基于“血不利則為水”論治糖尿病腎病

盧 斌 宋衛國 彭 璘 劉明珠 溫建仁

1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006

隨著中國居民生活水平和飲食結構的改善，糖尿病及糖尿病前期的人群不斷擴大，糖尿病已然成為21世紀最重要的公共衛生挑戰之一[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的一種慢性微血管并發癥，也是導致終末期腎病最主要的病因[2]。我國糖尿病患者的增加也可能對慢性腎臟病的譜系產生一定的影響。有研究[3]表明，有30%～40%的糖尿病患者會進展為DN，DN患者的死亡率較腎臟未受累者明顯增加。目前現代醫學對DN的發病機制研究及治療效果尚且不理想，中醫藥在DN的治療上有顯著優勢，通過四診合參，辨證論治，可有效延緩DN發展為終末期腎病。當代醫家普遍認為DN與“瘀”的關系密不可分，現筆者以中醫經典《金匱要略》中“血不利于水”的理論為基礎，探討其在DN中的臨床應用，以期為中醫藥論治DN提供新思路。

1 “血不利則為水”的內涵

“血不利則為水”出自《金匱要略》，其明確指出“血不利”為水腫的病機之一。結合現代醫學，“血不利”指機體存在單個或多個影響血液正常運行的因素，包括血液成分、血液流量流速、血管條件等其他相關因素[4]。此處的“水”為“病水”，泛指“痰、飲、水、濕”等病理代謝產物。故“血不利則為水”意為血液不能在體內正常運行，從而導致機體產生各種以液體為主要表現形式的病理產物。《黃帝內經》曰：“中焦受氣，取汁變化為赤，是謂血。”[5]。生理上，中醫認為“水”與“血”本是同源，二者均來自于水谷精微之氣，都具有滋潤濡養的作用，可相互轉化、資生，共同維系著體內正常的水液代謝平衡，即“津血同源”。病理上，二者互為病理產物和致病因素，一方面瘀血阻滯氣機，氣機不暢，從而影響津液的正常輸布代謝，形成“病水”；另一方面津能載氣，津液輸布運行受到阻礙時，引起氣機阻滯，氣無力推動血液正常運行，從而形成瘀血。結合現代醫學，“血不利”主要通過影響靜脈回流、淋巴回流、毛細血管通透性等引起水腫。誠如隋代巢元方所言：“經脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”，“若挾有水氣，則水血相搏”[6]。陳自明有言：“血不通，復化為水……四肢浮腫，致小便不通。”[7]《婦科玉尺》曰：“血不通而化水者，實是氣壅不能化血，遂變為水也。”[8]唐容川在《血證論》中提到“瘀血化水亦發水腫”，“血積既久亦能化為痰水”，“血得氣之變蒸亦化而為水”，“瘀血流注亦發腫脹者乃血變成水之證”[9]。更是直指“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”[9]。縱觀歷代醫家，均有類似于“血不利”而導致“病水”的論述，此理論不但具有深厚的歷史淵源，更是在兩千多年的歷史長河中不斷得到應用與創新。由“病血”所致的“病水”，欲使“病水”消，當使“病血”通，基于此理論，可為我們拓寬治療“病水”的思路。

2 DN的中西醫認識

2.1 西醫學對DN的認識 DN的發病機制十分復雜，西醫學尚未完全闡述清楚，目前多項研究[10-12]表明其可能與腎小球血流動力學的改變、RAAS系統的過度活躍、氧化應激、糖脂代謝紊亂、遺傳和表觀遺傳失調、炎癥、足細胞自噬、線粒體功能障礙等有關。DN的經典西醫治療主要是：生活方式干預，嚴格控制血壓、血糖，調節血脂，控制尿蛋白等其他相關處理。然而，嚴格控制血壓和血糖并不能阻止DN進展到終末期腎病[13]或者降低DN的相關死亡率[14]。近年來DN的治療也有了一定突破，一些新型降糖藥物被證明有直接的腎臟保護作用，在臨床試驗中取得顯著效果，如：SGLT-2抑制劑[15]、GLP-1受體激動劑[16]和DPP-4抑制劑[17]。有研究[18]表明，腎素拮抗劑、鹽皮質激素受體拮抗劑、內皮素1受體拮抗劑和維生素D受體激動劑可降低DN患者的尿蛋白水平，并可能具有一定的腎臟保護作用，但缺乏一定的循證醫學證據。在目前DN的標準治療方案中，嚴格控制血壓及血糖以及相應RAAS阻滯劑的運用有一定局限性，只能延緩其進展速度，無法阻止或者逆轉疾病，故對DN發病機制的認識迫在眉睫，明確其發病機制是研發新藥的重要方向。總體而言，西醫學對于DN發病機制的認識及治療效果任重而道遠。

2.2 中醫對DN的認識 中醫學并沒有關于DN的單獨論述，目前一般按照不同的臨床表現將其歸屬于“消渴”“水腫”“關格”“腎消”“下消”等范疇。據文獻[19]研究表明，其中“下消”“腎消”與DN的吻合度最高。傳統中醫認為“下消”的病機主要為：先天不足，飲食不當，勞逸過度，七情失調等[20]。隨著中醫藥事業的不斷進步，當代醫家在傳承中醫的同時，不斷創新，形成了一系列相關學術思想，不同醫家對DN的病機及治療提出了不同見解，豐富了中醫藥對DN的認識。國醫大師皮持衡教授認為DN的病機主要是以脾腎虧虛、腎虛燥熱為本，瘀血、水濕、濁毒為標，病性為本虛標實。其中腎虛燥熱，瘀血內停是DN的基本病機，貫通始終[21]。仝教授[22]認為DN的核心病機為虛、瘀、濁，并提出益氣活血降濁為其主要治療法則。趙宗江教授[23-24]首次提出了糖尿病腎病“腎痿”學說，治療上以扶正祛邪、健脾為基礎，加上化瘀通絡、泄濕解毒。范冠杰教授[25]根據中醫原創理論“動-定序貫范氏八法”，臨床上根據DN不同時期的病情和病機進行相應的組合化裁，施以序貫式治療，效果顯著。陳洪宇教授[26]認為把握肝腎兩者的關系是研究DN的關鍵，以顧護肝腎陰液為根本大法，以活血化瘀法貫穿始終。李建民教授[27]根據絡病學說提出了DN“腎絡瘀痹”理論，并根據“腎絡瘀痹”理論研制出投入臨床應用且療效顯著的通絡保腎復方。楊辰華教授[28]提出運用“腎絡-玄府”論治DN，以“開玄通絡”為基本治則，為中醫治療DN提供了新思路。縱觀現代中醫各家對DN的認識，可謂百家爭鳴，尚未形成統一的理論認識，但幾乎所有醫家對DN的認識都離不開“瘀”，由此可見“瘀”或是DN發生發展的重要因素，針對DN的治療，應該重視“活血化瘀”，并貫穿全程。

3 “血不利則為水”論治糖尿病腎病的臨床應用

DN患者經常伴隨不同程度的水腫，且部分患者表現為難治性水腫，個別病情非常嚴重的會出現陰囊、胸腹腔、心包腔、全身皮下組織的大量積液[29]，諸多DN患者因為水腫嚴重而提前進入血液透析。“血不利則為水”最早是仲景論述與婦人月經相關之水腫，后世之醫家遵古而不泥古，將此理論應用于其他“血”與“水”存在內在聯系的疾病，“血不利則為水”可作為活血利水法治療相關疾病的理論基礎[30-31]。DN患者的水腫常與血瘀密切相關，其發生發展與“血”和“水”的關系也密不可分，故臨床實踐中以“血不利則為水”為中醫理論基礎，確立活血利水法治療DN是有理有據的。

腎虛為DN的基礎，張大寧教授[32]認為虛是DN的始動因素，病機為腎氣虧虛，開闔失職，固攝失權，蛋白質隨著尿液流出，進而損傷腎臟。氣虛無力推動血液正常運行又加重血瘀，氣虛與血瘀之間形成惡性循環，共同加速了腎小球病變，因此在治療中加入化瘀、補氣的中藥是必要的。有學者通過收集255篇中醫藥有效治療DN的文章[33]，分析中醫藥治療DN的用藥規律，得出應用最多為活血化瘀藥，其次是補氣藥。由此可見活血化瘀、補氣扶正為治療DN的基本大法。三七、丹參、川芎、桃仁、紅花、當歸、益母草等[33-35]是治療DN常用的活血藥物。以地龍為代表的蟲類藥物也常應用于DN的治療，此類藥物通過膠囊的形式可較好地規避氣味重這一問題，臨床上可使用相關中成藥或中藥提取物制品替代，例如：蚓激酶膠囊[36]、大黃蟄蟲膠囊[37]、復方地龍膠囊[38-40]。“氣為血之帥”，氣有生血、行血、攝血的作用，在活血化瘀藥的基礎上加入補氣藥，有利于血液的正常運行，二者相得益彰，共同提高療效。補氣扶正常重用黃芪，一者補益肺脾腎三臟之氣；二者黃芪可利水消腫；三者黃芪亦可改善血瘀。藥理學研究[41]也表明，黃芪具有保護腎臟，減少蛋白尿的作用。因“血不利”所致的DN性水腫，以“血不利”為本，水腫為標，臨床診治中應該把握“急則治其標，緩則治其本”的原則，在水腫嚴重時應當加大利水消腫藥的使用。常規應用西藥利尿劑易出現電解質紊亂、高尿酸血癥等不良反應。中藥在利水消腫方面具有明顯優勢，常用中藥有：茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、大腹皮等。根據“血不利則為水”理論，活血、補氣、利水并施，根據疾病不同階段，各有側重，諸藥合用從而達到消腫、延緩DN進展的目的。

3 小結

DN的發生發展與“血不利”密切相關，其“血不利”的原因可能與受高血糖影響的血流動力學有關。當代中醫應善于利用西醫學的輔助檢查，使其為中醫所用，納入四診合參的范疇，PT系列、血管彩超、血常規、血糖、血脂等可作為證明DN患者“血不利”的臨床證據資料。“血不利”貫穿DN始終，在DN的診療過程中，重視“血不利”這一病變關鍵，基于活血利水法遣方用藥，同時又不拘泥于活血利水法，臨床根據具體情況，在此基礎上通過四診合參、辨證論治加入相應藥物，如此方能較好地從“血不利則為水”出發論治DN，發揮中醫藥的特色與優勢。