低位前切除綜合征的評估與康復護理進展

黃麗明　林月雙

【摘要】? 對低位前切除綜合征的評估與康復護理進展進行綜述，包括低位前切除綜合征的概念、評估 、影響腸道功能的因素及干預措施，進行歸納總結，以幫助患者肛門直腸功能恢復，改善預后。

【關鍵詞】? 直腸癌；低位前切除綜合征；評估；康復護理

Evaluation of low anterior resection syndrome and progress of rehabilitation nursing

Huang Liming，Lin Yueshuang. The People's Hospital of? Guigang City，Guigang，Guangxi? 537100

【Abstract】? This article reviews the evaluation and rehabilitation nursing progress of low anterior resection syndrome，including the concept，evaluation，factors affecting intestinal function and intervention measures to help patients with anorectal function recovery and improve the outcome of patients.

【Key Words】? Rectal cancer；Low anterior resection syndrome； Evaluation； Rehabilitation nursing

中圖分類號：R473.73? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ?文章編號：1672-1721（2023）09-0110-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.09.036

結直腸癌全球發病率位居惡性腫瘤的第3位，在中國的發病率居于第2位[1]，是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其中中低位直腸癌占60%～80%[2-3]。隨著保肛技術的成熟，25%～90%的患者出現不同程度的腸道習慣改變等，即低位前切除綜合征（LARS）[4-7]，增加了患者痛苦，嚴重影響其生活質量。因此，如何提高患者自我護理能力及改善排便功能，促進肛門直腸功能恢復、提高生活質量尤為重要。為更好地指導臨床護理人員對此類患者進行評估和護理，本文將低位前切除綜合征發生機制及康復護理進展綜述如下。

1? ? 概述

直腸癌低位前切除術及其他超低位保肛術后出現的一系列癥候群稱為低位前切除綜合征（LARS），主要指排便相關腸道功能改變，表現包括便急、便頻、排空障礙和大便失禁等[8-9]。癥狀在術后早期最為顯著，之后逐漸緩解，于1～2年進入穩定期，恢復周期長，相當比例重度 LARS 患者無法恢復至原來的水平，可持續終身[10]。

2? ? 評估

目前，國內外學者對于 LARS常用各種腸道及失禁量表協助評估和分級，仍沒有統一的方法。（1）失禁量表。常用于評估術后肛門直腸功能[8-9]：如Parks、Womack、Williams和Kirwan等的等級評定量表；大便失禁生活質量問卷調查（FIQL），此表主觀性比較強，由患者自身作出評估；Wexner 便秘與失禁評分量表，此表是評估排便功能最常用的方法之一，主要通過“固、液、氣”三種形態大便的失禁頻率、是否穿著護理墊、是否存在生活習慣改變等5個方面進行評分。（2）腸道功能量表。美國學者設計提出的腸道功能量表[11]：評價指標更加全面而嚴謹，適用于對LARS進行詳細評估，但操作較復雜。（3）LARS評分量表。由丹麥學者設計，在歐洲已廣泛應用，需調查患者便急、便頻、密集排便、氣體失禁和液便失禁5個重要的臨床癥狀，根據得分將 LARS 患者分為無癥狀（0～20分）、輕度（21～29分）和重度（30～42分）3個等級[12-14]，簡單易用。經過曹蘭玉等[15]漢化的LARS評分量表，用于評估直腸癌術后低位前切除綜合征的嚴重程度，具有良好的信效度與可行性[16]，目前在國內也得到了一定的應用。（4）ARS評分量表。日本版本的ARS評分量表也在一定范圍內得到應用[17]。（5）歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）QLQC30與QLQCR29生活質量評分。可反映患者術后的整體生活質量情況，因為不能直觀反映排便功能，臨床上常聯合使用其他排便功能量表進行研究[18]。（6）儀器檢測結合主觀指標。應用三維向量測壓法、肛管直腸測壓法、肛門括約肌影像學檢查等客觀方法進行評估[19]，并結合患者報告的排便情況等主觀指標進行評估。客觀指標評價方法較準確，但費用較高，普及難度大，主觀方法簡單、直觀，但準確性較差。

大便失禁只是LARS的一個方面，只用失禁量表評估LARS，難以準確評估病情的嚴重程度。因此，選擇合適的LARS評估量表有利于準確識別患者。目前仍以LARS量表和Wexner便秘與失禁評分應用最為廣泛。臨床上需要選擇具體及全面的評價工具來評價直腸癌術后患者的生活質量。

3? ? 影響腸道功能的因素

3.1? ? 術前影響因素? ? 研究顯示[20-21]直腸癌根治手術前患者有肛門手術史、分娩導致的盆底受損、局部腫瘤的刺激、高齡等因素可引起肛門功能異常。術前具有上述因素者，增加了術后發生 LARS 的概率，高齡女性患者多見。術前放化療會引起直腸周圍組織不同程度的纖維化，導致直腸順應性降低。相關報道顯示[22]，術前接受了放化療的手術患者并發腸道功能障礙高于單純手術者。因此，術前對患者進行LARS 評估，并充分告知術后可能面臨的腸道功能障礙，有利于術后患者配合康復護理。

3.2? ? 手術操作因素? ? 術中操作損傷肛門括約肌引起功能障礙，損傷肛門內括約肌及其支配的神經功能，術后直腸肛管的順應性及容受性出現明顯下降，導致程度不等的失禁癥狀。損傷外括約肌則會導致肛管排便感覺功能減退，引起大便失禁、便意增多現象[9]。損傷肛門直腸周圍神經，影響了肛門的排便節制功能，引起排便反射異常、相關的排便功能障礙[9，23-24]。

3.3? ? 生理解剖結構改變因素? ? 低位直腸癌根治手術采用結腸與直腸殘端吻合而形成新直腸，同時由于結腸的感覺、運動功能及張力不同于直腸，引起新直腸容積縮小、最大容量減少、腸管順應性降低[10，25]，由于新直腸對腸內容物的感知功能出現減弱，患者出現便意頻繁、大便次數增多等癥狀。直腸癌前切除術后并發吻合口瘺，愈合后會出現瘢痕增生，影響了新直腸的蠕動功能及容受性，從而增加了LARS發生的風險。

4? ? 干預措施

4.1? ? 盆底肌康復鍛煉? ? 包括Kegel運動、盆底肌鍛煉、提肛功能鍛煉，對LARS有較為肯定的療效[8，23]。指導患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主收縮，反復收縮和放松肛門，每次5～30 s，每日3～4組，50次/組或每組>５ min，根據患者的忍耐力逐漸增加收縮和放松肛門的時間。丁玉珍[26]等報道盆底肌康復運動有利于改善直腸肛門收縮及控便能力，提示早期及持續鍛煉可提高遠期康復效果。評估患者盆底肌康復鍛煉的掌握程度，可利用經直腸腔內超聲、測壓裝置或直腸指診進行，其中直腸指診時手指在肛管內感到有緊縮感應用較多[27-28]。患者依從性影響鍛煉效果，建議術前制定個體化的方案指導患者盆底肌鍛煉，出院后繼續相應的延續護理，保證訓練持續時間。

4.2? ? 水療法? ? 低位直腸癌保肛根治術后早期，由于局部組織水腫、炎癥，影響肛門功能。水療能改善血管功能，促進機體血液循環，有利于人體免疫與生化反應。患者術后第5天開始應用41～43 ℃溫水進行水療，每天2～3次，每次5～20 min，連續6個月。水療時溫水宜浸沒肛門，同步配合盆底肌鍛煉有利于局部血液循環，減輕水腫、促使炎癥消退，促進早期康復[27-29]。水療法一定程度上可改善患者術后LARS癥狀，但仍需要前瞻性多中心的研究進一步驗證。

4.3? ? 生物反饋治療? ? 生物反饋訓練是一種生物行為治療方法，是根據操作性條件反射原理建立起來的一種治療方法，如用專科設備對患者自身的生理活動信息進行采集和處理，讓患者通過設備信號顯示的生理活動信息自我調節生理活動，達到消除或減輕異常生理變化的目的[10，30]。由專職護士利用肛門直腸測壓設備，采用圖文、聲音的多媒體方式指導患者鍛煉盆底肌群；指導患者按照盆底肌鍛煉的方法進行縮肛、放松、排便等動作[31]。生物反饋訓練通過改善中低位直腸癌患者術后感覺功能，促進恢復，降低了前切除綜合征的發生率。

4.4? ? 經肛門灌洗療法? ? 肛門灌洗是指通過肛門插入導管灌液體入近端腸道，達到排空結腸、直腸的治療方法，可以改善癥狀和提高生活質量[32]。經肛門灌洗療法安全性高，操作簡單，易于推廣，可作為LARS的一種主要治療手段[33]。在應用過程中注意治療時機的選擇，建議術后6周后評估進行，結合患者病情指導灌洗方法及注意事項。 在臨床使用中，推薦長期進行（6個月以上），每次量足夠清潔（500～1 500 mL）、每周 3～4 次頻率的方案[8]。

4.5? ? 骶神經刺激? ? 是一種植入性的神經調節裝置，采用微創治療方式在皮下埋置發生器，通過低電流刺激骶神經，改善神經的支配功能[33]。研究顯示其可以有效改善直腸癌患者術后的失禁癥狀與排便感覺，有肯定的效果[34-35]。機制是直接作用于肛門內括約肌來提高靜息擠壓力，減少結腸的順行蠕動，增加腸管逆行蠕動。

4.6? ? 延續護理干預? ? 直腸癌患者術后由于LARS的刺激，不僅生活質量下降，心理也易受到強烈刺激。李帥[36]指出，直腸癌保肛術后患者容易產生負性情緒，表現為較高的抑郁、焦慮情緒發生率，影響排便功能。通過針對性的心理護理，同時聯合患者家屬共同參與，可增加患者的社會支持，樹立戰勝疾病的信心[37]。查小英等[38]報道對直腸癌根治術患者進行延續性護理干預，能提高其生活質量。部分患者出院后遵醫行為放松，影響康復，醫護人員密切的隨訪促進患者保持良好心態，堅持訓練，最終達到預期目標[39-40]。

4.7? ? 其他方法? ? 李璐[41]報道中醫療法對改善患者的LARS 癥狀有一定效果。中藥結合針灸足三里、天樞等多處穴位，可起到調理胃腸機能的作用。洪霞等[31]采取交替艾灸腹部、背部相應的穴位，能增強治療排便功能紊亂的療效。研究顯示使用抑制腸道蠕動的藥物和解痙藥等對癥治療[23]，口服碳酸鈣激活鈣敏感受體，可改善直腸癌前切除術后控便功能，安全有效[42]。

5? ? 展望

從目前文獻報道來看，LARS發生的病理生理學機制復雜，有較高的發病率，對患者術后生活質量造成嚴重的影響。術后正確評估，指導早期盆底肌鍛煉、肛門結腸灌洗、生物反饋療法、骶神經刺激、中醫治療、藥物應用等，做好延續護理可以改善LARS癥狀。如何探索LARS的綜合防治措施，優化結合多種治療方案，讓患者康復護理效果最大化，從而提升生活質量，將是專科醫生護士今后的關注重點。

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（收稿日期：2022-12-10）