查胎兒嚴重心臟畸形的可行性、最佳時機、切面與檢出率、預測的軟指標、其他補充方法、影響胎兒心臟顯示的因素及展望等。

【關鍵詞】? 胎兒心臟畸形；早孕期；超聲篩查；研究進展

中圖分類號：R445.1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0100-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.032

先天性心臟?。–HD）是胎兒時期心血管發育異常而形成的先天性結構畸形，是胎兒主要結構畸形之一，目前占我國出生人口缺陷的首位，也是新生兒死亡的重要原因[1]。由于胎兒嚴重心臟結構畸形可導致胎死宮內，且發病率高，社會影響重大，如能在出生前通過檢查了解胎兒的心臟發育及患病情況，及早改善胎兒預后，對降低嬰幼兒病死率，提高出生人口素質具有重要的意義[2]。本文通過對近年來相關文獻的回顧，并結合開展先天性心臟病產前篩查規范化彩超研究的課題實踐，現將早孕期超聲篩查胎兒嚴重心臟結構畸形的研究進展綜述如下。

1? ? 孕11～13+6周胎兒超聲篩查可行性漸成共識

產前超聲篩查由于無創且操作相對簡便、安全，符合率較高，從而為臨床所推廣。在歐洲，圍產醫學會建議，孕婦至少需做3次超聲檢查：早孕（11～13+6孕周）、中孕（18～24孕周）、晚孕期（28～34孕周）。2011年有學者[3]提出胎兒畸形篩查時期的重點應放在早孕期11～13+6周，目的是早期診斷，及早給臨床提供依據，為孕婦提供咨詢，并早期干預，減少孕婦身心的痛苦[4]。2013年，李勝利[5]主編的《胎兒畸形產前超聲與病例解剖圖譜》一書，介紹了早孕期超聲掃查胎兒正中矢狀切面的聲像圖及模式圖；從11～13+6周胎兒頭臂長、胎兒頸后皮膚透明層（NT）、胎兒鼻骨、胎兒顱腦及顏面、胎兒心臟、胎兒腹部、胎兒肢體等幾項講解了掃查方法、判斷標準和主要觀察內容，為基層醫院一線醫生進行早孕期胎兒結構畸形篩查為目的的超聲檢查提供了有價值的指導。

這幾年，經常見到一些有關描述早孕期11～13+6周胎兒結構畸形超聲篩查的報道。何碧媛等[4]的研究資料顯示，約63％的胎兒異常在早孕期檢出，且多種胎兒結構異?？稍诖藭r被檢測出來，包括心臟結構異常、中樞神經系統異常、腹壁異常、骨骼系統異常及胎兒水腫等。甄艷華等[6]的研究顯示，經超聲對4 211例孕婦4 475個胎兒在早孕期11～13+6周測檢胎兒NT、頭臀長（CRL）等，然后對胎兒進行系統篩查，檢出胎兒中樞神經系統畸形44例（其中露腦畸形22例、無腦畸形9例、全前腦6例、腦膨出3例、脊柱裂2例、單純腦積水2例），均為中樞神經系統的嚴重畸形，認為早孕期11～13+6周系統超聲篩查對胎兒中樞神經系統畸形有重要的診斷價值。

之前，早孕期主要通過測量NT等軟指標間接預測高危胎兒的心臟結構畸形風險。目前，隨著超聲檢測儀器及診斷手段的不斷完善，超聲科研的創新和進步、臨床產科醫生經驗的不斷積累，以及孕婦優生優育意識的提高，胎兒嚴重及復雜性心臟結構畸形的產前篩查已從中孕期逐漸前移至早孕期。然而，由于早孕期胎兒心臟較小，圖像模糊常顯示不清晰，超聲篩查難度大，一直是國內外研究的難點和熱點。

早孕期超聲篩查心臟畸形的可行性在國內已漸成共識。既然胎兒心臟結構畸形發生率排在出生人口缺陷的首位，早孕期超聲篩查先天性心臟病亦是目前國內外研究的熱點和難點，那么以早孕期篩查胎兒心臟結構畸形為專題開展探究和總結意義重大！

2? ? 早孕期超聲篩查胎兒嚴重心臟結構畸形的最佳時機

筆者認為，超聲篩查胎兒嚴重心臟結構畸形檢查的最佳時機，需要從胎兒的胚胎發育完成情況、心臟超聲檢查切面的顯示率以及心臟結構畸形的超聲檢出率等因素進行綜合分析。

2.1? ? 胎兒的胚胎發育完成情況分析? ? 文獻顯示，胚胎發育到第22天，原始心管便開始出現蠕動樣收縮，之后被分隔為4個腔室，至第8周可以形成四腔心[7]，至11周形成有四個腔室、兩條大血管的心臟。因此，在孕11周后通過超聲觀察胎兒心臟結構有無畸形理論上是可行的[8-9]。

2.2? ? 心臟超聲檢查切面的顯示率分析? ? 有學者[10]研究表明，應用經腹部及經陰道超聲行胎兒心臟結構畸形的篩查，胎兒四腔心切面的顯示率在孕8周時僅為52%，孕10周時為80%，孕11周時為98%。說明早孕期進行胎兒超聲篩查最早可于孕8周時進行，適宜的孕周仍為孕11周后。Marques Carvalho等[11]研究表明，胎兒在孕13周后，CRL可達64 mm，心臟切面顯示率可達100%。提示孕13周是進行胎兒心臟結構畸形超聲篩查的最佳時機。

2.3? ? 心臟結構畸形的超聲檢出率分析? ? 國外文獻[12]發現，在早孕期11～13+6周采用聯合經腹部超聲及經陰道超聲篩查對胎兒心臟結構異常的檢出率可達89%。Haak等[13]在孕11～13+6周對85例胎兒進行超聲篩查，認為其是早孕期進行胎兒超聲篩查的最佳時機。

國內文獻報道，采用四腔心和三血管氣管切面法篩查1 026例胎兒，發現18例心臟結構畸形，其中孕11～13+6周嚴重心臟結構畸形的檢出率為77.78%（14/18）[14]。接連利等[15]認為，對具有心臟病高危因素的胎兒，心臟超聲檢查的時間可提早至孕13～14周，但仍需要在胎兒心臟超聲檢查最佳孕周復診。

由此可見，超聲篩查胎兒嚴重心臟結構畸形已經可以提早至孕11～13+6周，但還不能替代中孕期的檢查。

3? ? 早孕期超聲篩查胎兒嚴重心臟結構畸形的切面與檢出率

早孕期超聲篩查胎兒嚴重心臟結構畸形的切面主要有四腔心切面（4CH）、三血管氣管切面（3VT）、左右心室流出道切面。為了提高上述切面的顯示率，可疊加彩色多普勒血流顯像（CDFl）觀察房室瓣的血流情況。

王銀等[7]的研究顯示，孕11～13+6周心臟4CH切面篩查胎兒復雜心臟畸形的檢出率為75%（18/24），病例均經中孕早期的胎兒心臟檢查、病理或出生后隨訪證實。

廣西婦幼保健院超聲科[16]的資料顯示，2015年開始胎兒心臟規范化超聲檢查，妊娠早期主要采用三切面篩查法，即腹部橫切面、彩色多普勒4CH、彩色多普勒3VT，進行胎兒復雜先心病的篩查；至今共檢查了5萬余例孕11～13+6周胎兒，檢出先心病胎兒320例，其中250例（78.1%）經過中孕早期超聲復查或心臟顯微病理解剖證實診斷正確，準確性較高。

馬婭等[9]的研究資料顯示，早孕期心臟4CH與3VT雙切面CDFI圖成功顯示率為99.8%（2 016/2 021），早孕期嚴重心臟結構畸形的檢出率為82.6%（19/23），其中9例同時有2種嚴重畸形；發現流入道嚴重畸形在4CH切面上均有特征，而流出道畸形在3VT上也有表現，其他心臟切面獲取費時和困難。故認為，4CH與3VT雙切面CDFI是早孕期篩查胎兒嚴重心臟結構畸形的良好方法，值得臨床推廣 。

4? ? 早孕期篩查胎兒嚴重心臟畸形的超聲軟指標

4.1? ? 早孕期主要通過測量NT等軟指標預測高危胎兒的心臟畸形風險。大量研究表明，NT在臨床上可用來篩查染色體異常和作為預測胎兒先天性心臟畸形的較敏感的超聲指標，能早期有效檢出異常胎兒及合并其他嚴重并發癥[17]。曾秀梅等[18]的研究顯示，早孕期超聲篩查檢出的胎兒心臟畸形27例中，19例（70.4%）NT增厚，包括12例單心房單心室、心內膜墊缺損的嚴重胎兒心臟畸形。提示早孕期超聲篩查發現胎兒NT增厚時應仔細檢查胎兒心臟結構，以及早發現胎兒心臟結構畸形。

4.2? ? NT增厚亦可以結合測量胎兒靜脈導管頻譜異常篩查胎兒嚴重心臟畸形。

田丹[19]的研究資料顯示，孕11～13+6周行產檢的2 132例孕婦中，NT異常胎兒的心臟畸形陽性率為37.35%（31/83），高于NT正常胎兒的2.98%（61/2 049）；靜脈導管頻譜異常胎兒的心臟畸形陽性率為42.98%（52/121），顯著高于靜脈導管頻譜正常胎兒的1.99%（40/2 011）；兩項聯合檢測異常胎兒的心臟畸形陽性預測率為67.11%（51/76），高于單獨檢測的結果。葉春秀等[20]的研究顯示，在孕11～13+6周，超聲檢測靜脈導管頻譜異常預測胎兒復雜性心臟畸形靈敏度為85.42%；NT增厚與靜脈導管頻譜異常兩者相結合，預測準確率達98.19%。說明檢測NT增厚與靜脈導管血流頻譜異常這兩個超聲軟指標，在早孕期篩查胎兒復雜性心臟結構畸形中具有重要的指導意義。

5? ? 早孕期篩查胎兒嚴重心臟畸形的其他補充方法

5.1? ? 早孕期胎兒心軸角度測量的應用價值? ? 林文志等[21]研究顯示，早孕期1 631例正常胎兒心軸平均為（43.79±10.10）°，發現右位主動脈弓、法洛四聯癥等類型的胎兒CHD，在4CH切面上未必異常。故早孕期行胎兒心臟篩查時，一旦發現胎兒心軸異常，需進一步詳細檢查，以免漏診或誤診。

Sinkovskaya 等[22]認為早孕期超聲檢測胎兒NT時，同步測量心軸角度，可提高胎兒CHD檢出率；Zheng 等[23]認為早孕期檢查胎兒心軸，比NT與靜脈導管頻譜異常這兩個超聲軟指標，預測心臟結構畸形的靈敏度更高。

5.2? ? 主動脈內徑（AO）與肺動脈內徑（PA）的Z-評分研究? ? 郭玉霞等[24]研究發現：早孕期270例胎兒中245例清晰顯示左右室流出道長軸切面并成功完成AO及PA的測量，成功率91%；孕11～13+6周正常胎兒AO：（1.191±0.448）mm，PA：（1.430±0.523）mm。提示早孕期胎兒超聲心動圖定量評估大動脈內徑，可為部分潛在或進行性發展的大血管異常CHD（如主動脈狹窄、肺動脈狹窄等）提供依據，其對心血管畸形胎兒的預后評估、產前診斷及制定治療方案具有臨床價值；但一些進展或進展較晚的CHD無法在早期診斷，須中晚孕期隨訪。

5.3? ? 結合心臟雜音和經皮血氧飽和度檢查? ? 尹淑紅等[25]研究認為：臨床需加強醫師的相關培訓，篩查時多切面、多角度掃查，必要時應用三維和四維超聲技術，可提高先天性畸形診斷準確率；另外，結合心臟雜音和經皮血氧飽和度檢查也可盡量避免漏診復雜CHD。

6? ? 影響胎兒心臟顯示的主要因素

欒澤東等[26]研究認為，影響胎兒心臟顯示的主要因素是孕婦腹壁較厚，胎兒心臟位于遠場，使超聲探測時深度增大，雖探頭加壓可縮短探測距離，但圖像質量會不理想。解決方法是將儀器的深度（Depth）鍵調大，再用局部高清放大功能來顯示胎兒心臟，將感興趣區由遠場提升至中近場，且不影響其分辨率 。

另外，檢查時間過長和（或）孕婦在檢查時情緒緊張，易引起子宮收縮，使胎兒體位難以改變，從而影響胎兒心臟結構的顯示。故醫生應盡量縮短檢查時間，并囑孕婦適當深呼吸從而放松心情，可以與孕婦進行適當的交流，也可以在檢查室播放輕音樂。

7? ? 展望

二孩、三孩政策相繼落地，可見國家對人口的重視。近幾年高齡產婦也隨之增多，生一個健康的寶寶，是準爸媽的殷切期望，所以優生優育和圍生保健十分重要。早孕期超聲篩查嚴重CHD的可行性在國內已漸成共識。早孕期篩查胎兒NT、胎兒心臟結構畸形時，亦需要同時觀察胎兒中樞神經系統等其他器官有無異常，這樣可盡早檢出部分嚴重的胎兒心臟結構畸形，使孕婦可以更早地咨詢預后，從整個孕期進行科學合理的產前檢查安排，目的是從醫學的角度去層層把關，力求做到降低人口出生缺陷率。

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（收稿日期：2023-01-10）