血栓彈力圖、血小板參數及C-反應蛋白在骨科圍術期檢測意義及相關性分析

胡學亭　李玉娟　莊文玉　劉瑞文

【摘要】? 目的? ? 分析血栓彈力圖（TEG）參數、血小板參數及C-反應蛋白（CRP）在骨科圍術期檢測的意義及與骨科術后血液高凝狀態的相關性。方法? ? 選擇濰坊市中醫院2020年10月—2021年8月就診于骨科需手術患者75例為研究對象，術前、術后分別檢測TEG、血小板參數[血小板計數（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、血小板平均體積（MPV）、血小板比積（PCT）、大血小板比率（P-LCR）]、CRP、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）等指標；采用Pearson相關分析TEG參數（R值、K值、α角、MA值）與PLT、PDW、MPV、PCT、P-LCR、NLR及CRP的相關性。結果? ? 術后較術前PLT計數、PCT明顯下降（P<0.05），P-LCR、CRP、NLR顯著升高（P<0.05）；相關性分析顯示，K值與PDW呈負相關（P<0.05），α角與PDW呈正相關（P<0.05），MA值與PLT、PCT呈正相關（P<0.05）。結論? ? 骨科患者術后易發生高凝狀態，血小板、炎癥共同參與其發生，TEG在監測術后血液高凝狀態具有重要作用，且與血小板指標具有一定相關性，可為臨床評估病情提供參考。

【關鍵詞】? 骨科圍術期；血栓彈力圖；高凝狀態；C反應蛋白；血小板參數

Significance and correlation analysis of thromboelastogram， platelet parameters and C-reactive protein in perioperative orthopaedic surgery

Hu Xueting，Li Yujuan，Zhuang Wenyu et al. The Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang City，Weifang，Shandong? 261041

【Abstract】? Objective? ? To analyze the significance of thromboelastogram（TEG）parameters，platelet parameters and C-reactive protein（CRP）in perioperative period of orthopedics，and to explore the correlation of TEG parameters，platelet parameters and CRP in the formation of blood hypercoagulable state after orthopedic surgery. Methods? ? A total of 75 orthopedic patients in Weifang Hospital of traditional Chinese Medicine from October 2020 to August 2021 were selected.TEG，platelet parameters[platelet count（PLT），platelet distribution width（PDW），mean platelet volume（MPV），platelet volume（PCT），large platelet ratio（P-LCR）]and CRP were measured before and after operation.Pearson correlation was used to analyze the correlation between TEG parameters（R value，K value，α angle，MA value）and PLT，PDW，MPV，PCT，P-LCR and CRP. Results? ? After operation，PLT and PCT decreased significantly（P<0.05）；while P-LCR，CRP and NLR increased significantly（P<0.05）.Correlation analysis showed that K value was negatively correlated with PDW（P<0.05），αangle was positively correlated with PDW（P<0.05），MA value was positively correlated with PLT and PCT（P<0.05）. Conclusion? ? Orthopedic patients are prone to hypercoagulable state after operation，and platelets and inflammation participate in the occurrence of hypercoagulable state.TEG plays an important role in monitoring postoperative hypercoagulable state，and has a certain correlation with platelet indexes，which can provide reference for clinical evaluation of the disease.

【Key Word】? Orthopedic perioperative period；Thromboelastogram；Hypercoagulable state；C-reactive protein；Platelet parameters

中圖分類號：R446.11? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）10-0048-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.016

骨折患者由于骨結構的破壞，血管內膜損傷，大量炎癥介質釋放，機體凝血系統被激活，致使血液處于高凝狀態；加之術后組織、血管內皮的廣泛損傷，血小板活性因子釋放，機體血液常處于高凝、高黏狀態。另外，骨科患者由于長時間臥床或患肢固定后活動較少，影響靜脈回流，使深靜脈血栓形成風險增加。血小板作為血栓形成的始動和關鍵因素逐漸受到重視，血小板的病理生理機制包括炎癥反應、血液高凝狀態和內皮損傷，血小板參數可反映血小板的活化功能。有研究表明，血小板及活化產物參與了炎癥反應，并在深靜脈血栓形成（DVT）中發揮了重要作用[1]。C反應蛋白（CRP）主要由肝細胞分泌，是機體對組織損傷、炎癥的一種非特異性炎癥指標，可反映術后創傷程度及炎癥狀態[2]。血栓彈力圖（TEG）能對整個凝血過程進行連續動態監測，可反映更為真實的血液凝固狀態，能識別創傷后血液的高凝狀態[3]及評估血栓風險，已被廣泛應用于臨床。本研究旨在探討血小板參數及CRP在圍術期的表達水平，并與TEG主要指標進行相關性分析，以期為指導臨床治療提供依據。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2020年10月—2021年8月就診于濰坊市中醫院骨科需手術治療患者75例為研究對象，男32例，女43例，平均年齡（66.14±9.46）歲，其中股骨粗隆間骨折10例、股骨頸骨折9例、腰椎壓縮性骨折11例、膝關節置換術25例、髖關節置換術20例。本研究已經濰坊市中醫院醫學倫理委員會審批（倫審第：2020-WFYYWS-001），所有研究對象簽署知情同意書。

納入標準：（1）患者經影像學檢查證實診斷；（2）有手術指征，且無手術禁忌證。排除標準：（1）合并嚴重的心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、腫瘤、血液病、凝血功能障礙、感染性疾病者；（2）術前彩色多普勒超聲檢查DVT陽性者；（3）血小板計數<100×109/L者；（4）凝血、纖溶系統異常者。

1.2? ? 觀察指標? ? 采集研究對象術前、術后靜脈血3.6 mL，分別置于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）和枸櫞酸鈉（1∶9）抗凝管中，顛倒混勻5～8次。采用全自動血液分析儀（深圳邁瑞技術有限公司，型號M-6900puls）檢測血小板參數、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、CRP，血小板參數包括血小板計數（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板比積（PCT）及大血小板比率（P-LCR）；TEG檢測采用血栓彈力圖儀（美國Hemoscope公司，型號TEG5000），主要指標包括反應時間（R值）、凝血塊形成時間（K值）、凝血塊形成速率（α角）、最大振幅（MA值）。以上指標操作均嚴格按照說明書進行，試驗前均進行質控，以確保結果準確可靠。

1.3? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，非正態分布的計量資料采用非參數秩和檢驗，相關性檢驗采用Pearson相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 術后TEG各指標的檢出情況? ? 術后大部分患者血液處于高凝狀態，其中R值降低占73.33%，K值降低占5.33%，α角升高占14.67%，MA值升高占4.00%，見表1。

2.2? ? 術前、術后血小板參數及NLR、CRP水平比較? ? 與術前相比，術后PLT、PCT明顯降低，P-LCR、NPR、CRP明顯升高（P<0.05），MPV、PDW差異不明顯（P>0.05），見表2。

2.3? ? TEG參數、血小板參數、NLR及CRP之間的相關性? ? K值與PDW呈負相關（P<0.05），α角與PDW呈正相關（P<0.05），MA值與PLT、PCT呈正相關（P<0.05），其余各指標之間無相關性（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

DVT是骨科患者術后嚴重的并發癥之一，是多種因素共同作用引起的血栓性疾病，血管病損傷、血流滯緩和血液高凝狀態是DVT形成的三大要素[4]。骨折發生后，大量組織因子的釋放，纖維蛋白多聚體形成，血小板活化聚集，進而起到止血作用，同時也使機體血液處于高凝狀態。TEG作為一種全面評價凝血和纖溶功能的方法已廣泛應用于臨床，可動態監測凝血的全過程，能夠早期準確反映患者血液是否為高凝狀態，為術后的抗凝治療提供依據。TEG指標中R值是凝血系統啟動到纖維蛋白形成所需要的時間，反映了凝血因子的綜合作用；K值反映了血塊形成速率，是血小板和纖維蛋白相互作用的結果；α角是凝血形成的速率；MA值是血凝塊的最大強度，受血小板和纖維蛋白原共同影響，反映血小板的數量及聚集功能。血液處于高凝狀態時，TEG指標中R值、K值縮短，α角、MA值增加，凝血塊強度增加[5-6]。本研究發現，術后患者TEG檢測指標中，R值縮短（<5 min）占73.33%，K值縮短（<1 min）占5.33%，α角增大（>72 deg）占14.67%，MA值增大（>70 min）占4.00%，提示術后機體血液出現高凝狀態。相關性分析顯示，K值與PDW呈負相關（P<0.05），α角與PDW呈正相關（P<0.05），MA值與PLT、PCT呈正相關（P<0.05）。MA增高表明血小板功能不斷強化，血小板的凝集作用加強，進一步加速血栓形成。對于TEG檢出異常的患者，臨床應盡早采取措施，預防DVT的發生。

血小板在機體止血和血栓形成中扮演著重要角色，隨著微血栓的形成，血液止凝血系統破壞，出現外周血血小板一過性消耗，血小板減低的情況。血小板的主要功能是組織損傷時釋放血小板因子3參與止血，術后患者血液高凝狀態的形成，加速了血小板消耗，導致患者術后血小板降低，隨著機體的逐漸康復，血小板會逐漸升高至正常水平。血小板參數中，PCT越大說明反應性血小板越多，很容易發生血栓形成[7]；體積大的血小板活性較高，致密小體的含量也增高，可釋放更多的血栓因子，有較強的致血栓形成作用，近年來研究表明，MPV是肺血栓栓塞癥（PTE）早期死亡獨立的預測因子[8]；PDW可反映血小板的活化程度，被認為是評價血小板活化的一個可靠標志物[9]，PDW高表達，提示血小板黏附和聚集能力越強，能加速血管內血栓形成；有研究發現，DVT患者大血小板增多，認為大血小板與血管壁的接觸面積較大，凝聚力更強，能釋放更多的血栓前物質，血液更易形成高凝狀態，血栓形成風險更高[10-11]，P-LCR是一種未成熟血小板，內含豐富的致密顆粒，較普通血小板活性更強，因此極易形成血栓栓塞。體積大的活化血小板有以下特點[12]：（1）在內皮細胞損傷或炎癥刺激下更容易發生黏附聚集；（2）血栓烷A2生成增加，血小板的聚集能力增強；（3）細胞表面糖蛋白及促凝血表面糖蛋白表達增加；（4）誘導血小板聚集的二磷酸腺苷反應性增強；（5）抑制血小板聚集的前列環素作用減弱；（6）含有更多的致密顆粒，能更多釋放5-羥色胺和P-血栓蛋白等凝血物質。本研究顯示，術后患者血液呈高凝狀態，PLT、PCT較術前明顯減低，P-LCR升高（P<0.05）。提示術后血小板活性增強，凝聚力增加，血小板消耗增加。P-LCR升高易使血液加速凝固，血栓形成的風險更高。NLR是反映機體炎癥狀態的新指標[13]，研究顯示[14]，NLR值可預測髖部骨折患者術后的不良事件，術后第5天高NLR值患者病死率和心血管并發癥風險更高。本研究結果顯示，骨科患者術后NLR、CRP較術前明顯升高（P<0.01），提示術后NLR高表達可能提示患者血液高凝狀態的發生。術后由于組織損傷，患者體內促炎因子釋放，細胞因子可進一步促進中性粒細胞細胞浸潤，導致NLR升高，加速血管內皮細胞功能障礙，進而導致凝血系統激活，使血液處于高凝狀態。CRP是由白細胞介素-6誘導在肝細胞中合成的一種急性時相反應蛋白，可作為診斷感染的生物標志物[15]。CRP可反映機體的炎癥程度，術后由于組織損傷，機體分泌大量炎癥因子（如白細胞介素-6、CRP等），導致血小板活化，使血小板聚集性增強，誘發血液形成高凝狀態，甚至形成微血栓；CRP還可以刺激內皮細胞產生組織因子釋放和促進凝血因子合成，從而啟動凝血級聯反應，進而導致高凝狀態的產生，甚至誘發血栓形成；另外，CRP還可激活補體系統，誘導血小板活化、聚集、粘附，促進血栓形成。

綜上所述，骨科術后患者血液極易形成高凝狀態，動態監測血小板參數有助于了解病情、判斷預后。TEG可準確判斷術后患者血液的高凝狀態，特別是動態監測，可為預防DVT的發生提供依據。

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（收稿日期：2023-01-11）