針刺聯合耳穴壓豆治療原發性失眠*

王彥華,趙敏,楊國防,李鳳勤,劉俊紅,劉向哲,路永坤,陳麗花,陳俊華,冉龍龍

河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

1 資料與方法

1.1 一般資料本試驗采用完全隨機設計法,隨機數字表由SAS統計軟件的PLAN過程實現。隨機數字表正本、副本密封后分別交由主要研究單位及申辦者兩處妥善保存。每個篩選合格的受試者在入組時獲得一個隨機號碼。隨機號碼的分配是按照受試者篩選合格后來訪的先后順序而進行的。樣本量計算:針刺聯合耳穴壓豆治療失眠的有效率為92%左右,設定一類錯誤概率α為0.05,把握度1-β為0.8,根據上述參數,計算出針刺組與針刺聯合耳穴壓豆組需樣本量為60例,耳穴組與針刺聯合耳穴壓豆對照,每組需樣本量為37例。取較大樣本量,按照脫落率20%計算,最終確定每組樣本量為72例,兩組樣本量共計144例。α=0.05(1-β)=0.8,P1=0.75/0.70,P2=0.92。選擇2021年1月至2022年3月河南中醫藥大學第一附屬醫院就診的原發性失眠患者144例,隨機平均分為對照組和觀察組。對照組年齡35～65(47.3±6.4)歲;病程0.5～7.8(3.7±0.4)年。觀察組年齡36～65(48.1±6.5)歲;病程0.5～7.9(3.8±0.5)年。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標準(1)西醫診斷參照《精神障礙診斷和統計手冊》[8],中醫診斷參照《睡眠障礙的中西醫結合診療基礎與臨床》[9];(2)睡眠潛伏期>30 min,或夜間覺醒次數≥2次,或總睡眠時間<6 h,以上3種睡眠紊亂癥狀每周≥3次,并持續≥28 d;(3)7分≤PSQI評分≤15分;(4)右利手,年齡18～65周歲者;(5)近1個月內未接受過針灸治療,未服用過治療失眠藥物;(6)3個月內未服用過精神類藥物或血管活性藥物;(7)自愿受試,并簽署知情同意書者。

1.3 病例排除標準(自擬)(1)患者合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統等嚴重原發性失眠者;(2)有血小板減少、血友病、凝血功能障礙;(3)在過去30 d內,參加過其他臨床研究者;(4)在過去30 d內,因減肥計劃或嚴重改變運動習慣而影響睡眠者;(5)過去3個月內,因工作關系改變作息時間者;(6)6個月內,長期服用鎮靜催眠藥物者;(7)糖尿病病情控制不穩定及甲亢者;(8)嗜酒和/或服用其他中樞神經系統抑制藥物者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組神門、內關、安眠直刺0.5寸,采用平補平瀉法。脾俞直刺0.3寸,采用補法。太沖直刺0.5寸,百會針體與皮膚呈15°角向后斜刺,采用平補平瀉捻轉法。依據《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[10]確定腧穴位置。神門:在腕部,腕掌側橫紋尺側端,尺側腕屈肌腱的橈側凹陷處。內關:在前臂掌側,當曲澤與大陵的連線上,腕橫紋上2寸,掌長肌腱與腕側腕屈肌腱之間。百會:位于頭部,前發際正中直上5寸,或兩耳連線的中點。安眠:在項部,當翳風穴與風池穴連線的中點。脾俞:在背部,第11胸椎棘突下,旁開1.5寸。太沖:在足背側,當第一跖骨間隙的后方凹陷處。留針30 min。連續治療8周。

1.4.2 觀察組在對照組治療基礎上給予耳穴壓豆。(1)操作前準備:①藥豆:選擇王不留行籽耳穴貼敷。②其他:治療盤、皮膚消毒液、棉簽、鑷子、探棒、膠布、彎盤等。③主穴:心、交感、神門、皮質下;配穴:肝、脾。心反射區定位:耳甲腔正中凹陷處,即耳甲15區。神門反射區定位:三角窩4區。皮質下反射區定位:對耳屏4區。肝反射區定位:位于耳甲艇的后下部,胃反射區與十二指腸反射區的后方,胰腺點穴至外腹穴連線的中間處,即耳甲12區。脾反射區定位:位于耳甲腔的后上方,肝穴的下方,耳輪腳消失的部分上后方的下緣處,即耳甲13區。④體位應選擇患者舒適、醫者便于操作的治療體位為坐位。⑤應注意環境清潔衛生,避免污染,環境溫度應適宜。⑥消毒:采用75%酒精在患者治療部位消毒。醫者雙手先用肥皂水清洗干凈,再用75%酒精棉球擦拭。(2)耳穴壓豆操作方法:①耳穴探查,確認陽性反應點,即耳穴定位。②皮膚消毒,使用75%酒精常規消毒。③耳穴貼壓,一只手托持患者耳郭,另一只手通過鑷子夾取藥豆,貼壓在反射區,輕輕揉按約90 s,每日3～6次,兩耳交替貼壓。連續治療8周。

1.5 觀察指標(1)治療前及治療2周、4周、8周分別觀察兩組患者匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分,廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder scale,GAD-7)評分,9條目患者健康問卷抑郁量表(9-entry patient health questionnaire depression scale,PHQ-9)評分,肝郁脾虛型失眠證候評分(中醫證候)量表。(2)治療前后分別采用多導睡眠監測(polysomnography,PSG) 監測睡眠總時間、睡眠效率和睡眠潛伏期。

1.6 臨床療效判定標準參照《睡眠障礙的中西醫結合診療基礎與臨床》[11]。臨床痊愈:睡眠恢復正?；蛞归g睡眠≥6 h,醒后精力充沛;顯效:睡眠明顯好轉,夜間睡眠和深度睡眠時間明顯延長;有效:睡眠有所好轉,夜間睡眠和深度睡眠時間有所延長≥3 h;無效:未達到有效標準。

有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者不同時間PSQI評分比較與對照組治療前比較,觀察組治療2周、4周和8周后PSQI評分降低(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不同時間PSQI評分比較 分)

2.3 兩組患者不同時間GAD-7評分比較與對照組治療前比較,觀察組治療2周、4周和8周后GAD-7評分降低(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者不同時間GAD-7評分比較 分)

2.4 兩組患者不同時間PHQ-9評分比較與對照組治療前比較,觀察組治療2周、4周和8周后PHQ-9評分降低(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者不同時間PHQ-9評分比較 分)

2.5 兩組患者不同時間中醫證候評分比較與對照組治療前比較,觀察組治療2周、4周和8周后中醫證候評分降低(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者不同時間中醫證候評分比較 分)

2.6 兩組患者治療前后PSG睡眠狀況比較與對照組治療后比較,觀察組睡眠總時間延長(P<0.05),睡眠效率提高(P<0.05),睡眠潛伏期縮短(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者治療前后PSG睡眠狀況比較 分)

3 討論

原發性失眠是臨床常見病,通常缺少明確的病因,主要包括心理生理性失眠、特發性失眠和主觀性失眠3種類型。西醫對失眠的機制認識尚不明確,可能與多種因素有關,比如環境、心理、行為、藥物等。睡眠-覺醒周期是一個高度的調節系統,主要由晝夜節律調節機制和睡眠穩態調節機制相互作用驅動人體的正常睡眠。PI 發病機制主要是大腦過度覺醒,可表現為身體、認知和皮層等活動的增加及特定腦區結構、功能和代謝異常[12]。中醫對失眠的認識有著悠久的歷史?！吨袊甙Y診斷和治療指南》將失眠分為7個證型:心膽氣虛證、心脾兩虛證、心腎不交證、肝脾不和證、痰熱擾心證、胃氣失和證、瘀血內阻證。而急慢性的PI患者多虛實夾雜,因此,臨床將肝郁脾虛證也歸納為臨床上常見的一種證型[13]。肝郁脾虛證是肝脾不和的典型表現,為不寐常見證型[14]。經過數千年的發展和完善,中醫對失眠病因病機的認識逐漸成熟,并具有獨特性,認為其病理變化總屬陽盛陰衰、陽不入陰,使得陰陽不交而不能寐[15]。肝脾調和在失眠的發生、發展過程中具有重要作用,因此,從肝脾論治失眠有堅實的理論基礎。

本研究選取肝脾不和的失眠患者進行分析?！端貑枴の迮K生成》曰:“故人臥,血歸于肝?！痹谥嗅t的藏象學說中,肝為將軍之官,為血海,肝的生理功能為主升發,故有肝主藏血,血舍魂之說?！案尾匮笔侵父尉哂匈A藏血液、調節血量和防止出血的功能;“血舍魂”是指血是調節人體精神情志活動的物質基礎[16]?！夺t學入門·臟腑》曰:“肝藏魂,魂者,神明之輔弼,故又曰肝為宰相。”神以水谷精微、氣血為物質基礎,而氣血及精微物質依靠脾胃生化,故脾的運化功能與人之寤寐有直接關系。肝調情志,愁憂而不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉,思傷脾,脾不藏意,則多夢易醒,或朦朧不實,更多見嗜睡[17]。肝主疏泄,脾主統血,肝疏泄脾胃以助運化,脾主統血以滋養肝血。脾胃為中焦斡旋之司,升降運化須有肝膽疏泄之功相助,而肝之氣血又依賴于脾胃的充養,故肝脾者,有相助為理之臟之稱。肝為木,為少陽,春屬肝,若肝失疏泄,全身氣機阻滯,則患者有困倦之感;五行之中木克土,若肝有不暢則使脾土壅滯,脾土不能水精四布,營血精微不能上充血脈,濡養心神,故心神不安,且清陽之氣不能上以養頭,故頭昏腦漲。此外,肝脾兩臟與心神活動密切相關,亦為氣血生化運行之樞機[18]。在生理上肝主藏血,脾主統血,若血失統藏,則心所主之血脈不能濡灌全身脈絡,故患者有神疲乏力之狀。導致失眠產生的諸多病因病機均與肝脾失調有關。

本研究選用針刺療法和耳穴壓豆療法進行治療。張敏[19]、林國輝[20]、王海艦等[21]認為針刺聯合耳穴壓豆能有效改善PI,提高患者的睡眠質量。針灸具有易操作、不良反應小、安全、價格低廉等優勢[22]。治療后,兩組患者的中醫證候評分明顯降低,與治療前比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。耳穴壓豆作為中醫的特色療法,具有療效顯著、創傷性小的優勢。耳穴壓豆之所以能治療臟腑、器官等部位疾病,是因為耳穴是耳郭的表面與身體的五臟六腑、四肢百骸相互聯系的特定區域,十二經絡直接或間接經過耳郭[23]。中醫認為,耳為宗脈之所聚,人體十二經脈皆匯聚于耳[24-25]。當人體患病時,耳部相應穴位會出現變色、變形、水腫、丘疹、脫屑、血管充盈等各種各樣陽性反應[26]。通過刺激這些陽性反應點,可調節經絡,起到運行全身氣血,調理臟腑陰陽的作用,從而達到治療失眠的目的。觀察組治療后臨床有效率、中醫證候評分明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

此外,本研究采用PSQI量表觀察患者治療前、治療2周、4周、8周的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。觀察組治療后PSQI評分明顯降低(P<0.05),提示針刺聯合耳穴壓豆可明顯提高PI患者的睡眠質量。研究還評價患者的焦慮和抑郁情緒,觀察組治療后GAD-7和PHQ-9評分明顯降低(P<0.05),提示針刺聯合耳穴壓豆可明顯緩解原發性失眠患者的焦慮和抑郁狀態。睡眠是由非快速動眼睡眠與快速動眼睡眠兩個睡眠時相構成。按照美國睡眠醫學學會或者R&K標準[27],非快速動眼睡眠可分為S1、S2、S3、S4期,因在S3、S4期可觀察到大量低頻高振幅的δ波,而將這兩個時期合稱為慢波睡眠,此期是睡眠過程中的重要階段。正常情況下,慢波睡眠占總睡眠時間的15%～20%,慢波睡眠不僅在神經生理恢復,而且還在記憶鞏固[28]、能量守恒[29]、代謝產物清除[30]及免疫調節[31]等方面具有重要作用。本研究采用PSG客觀監測治療前后患者的睡眠圖,觀察組治療后睡眠總時間延長,睡眠效率提高,睡眠潛伏期縮短(P<0.05),提示針刺聯合耳穴壓豆可明顯改善原發性失眠患者的睡眠狀況。

綜上所述,針刺聯合耳穴壓豆治療原發性失眠療效顯著,能有效改善患者睡眠效率,降低患者睡眠潛伏期,延長睡眠總時長,進而緩解患者焦慮和抑郁情緒。