中醫綜合外治法治療寒凝血瘀型慢性盆腔痛研究進展

劉曉琳

【摘要】? 慢性盆腔痛（CPP）作為婦科常見病，常表現為下腹部墜脹、疼痛等癥狀，且持續時間較長，嚴重影響患者生活質量。現階段，西醫多應用消炎止痛藥進行治療，雖能在一定程度上緩解患者疼痛，但停藥后易反復。中醫學雖無CPP病名，但對于相關婦科病證的治療積累了大量臨床經驗，辨證分析發現CPP與寒凝血瘀最為相關，且治療方法眾多。本文對中醫綜合外治法在寒凝血瘀型CPP中的研究進展做一綜述。

【關鍵詞】? 慢性盆腔痛；寒凝血瘀；中醫綜合外治法；研究進展

中圖分類號：R711.33? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）02-0114-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.037

慢性盆腔痛（CPP）起病較為隱蔽，且病因復雜，精神異常、盆腹腔臟器病變等均會引起此病癥[1-2]。CPP是生育期婦女的常見病，病程較長，與各種婦科疾病、精神因素等相關，會引發下腹疼痛、性交痛等狀況，給患者日常生活造成眾多不良影響，甚至會造成不孕與異位妊娠[3]。針對CPP，西醫多根據病因選擇手術或藥物進行治療，但手術有嚴格的適應證，部分患者無法經手術治療控制病情。而藥物治療尚未形成明確治療規范，常規止痛藥物雖可減輕疼痛，但停藥后易反復，且長期用藥會引起諸多不良反應，治愈率低，無法達到臨床預期。中醫外治療法是我國傳統醫學，以陰陽五行為理論基礎，注重整體與局部的統一，將疾病病機與機體五臟六腑、氣血津液變化等相結合進行辨證論治，標本兼顧。中醫外治法的治療方法眾多，各具特色，在多種慢性疾病、疑難雜證治療中具有獨特優勢。本文將中醫綜合外治法在寒凝血瘀型CPP中的研究進展做一綜述。

1? ? CPP的常見病因

1.1? ? 盆腔粘連? ? 盆腔粘連是最為常見的器質性病變，而由盆腔粘連引發的CPP主要與患者年齡、炎癥、手術史等聯系密切。在炎癥中以結核感染和附件膿腫最為常見，導致盆腔臟器與盆壁、大網膜、腸曲相粘連，進而產生盆腔脹痛或下腹疼痛。粘連的部位與疼痛和觸痛的部位聯系密切，但粘連的位置、密度或組織特點不能很好地解釋疼痛的原因。由盆腔粘連導致的CPP是與臟器自然活動受限或其他盆腔器官擴張有關，但需明確的是，粘連的廣泛程度與疼痛的嚴重程度并無明確聯系。

1.2? ? 盆腔淤血綜合征? ? 盆腔淤血綜合征是由于盆腔靜脈充盈擴張與血流明顯減慢導致的病癥，其主要在25～40歲的人群發病，極少在絕經前后發生。而由本病所致的白帶增多主要為清澈的黏液，腹痛較輕，主要為腰骶部或下腹部的墜痛，患者會在久立、勞累或性生活后出現疼痛加劇的情況。

1.3? ? 子宮切除術后? ? 子宮切除術后引起CPP的機制復雜多樣，當患者術后再次出現疼痛的時候，需鑒別是以前的疾病復發（如盆腔粘連）還是急性功能紊亂。對陰道頂端病變可考慮是慢性縫線膿腫、陰道頂端子宮內膜異位癥再發。殘存的卵巢粘連在陰道頂端或陰道頂端的觸痛結節亦會引發疼痛。而由于硬結缺乏正常的彈性，可出現性交痛；另外，婦科醫師術中對于縫合盆底腹膜所使用的縫線與縫合方式同樣會對術后CPP產生一定的影響。

1.4? ? 子宮肌瘤? ? 大約有30%的育齡婦女患有子宮肌瘤，當子宮肌瘤壓迫周圍臟器時會誘發疼痛與壓迫癥狀，從而引起CPP。值得注意的是，盆腔癥狀與子宮肌瘤的大小和部位聯系密切。

1.5? ? 附件的病理改變? ? 腫瘤、子宮內膜移位囊腫、附件扭轉可引起疼痛，但其更易引起急性盆腔疼痛，而非CPP，故此類情況引起的疼痛情況更為嚴重。

1.6? ? 子宮脫垂與后屈子宮? ? 后屈子宮常伴有CPP、下背部疼痛、月經過多、性交痛等癥狀，偶見膀胱或腸道功能障礙。臨床可通過矯正盆底組織、筋膜和韌帶的病理狀態，糾正子宮位置異常達到恢復正常解剖與功能的目的，而行盆腔臟器手術修復患者的生活質量可得到長期改善。

2? ? 寒凝血瘀型CPP中醫辨證

中醫學中無CPP之名，但按其臨床特點，可劃為“婦人腹痛”范疇，有氣滯血瘀型、溫熱瘀結型、寒凝血瘀型三種證型，其中以寒凝血瘀型最為多見。寒凝血瘀型CPP主要是由于女性經期、產后、術后余血未盡，感寒飲冷，冒雨涉水，或久處寒濕之地，傷及胞脈，血為寒濕所凝，血運、胞脈瘀滯不通，不通則痛[4]。

3? ? 中醫綜合外治法分類

中醫外治法具體包括直腸用藥（中藥保留灌腸、直腸滴注）、陰道納藥、中藥外敷、針灸、推拿、中藥離子導入、物理療法等，各具特色。中醫綜合外治法具有作用溫和、見效迅速、效果確切等優勢，且可避免藥物口服導致的毒副作用，患者依從性較高。

4? ? 中醫外治法的具體方案

4.1? ? 直腸用藥? ? 中藥直腸用藥相較于中藥內服，可有效防止中藥對胃腸的刺激，降低肝臟負擔，有效減輕寒凝血瘀型CPP患者的臨床癥狀。目前，直腸用藥途徑分為保留灌腸與直腸滴注。

4.1.1? ? 中藥保留灌腸? ? 中藥保留灌腸是通過將一次性導尿管與一次性輸液器相互連接，將中藥直接灌入患者直腸，從而達到治療目的[5]。CPP由于病程較長，長期服用活血化瘀類藥物恐傷脾胃，由于疼痛病位在盆腔，直腸與盆腔器官相鄰，且黏膜壁薄弱，存在較為豐富的靜脈叢，經直腸給藥可直接通過腸壁滲透藥液，改善盆腔微環境。陸璇霖等[6]采用中藥保留灌腸方式治療36例氣滯血瘀型慢性盆腔炎患者，其處方有金英銀、攔路蛇各30 g，金不換15 g，兩面針、益母草、白花蛇舌草、桃仁、蒲公英各10 g，紅花5 g。其中金英銀具有祛瘀、止痛、活血之效；攔路蛇有清熱解毒、散瘀止痛等作用；金不換能夠破舊血、生新血；兩面針、蒲公英、白花蛇舌草可祛風通絡、清熱解毒；益母草能夠活血調經；桃仁、紅花有消腫止痛、活血化瘀之功。諸藥配伍，共奏祛瘀止痛之效，從而減輕患者的臨床癥狀，促進病情恢復。同時，因直腸靠近子宮附件，通過直腸對藥物的吸收與滲透，可使藥物在盆腔內迅速彌散，直接作用于病灶，進而發揮良好的解毒祛瘀、活血止痛作用，臨床效果顯著。

4.1.2? ? 直腸滴注? ? 直腸滴注作為中醫綜合外治法的一種，是除口服與注射之外的第三種相對重要的給藥途徑。中醫學認為，肺與大腸相表里，直腸在吸收藥物后，由經脈向上輸送于肺部，進而通過肺的宣發功能輸布全身，以此達到治療作用。藥物經直腸吸收后，首先穿過直腸中靜脈、下靜脈與肛管靜脈，并避開肝臟，直接進入循環內，從而減少藥物于肝臟內轉變而引發的不良反應。同時，藥物在經門靜脈進入肺臟代謝后進入體循環，直腸淋巴系統吸收后亦可經胸導管進入血液循環，從而最大程度發揮藥物的功效。

4.2? ? 陰道納藥? ? 陰道用藥時，藥物能依附在陰道穹隆處，被盆腔組織直接吸收，直達病灶區，并可使藥物在陰道內持久緩慢釋放，具有見效迅速、藥物作用持久等特點，有利于盡早緩解患者臨床癥狀，減輕疾病造成的負面影響。

4.3? ? 中藥外敷? ? 下腹部中藥外敷是借助藥物的彌散性與其較強的穿透功能從腧穴滲透進皮膚下，再通過經絡的輸送促使藥物充分發揮作用。中藥外敷可借助溫熱作用，促使藥物經皮膚深入腠理，直達病灶，并能夠舒張患者下腹部的毛細血管，加快局部血液循環，提高盆腔組織營養狀況，調節機體新陳代謝，從而促進炎癥反應的快速消散[7-8]。清代的徐大椿曾說：“湯藥不足盡病……以膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性經毛孔入其腠理，通經活絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥更為有效”，由此可見中藥外敷的優勢。朱小貞等[9]采用溫宮方穴位貼敷方式治療48例寒凝血瘀型CPP患者，其藥方由3 g細辛、6 g附子、9 g元胡索與牛膝組成，且取子宮、氣海、天樞、關元穴進行治療。諸藥合用配合特定穴位，可發揮穴位刺激、藥物作用及溫熱作用多重效果，標本兼顧，療效更佳，從而有效減輕患者臨床癥狀。中藥外敷能夠使藥物經皮吸收直接浸潤滲透到盆腔，直達病所，且溫熱的藥液利于盆腔臟器血液循環，減輕淤血程度，充分發揮治療寒凝血瘀型CPP的優勢。但中藥外敷期間需注意時間及溫度，以免引起皮損。

4.4? ? 針灸療法? ? 針灸按人體經絡學原理，對機體穴位進行刺激，以達到活血通絡、調節臟腑功能等目的[10-11]。田璐等[12]以針灸療法對慢性盆腔炎所致的CPP患者進行治療，選取關元、水道、歸來、腎俞、次髎穴進行針灸，其中關元穴可固本培元；水道穴能夠改善痛經、除濕利下；歸來穴可治療月經不調；腎俞穴可改善月經不調、水腫；次髎穴則主治盆腔炎、帶下等病癥。對CPP患者上述穴位進行針灸，整體與局部兼顧，可使機體產生一系列良性自我調節，有利于抵抗力的提升及代謝平衡，進而降低疾病復發風險。丁寧等[13]以186例盆腔炎性疾病后遺癥CPP患者為研究對象，將其隨機分為對照組與治療組，各93例，其中對照組施行常規治療，治療組行針刺療法，均進行3個月經周期的治療。治療組的治療總有效率為90.32%，高于對照組的73.12%，中醫癥狀積分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯低于對照組（P<0.05），說明針灸可有效改善CPP患者的臨床癥狀和體征，明顯緩解其下腹部疼痛，減少白帶量，具有較好的治療效果。陳如兵等[14]以80例CPP綜合征患者為研究對象，隨機分為對照組與治療組，各40例，對照組給予少腹逐瘀顆粒，治療組行督脈灸治療。治療組的治療總有效率為90.00%（36/40），高于對照組的72.50%（29/40），中醫證候積分、疼痛、焦慮、抑郁評分均低于對照組（P<0.05）。說明督脈灸在CPP綜合征患者治療中效果顯著，可有效緩解疼痛，改善各項臨床癥狀。值得注意的是，針灸治療期間需密切注意患者情況，以防止部分患者有暈針發生。

4.5? ? 推拿療法? ? 推拿療法通過對特定穴位進行推拿，可加快局部血液淋巴循環，促進致炎、致痛性物質排出，并能夠調節內臟功能、協調機體陰陽平衡，有利于增強免疫功能[15-16]。方蘭巧[17]以按摩手法對85例盆腔炎性疾病后遺癥患者進行治療，選取氣海、關元、中脘三穴，以推拿手法對上述所選穴位進行按摩，起到固本培元、補益氣血之功，可促進患者恢復。

4.6? ? 中藥離子導入療法? ? 該療法是以離子的狀態將藥物內的有效成分按特定穴位輸送進機體內，以直接作用于病灶處，發揮治療效果。中藥離子導入療法還具有溫熱作用，可疏通經絡、驅寒除濕、活血化瘀，并可加快局部微循環及新陳代謝，松解粘連，加快炎癥吸收，從而減輕寒凝血瘀型CPP相關癥狀。

5? ? 展望與不足

當前中醫綜合外治法在臨床應用中的方式選擇缺乏嚴謹性，療效評估尚無統一規范，且多數臨床研究時間較短，缺乏遠期觀察。但中醫外治療法較口服用藥安全性相對較高，用藥直達病灶，見效迅速，與常規西醫治療聯用效果更佳，且不愿意口服用藥的患者亦可從中獲益，加快癥狀恢復。然而CPP易復發，病情較為頑固，單一的治療措施效果較為欠缺，臨床還需繼續拓展多種治療措施，以此進一步增強療效。

寒凝血瘀型CPP為婦科臨床常見病，給廣大女性的日常生活及身心健康造成不良影響。中醫治療堅持辨病與辨證相結合，強調整體與局部兼顧、標本兼治，并隨證靈活加減，可滿足患者個體化治療需求。中醫綜合外治法還可與西醫治療相結合，通過不同途徑發揮協同作用，以最大程度減輕患者的各項臨床癥狀，加快疾病恢復。今后還需開展大樣本量研究，為患者提供更為優質的治療方案。

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（收稿日期：2022-10-10）